پیامهای کلیدی
• هدایت سونوگرافی (ultrasound guidance) در مقایسه با هدایت براساس علامت مشخصه آناتومیکی (anatomic landmark guidance) ممکن است منجر به افزایش در میزان موفقیت اولین تلاش و بهبود زمان دسترسی موفقیتآمیز به شریان فمورال مشترک (CFA) شود، درحالیکه میزان سوراخ کردن ورید (ورود ناخواسته به ورید به جای شریان هدف) و تعداد تلاشهای دسترسی را کاهش میدهد.
انجام پژوهشهای بیشتر در این زمینه احتمالا اعتماد ما را نسبت به شواهد افزایش خواهد داد.
این وضعیت چیست، و چگونه درمان میشود؟
دسترسی به شریان فمورال مشترک (CFA) از طریق پوست یک گام ضروری برای انجام انواع روشهای اندوواسکولار (روشهای کمتهاجمی که به مشکلات درون شریانها و/یا وریدها میپردازند) است، از آنژیوگرافیهای شریانی تشخیصی (نوعی تصویر که برای ارزیابی داخل شریان و بیماری احتمالی آن گرفته میشود) گرفته تا مداخلات درمانی (مداخلاتی که برای درمان بیماریهای شریانها استفاده میشوند)، از جمله استنتگذاری (قرار دادن یک وسیله کوچک برای حفظ باز ماندن شریان)، آمبولیزاسیون (ایجاد عمدی لخته برای مسدود کردن قسمت ناخواستهای از عروق خونی)، و ترومبوآمبولکتومی (برداشتن لخته ناخواسته از عروق خونی). این روشها، تشخیص و درمان بیماری انسداد شریانی (انسداد شریانها) و همچنین آنوریسمها (برآمدگی در دیواره شریان)، پارگیها (پارگی در دیواره شریان) و فیستولهای شریانیوریدی (اتصال غیرطبیعی بین شریان و ورید) را امکانپذیر میسازند. بهطور مرسوم، از علامتهای مشخصه آناتومیکی (anatomic landmark) برای هدایت دسترسی به CFA استفاده شدهاند. اخیرا، هدایت سونوگرافی به عنوان یک گزینه احتمالا کمخطرتر و موثرتر پدیدار شده است، اگرچه نتایج مطالعاتی که سونوگرافی را در مقابل علامت مشخصه آناتومیکی برای هدایت دسترسی به CFA از طریق پوست مقایسه میکنند، متفاوت بودهاند.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
هدف ما آن بود که بدانیم هدایت سونوگرافی در مقابل هدایت براساس علامت مشخصه آناتومیکی برای دسترسی به CFA از طریق پوست، میزان و سرعت دسترسی موفقیتآمیز به CFA را بهبود میبخشد، میزان عوارض مرتبط با دسترسی به CFA از طریق پوست را کاهش میدهد، و/یا میزان رضایت بیمار را افزایش میدهد یا خیر.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که هدایت سونوگرافی را با هدایت علامت مشخصه آناتومیکی با استفاده از لمس (فشار دادن سطح بدن با انگشتان یا دستها) یا فلوروسکوپی (هدایت با اشعه ایکس)، یا هر دو، برای دسترسی به CFA از راه پوست در افرادی که تحت اقدامات تشخیصی یا درمانی اندوواسکولار قرار میگیرند، مقایسه کردند. نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اطمینان خود را به شواهد، براساس عواملی مانند روشهای انجام و حجمنمونه مطالعه، رتبهبندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما نه مطالعه را یافتیم که 4447 شرکتکننده را وارد کردند. مطالعات نشان میدهند که هدایت سونوگرافی در مقایسه با علامت مشخصه آناتومیکی ممکن است منجر به افزایش میزان موفقیت در اولین تلاش و بهبود زمان دسترسی موفقیتآمیز به CFA شود، درحالیکه میزان سوراخ کردن ورید (دسترسی ناخواسته به ورید به جای شریان هدف) و تعداد تلاشهای دسترسی را کاهش میدهد.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
ما به شواهد اطمینان متوسط تا کمی داریم، زیرا ممکن است افراد در مطالعات میدانستند که چه درمانی را دریافت کردند؛ به دلیل شواهد محدود، برخی از پیامدهای مهم قابل بررسی نبودند؛ و مطالعات به بررسی برخی از جمعیتهای مهم بیمار، مانند افراد در معرض خطر بالا، نپرداختند.
شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
شواهد تا ژانویه 2024 بهروز است.
مطالعه چکیده کامل
استفاده از دسترسی شریانی از راه پوست برای اقدامات اندوواسکولار کاربردهای گستردهای دارد، از آنژیوگرافی تشخیصی در شریانهای کرونری و محیطی گرفته، تا ترومبوآمبولکتومی (thromboembolectomy) در افراد مبتلا به سکته مغزی ایسکمیک و مداخله کرونری از راه پوست در افراد مبتلا به انفارکتوس حاد میوکارد. افزایش این اقدامات در سراسر جهان، اهمیت دسترسی دقیق و بهموقع به شریانها را در عین به حداقل رساندن خطر عوارض جانبی، برجسته میکند. بهطور مرسوم، برای دسترسی به شریان فمورال مشترک (common femoral artery; CFA) از طریق پوست، از علامتهای مشخصه آناتومیکی (anatomic landmark) مانند خار خاصره قدامی فوقانی (anterior superior iliac spine) و سمفیز پوبیس (symphysis pubis)، همراه با لمس دستی نبض و فلوروسکوپی برای تائید نشانههای استخوانی، استفاده میشود. بااینحال، علامت مشخصه آناتومیکی میتوانند فریبنده باشد، به خصوص در برخی از زیرگروههای جمعیتی خاص، مانند افرادی با دوشاخه شدن بالای شریان فمورال (high femoral artery bifurcation)، شاخص توده بدنی (BMI) بالا یا نبضهای فمورال غیرقابل لمس دارند. سونوگرافی به عنوان ابزاری امیدوارکننده برای هدایت دسترسی از طریق پوست به CFA ظهور کرده است، که تجسم بهتری را ارائه داده و هدایت همزمان را فراهم میکند. علیرغم این مزیت نظری، کارآزماییها مزیت هدایت سونوگرافی را نسبت به علامت مشخصه آناتومیکی بهطور متناقضی نشان دادهاند، و نگرانیهای مربوط به زمان لازم برای آمادهسازی و ارائه آموزش بیشتر، پذیرش آن را هم از نظر بالینی و هم در دستورالعملهای انجمنهای علمی محدود کردهاند.
اهداف
ارزیابی اثربخشی و بیخطری (safety) سونوگرافی در مقایسه با علامت مشخصه آناتومیکی برای هدایت دسترسی از راه پوست به CFA به منظور انجام تصویربرداری یا درمان شریانی اندوواسکولار.
روشهای جستوجو
متخصص اطلاعات گروه عروق در کاکرین، پایگاه ثبت تخصصی گروه عروق در کاکرین، بانکهای اطلاعاتی CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ و CINAHL و پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت و پایگاههای ثبت کارآزماییهای ClinicalTrials.gov را تا 25 ژانویه 2024 جستوجو کرد.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشدهای را انتخاب کردیم که هدایت سونوگرافی را با هدایت علامت مشخصه آناتومیکی (با استفاده از لمس دستی یا فلوروسکوپی، یا هر دو) برای دسترسی از راه پوست به CFA در افرادی که تحت درمان اندوواسکولار برای اهداف تشخیصی یا درمانی قرار گرفتند، مقایسه کردند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
از روشهای استاندارد کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه شامل موفقیت در اولین عبور، زمان رسیدن به دسترسی موفقیتآمیز به CFA و خونریزی شدید (از جمله هماتوم نیازمند تزریق خون، هماتوم که طول مدت بستری را افزایش دهد، هماتوم ≥ 5 سانتیمتر، افت هموگلوبین بدون دلیل مشخص، یا خونریزی شدید/عمده طبق تعریف هر کارآزمایی) بودند. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از موفقیت کلی کانولاسیون، سوراخ شدن ورید، نمرات درد، تعداد تلاشهای دسترسی، عوارض عمده (از جمله هماتوم خلف صفاقی، آنوریسم کاذب، دیسکسیون، فیستولهای شریانیوریدی یا انسدادها)، عوارض جانبی (از جمله خونریزی خفیف، عفونت و نوروپاتی) تا 30 روز، کیفیت زندگی، میزان نیاز به مداخله مجدد تا 30 روز، و تعداد کل محلهای دسترسی مورد تلاش. ما آنالیز حساسیت (sensitivity) را انجام دادیم تا مشخص کنیم تاثیر هدایت سونوگرافی بر زمان رسیدن به دسترسی موفقیتآمیز به CFA در مطالعاتی که این نقطه پایانی (endpoint) را بهطور متفاوت تعریف کردند، متفاوت بود یا خیر، و تاثیر مطالعاتی را که اجازه سونوگرافی نجاتبخش را بر نقاط پایانی مطالعه دادند، نیز ارزیابی کنیم.
نتایج اصلی
از 1422 مورد شناساییشده از طریق جستوجوی ما در بانکهای اطلاعاتی، نه کارآزمایی تصادفیسازی و کنترلشده با 4447 شرکتکننده، معیارهای ورود را داشتند. تمام کارآزماییها حداقل در یک حوزه در معرض خطر بالای سوگیری (bias) بودند، هفت کارآزمایی در معرض خطر بالای سوگیری کلی و دو کارآزمایی باقیمانده در معرض خطر سوگیری نامشخص کلی قرار داشتند.
موفقیت در اولین عبور با هدایت سونوگرافی در مقایسه با هدایت تحت علامت مشخصه آناتومیکی ممکن است افزایش یابد (نسبت شانس (OR): 3.35؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.53 تا 4.44؛ P < 0.001؛ I² = 69%؛ 7 کارآزمایی، 4274 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و زمان دسترسی موفقیتآمیز به CFA کاهش یابد (تفاوت میانگین (MD): 17.24- ثانیه؛ 95% CI؛ 27.04- تا 7.43- ثانیه؛ P < 0.001؛ I² = 45%؛ 6 کارآزمایی، 3570 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین). هدایت سونوگرافی ممکن است موارد سوراخ کردن غیرعمدی ورید (OR: 0.26؛ 95% CI؛ 0.18 تا 0.38؛ P < 0.001؛ I² = 33%؛ 7 کارآزمایی، 4178 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و تعداد تلاشهای دسترسی (MD: -0.59؛ 95% CI؛ 0.91- تا 0.26-؛ P < 0.001؛ I² = 96%؛ 5 کارآزمایی، 3362 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) را کاهش دهد، اگرچه شواهد مربوط به پیامد دوم بسیار نامطمئن است. هدایت سونوگرافی ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر خونریزی شدید (OR: 0.60؛ 95% CI؛ 0.32 تا 1.13؛ P = 0.11؛ I² = 38%؛ 6 کارآزمایی، 4016 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، موفقیت کلی در لولهگذاری (اگرچه شواهد بسیار نامطمئن است) (OR: 1.46؛ 95% CI؛ 0.93 تا 2.30؛ P = 0.10؛ I² = 59%؛ 4 کارآزمایی، 2520 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) داشته باشد، و احتمالا تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر نمرات درد میگذارد (MD: 0.00؛ 95% CI؛ 0.34- تا 0.34؛ P = 1.00؛ I² قابل اجرا نیست؛ 1 کارآزمایی، 939 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). هدایت سونوگرافی در مقابل هدایت براساس علامت مشخصه آناتومیکی، ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر تشکیل هماتوم خلف صفاقی، تشکیل آنوریسم کاذب، دیسکسیون شریانی، فیستول شریانیوریدی، انسداد عروق هدف، خونریزی خفیف یا عفونت داشته باشد (P > 0.05 برای همه). کمبود دادهها مانع از ارزیابی میزان نیاز به مداخله مجدد، نوروپاتی، کیفیت زندگی، یا تعداد مکانهای دسترسی شد.
آنالیز حساسیت نشان داد که هدایت سونوگرافی ممکن است زمان لازم تا دسترسی موفقیتآمیز به CFA را در مطالعاتی که این پیامد را به صورت زمان سپریشده از تجویز بیحسی موضعی تا قرار دادن موفقیتآمیز غلاف تعریف کردند (MD؛ 23.65- ثانیه؛ 95% CI؛ 34.28- تا 13.01- ثانیه؛ 3 کارآزمایی، 1517 شرکتکننده) کاهش دهد، اما در مطالعاتی که آن را به صورت زمان سپریشده از اولین حرکت میز فلوروسکوپی/استفاده از پروب سونوگرافی تا قرار دادن موفقیتآمیز غلاف (MD؛ 14.85- ثانیه؛ 95% CI؛ 33.45- تا 3.75 ثانیه؛ 2 کارآزمایی، 1941 شرکتکننده) یا زمان سپریشده از قرار دادن سوزن دسترسی در پوست تا قرار دادن غلاف (MD؛ 11.00 ثانیه؛ 95% CI؛ 43.06- تا 65.06 ثانیه؛ 1 کارآزمایی، 112 شرکتکننده) تعریف کردند، اینگونه نبود.
نتایج آنالیز حساسیت با حذف مطالعاتی که اجازه سونوگرافی نجاتبخش را دادند، هیچ تغییری را در تاثیر کلی هدایت سونوگرافی در مقایسه با هدایت براساس علامت مشخصه آناتومیکی بر هیچیک از پیامدهای مشاهدهشده نشان ندادند.
نتیجهگیریهای نویسندگان
هدایت سونوگرافی نسبت به هدایت براساس علامت مشخصه آناتومیکی ممکن است برای دسترسی به CFA از طریق پوست، از نظر موفقیت در اولین عبور، زمان لازم برای دسترسی موفقیتآمیز به CFA و سوراخ کردن غیرعمدی ورید، بدون افزایش خطر عوارض جانبی، مزایای بالینی بیشتری داشته باشد. شواهد مربوط به دیگر پیامدها از جمله خونریزی شدید، موفقیت کلی کانولاسیون، تعداد تلاشهای دسترسی، هماتوم خلف صفاقی، خونریزی خفیف، آنوریسمهای کاذب، دیسکسیون شریانی، فیستولهای شریانیوریدی، انسداد شریانی، عفونت یا نمرات درد، هیچ مزیتی را برای هدایت سونوگرافی نسبت به هدایت براساس علامت مشخصه آناتومیکی نشان نمیدهد. دادههای مربوط به زیرگروههای پرخطر، از جمله افرادی با BMI بالا، تصلب شرایین یا کلسیفیکاسیون گسترده، و دوشاخه شدن بالای شریان فمورال، اندک هستند. تعمیمپذیری نیز به دلیل خطر بالای سوگیری در اکثر مطالعات و حذف زیرگروههای مهم (مثلا افرادی که نبضهای غیرقابل لمس دارند) محدود بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
