주요 메시지
• 초음파 유도는 해부학적 랜드마크 유도와 비교했을 때, 첫 시도 성공률을 높이고 CFA 접근까지의 시간을 단축시키며, 잘못해서 동맥 대신 정맥을 찌르는 경우(정맥 천자)와 접근 시도 횟수를 줄일 수 있다.
근거에 대한 확실성을 높이기 위해 추가 연구가 필요하다.
총대퇴동맥 관련 시술은 무엇이며, 어떻게 시행되는가?
경피적 총대퇴동맥(CFA) 접근은 다양한 혈관내 시술(혈관 내부 문제를 다루는 최소침습 시술)에 필수적인 단계이며, 관상동맥이나 말초동맥의 진단적 혈관조영술부터 치료적 중재(동맥 질환을 치료하는 시술)까지 포함된다. 여기에는 스텐트 삽입(동맥을 열린 상태로 유지하기 위해 작은 기구를 넣는 것), 색전술(불필요한 혈관을 막기 위해 의도적으로 혈전을 만드는 것), 혈전제거술(혈관에서 혈전을 제거하는 것) 등이 포함된다. 이러한 시술은 동맥 폐색성 질환(동맥이 막히는 질환)뿐만 아니라 동맥류(동맥 벽의 돌출), 박리(동맥 벽의 찢어짐), 동정맥루(동맥과 정맥 사이의 비정상 연결)를 진단하고 치료할 수 있게 한다. 일반적으로 해부학적 지점(랜드마크)을 이용해 CFA 접근을 유도해 왔다. 최근에는 초음파 유도가 더 안전하고 효과적일 수 있는 방법으로 주목받고 있으나, CFA 접근을 위해 초음파와 해부학적 랜드마크를 비교한 연구들의 결과는 일관되지 않았다.
무엇을 알아보고자 했는가?
본 연구의 목적은 초음파 유도가 해부학적 랜드마크 유도와 비교했을 때, 총대퇴동맥 접근 성공률과 속도를 높이고, 허벅지 부위의 큰 동맥(총대퇴동맥)에 피부를 통해 도관을 넣는 시술과 관련된 합병증 발생률을 줄이며, 환자의 경험을 개선하는지 확인하는 것이었다.
무엇을 했는가?
진단적 또는 치료적 혈관내 시술을 받는 환자에서 경피적 CFA 접근을 위해, 맥박 촉진(손가락으로 맥을 만지는 방법)이나 투시검사(X선 영상), 또는 이 두 가지를 이용한 해부학적 랜드마크 유도와 초음파 유도를 비교한 연구를 검색하였다. 연구들의 결과를 비교·종합하였고, 연구 방법과 규모 등을 고려하여 근거의 확실성을 평가하였다.
무엇을 발견했는가?
총 9건의 연구가 확인되었으며, 참가자는 4447명이었다. • 연구 결과, 초음파 유도는 해부학적 랜드마크 유도보다 첫 시도 성공률을 높이고 CFA 접근 시간을 개선하며, 잘못된 정맥 천자와 접근 시도 횟수를 줄일 수 있는 것으로 나타났다.
근거의 한계
연구 참여자가 어떤 치료를 받는지 알고 있었을 가능성이 있고, 일부 중요한 결과는 근거 부족으로 다루지 못했으며, 고위험 환자군 같은 중요한 집단을 연구에서 배제했기 때문에, 근거 확실성은 중간에서 낮은 수준이다.
근거의 최신성
근거는 2024년 1월까지 검색했다.
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경피적 동맥 접근은 관상동맥 및 말초동맥의 진단적 혈관조영술에서부터, 허혈성 뇌졸중 환자의 혈전색전제거술, 급성 심근경색 환자의 경피적 관상동맥 중재술까지 다양한 혈관내 시술에 널리 사용된다. 이러한 시술이 전 세계적으로 증가하면서, 부작용 위험을 최소화하면서도 정확하고 시의적절한 동맥 접근을 확보하는 것이 점점 더 중요해지고 있다. 기존에는전상장골극과 치골결합 같은 해부학적 랜드마크와 맥박의 촉진, 그리고 뼈 구조 확인을 위한 투시검사가 경피적 총대퇴동맥(common femoral artery;CFA) 접근의 지침으로 사용되어 왔다. 그러나 해부학적 랜드마크는 특히 대퇴동맥 분지 위치가 높은 경우, 체질량지수(BMI)가 높은 경우, 또는 대퇴 맥박이 만져지지 않는 경우와 같은 특정 집단에서는 정확하지 않을 수 있다. 초음파는 경피적 총대퇴동맥 접근을 유도하는 유망한 도구로 떠오르고 있으며, 더 나은 시각화와 실시간 지침을 제공한다. 이론적 장점에도 불구하고, 임상시험에서는 초음파 유도가 해부학적 랜드마크보다 우월하다는 결과가 일관되게 입증되지 않았으며, 준비 시간 증가와 훈련 필요성에 대한 우려로 인해 임상 현장과 가이드라인에서의 채택은 제한적이었다.
목적
혈관내 영상 또는 치료를 위해 총대퇴동맥(CFA)에 경피적 접근을 시행할 때, 초음파 유도가 해부학적 랜드마크 유도에 비해 효과성과 안전성에서 어떤 차이가 있는지를 평가한다.
검색 전략
코크란 혈관 전문 정보 담당자가 Cochrane Vascular Specialised Register, CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL 데이터베이스와 세계보건기구 국제 임상시험 등록 플랫폼, ClinicalTrials.gov 시험 등록 자료를 2024년 1월 25일까지 검색하였다.
선정 기준
경피적 총대퇴동맥(CFA) 접근을 시행하는 환자에서 진단 또는 치료 목적의 혈관내 시술 시, 초음파 유도와 해부학적 랜드마크 유도(맥박 촉진 또는 투시검사, 또는 두 가지 모두)를 비교한 무작위 대조시험을 포함하였다.
자료 수집 및 분석
표준 코크란 방법을 사용하였다. 주요 결과에는 첫 번째 시도에서의 성공률(first-pass success), 성공적인 총대퇴동맥 접근까지의 시간, 주요 출혈(수혈이 필요한 혈종, 입원 기간을 연장시키는 혈종, 직경 5 cm 이상 혈종, 설명되지 않는 혈색소 감소, 각 시험에서 정의된 주요/중증 출혈)이 포함되었다. 부차 결과에는 전체 삽관 성공률, 정맥 천자, 통증 점수, 접근 시도 횟수, 주요 합병증(후복막 혈종, 가성동맥류, 박리, 동정맥루, 폐색 포함), 30일 이내 부작용(경미한 출혈, 감염, 신경병증 포함), 삶의 질, 30일 이내 재시술률, 총 접근 부위 수가 포함되었다. 민감도 분석은 성공적 CFA 접근까지의 시간을 각 연구가 다르게 정의했을 때 초음파 유도의 효과 차이를 평가하고, 구조적 초음파(rescue ultrasound)를 허용한 연구가 결과에 미친 영향을 평가하기 위해 수행하였다.
주요 결과
데이터베이스 검색에서 확인된 1422건의 기록 중, 총 4447명을 포함한 9편의 무작위 대조시험이 선정 기준을 충족하였다. 모든 시험은 최소 1개 항목에서 높은 비뚤림 위험을 보였으며, 7건은 전반적으로 높은 비뚤림 위험, 나머지 2건은 전반적으로 불확실한 비뚤림 위험으로 평가되었다.
초음파 유도는 해부학적 랜드마크 유도에 비해 첫 번째 시도 성공률이 높을 수 있으며(교차비 3.35, 95% 신뢰구간 2.53~4.44; P < 0.001; I² = 69%; 연구 7건, 참가자 4274명; 근거 확실성: 낮음), 성공적인 CFA 접근까지의 시간이 더 짧을 수 있다(평균차 −17.24초, 95% 신뢰구간 −27.04~−7.43초; P < 0.001; I² = 45%; 연구 6건, 참가자 3570명; 근거 확실성: 낮음). 또한 초음파 유도는 비의도적 정맥 천자(교차비 0.26, 95% 신뢰구간 0.18~0.38; P < 0.001; I² = 33%; 연구 7건, 참가자 4178명; 근거 확실성: 낮음)와 접근 시도 횟수(평균차 −0.59, 95% 신뢰구간 −0.91~−0.26; P < 0.001; I² = 96%; 연구 5건, 참가자 3362명; 근거 확실성: 매우 낮음)를 줄일 수 있으나, 후자의 결과에 대한 근거는 확실하지 않다. 초음파 유도는 주요 출혈(교차비 0.60, 95% 신뢰구간 0.32~1.13; P = 0.11; I² = 38%; 연구 6건, 참가자 4016명; 근거 확실성: 낮음), 전체 삽관 성공률(교차비 1.46, 95% 신뢰구간 0.93~2.30; P = 0.10; I² = 59%; 연구 4건, 참가자 2520명; 근거 확실성: 매우 낮음), 통증 점수(평균차 0.00, 95% 신뢰구간 −0.34~0.34; P = 1.00; 연구 1건, 참가자 939명; 근거 확실성: 중간)에 대해서는 큰 영향을 미치지 않는 것으로 보인다. 초음파 유도는 해부학적 랜드마크 유도와 비교했을 때, 후복막 혈종, 가성동맥류 형성, 동맥 박리, 동정맥루, 목표 혈관 폐색, 경미한 출혈, 감염에 대해서도 뚜렷한 차이를 보이지 않았다(P > 0.05, 모든 항목). 재시술률, 신경병증, 삶의 질, 접근 부위 수는 자료 부족으로 평가할 수 없었다.
민감도 분석 결과, 국소 마취제 투여부터 시스 삽입까지의 시간을 성공적 CFA 접근 시간으로 정의한 연구에서는 초음파 유도가 시간을 단축시킬 수 있었으나(평균차 −23.65초, 95% 신뢰구간 −34.28~−13.01초; 연구 3건, 참가자 1517명), 투시대 첫 움직임 또는 초음파 탐침 적용부터 시스 삽입까지로 정의한 연구(평균차 −14.85초, 95% 신뢰구간 −33.45~3.75초; 연구 2건, 참가자 1941명)나 접근 바늘이 피부를 통과한 시점부터 시스 삽입까지로 정의한 연구(평균차 11.00초, 95% 신뢰구간 −43.06~65.06초; 연구 1건, 참가자 112명)에서는 차이가 없었다.
구조적 초음파를 허용한 연구를 제외한 민감도 분석에서는, 초음파 유도와 해부학적 랜드마크 유도 간 전반적인 효과에 변화가 없었다.
연구진 결론
초음파 유도는 경피적 총대퇴동맥(CFA) 접근에서 첫 번째 시도 성공률, 성공적 CFA 접근까지의 시간, 비의도적 정맥 천자 측면에서 해부학적 랜드마크 유도보다 임상적 이점을 제공할 수 있으며, 부작용 위험을 증가시키지 않는다. 주요 출혈, 전체 삽관 성공률, 접근 시도 횟수, 후복만 혈종, 경미한 출혈, 가성동맥류, 동맥 박리, 동정맥루, 동맥 폐색, 감염, 통증 점수 등 다른 결과에 대해서는 초음파 유도가 해부학적 랜드마크 유도보다 더 나은 효과를 보여주지 않았다. 체질량지수(BMI)가 높은 사람, 광범위한 동맥경화나 석회화를 가진 사람, 대퇴동맥 분지 위치가 높은 사람 등 고위험 아형에 대한 자료는 부족하다. 대부분의 연구에서 높은 비뚤림 위험이 있었고, 중요한 아형(예: 맥박이 촉지되지 않는 사람)을 제외했기 때문에 일반화 가능성도 제한적이었다.
위 내용은 한국코크란에서 번역하였다.
