Injection intra-utérine de surnageant de culture embryonnaire pour les femmes hypofertiles dans le cadre de la reproduction assistée

Problématique de la revue

Les chercheurs de la Collaboration Cochrane ont examiné les données probantes de l'efficacité et de la sécurité de l'injection intra-utérine de surnageant de culture embryonnaire avant le transfert d'embryon chez les femmes bénéficiant de procréation assistée.

Contexte :

Les techniques de reproduction assistée (TRA) comprennent les techniques utilisées pour traiter l’hypofertilité, et la fécondation in vitro (FIV) ou l'injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (intracytoplasmic sperm injection, ICSI) sont les plus courantes. Malgré les efforts déployés tant en clinique qu'en laboratoire et l'amélioration du succès de ces traitements, les taux de grossesse restent relativement faibles. Avec la FIV, les ovules sont prélevés dans les ovaires d'une femme et placés dans une boîte avec le sperme de son partenaire ou d'un donneur, dans un liquide appelé milieu de culture d'embryons. Avec l'ICSI, un seul spermatozoïde est injecté dans l'ovule d'une femme, puis l'ovule va dans le milieu de culture.

Divers facteurs permettent une communication de l'embryon avec les tissus maternels. Ceux-ci pourraient affecter la réceptivité de la paroi de l'utérus (endomètre). Des chercheurs ont supposé que l’injection de la couche supérieure du liquide de culture d'embryons, appelée surnageant, dans l'utérus avant le transfert d'embryons, pourrait permettre de stimuler la muqueuse de l'utérus et de faciliter l'attachement de l'embryon à celle-ci. Cela pourrait améliorer le taux de naissances vivantes et d'autres TRA.

Bien que l'injection avant le transfert d'embryons semble être une procédure encourageante, son efficacité et sa sécurité restent controversées, car il n'existe pas beaucoup de données probantes disponibles sur les critères de jugement. Dans cette revue Cochrane, nous avons résumé les données probantes pertinentes. Nous avons cherché à ce que nos conclusions soient aussi solides que possible et à identifier les limites des données probantes.

Caractéristiques des études :

En consultation avec le spécialiste de l'information du groupe Cochrane sur la gynécologie et la fertilité nous avons effectué une recherche documentaire complète dans les bases de données médicales standard, depuis les premiers enregistrements de chaque base de données jusqu'en décembre 2019. Nous avons recherché tous les essais contrôlés randomisés (ECR) (études dans lesquelles les participants sont assignés à un groupe de traitement selon une méthode aléatoire) étudiant l'efficacité de l'injection intra-utérine de surnageant de culture embryonnaire avant le transfert d'embryons, au cours d'un cycle de FIV ou d’ICSI, par rapport à toute autre intervention ou à l’absence d’intervention (soins habituels). La FIV et l'ICSI sont les deux principales méthodes de TRA. Nous avons recherché des études indépendamment de la langue et du pays d'origine. Deux auteurs de la revue ont indépendamment sélectionné et évalué les études, extrait des données et tenté de contacter les auteurs des études pour lesquelles des données manquaient. Cinq études portant sur 526 femmes ont répondu aux critères d'inclusion de notre revue. Aucune étude en cours n'a été identifiée.

Principaux résultats :

Nous ne savons pas si le recours systématique à l'injection intra-utérine de surnageant de culture embryonnaire avant le transfert d'embryons a un effet positif chez les femmes ayant recours à la procréation assistée, par rapport aux soins habituels, à la fois pour améliorer les taux de naissance vivante ou de grossesse en cours et les taux de fausses couches. Nous avons constaté que le taux de naissance vivante ou de grossesse en cours avec les soins habituels était de 42%, mais qu'il variait entre 35% et 55% lorsque le surnageant était injecté. Le risque de fausse couche s'est avéré être de 9 % pour les soins habituels, et entre 4 et 15 % avec l'injection. Nous avons trouvé des conclusions similaires pour les taux de grossesse clinique, de grossesse multiple et de grossesse ectopique, ainsi que pour les accouchements prématurés et les anomalies fœtales. Aucune des mesures de critère de jugement des ECR de notre revue n'a démontré un bénéfice clair avec son utilisation. Il n'existe pas non plus suffisamment de données probantes pour soutenir l'utilisation systématique de l'injection intra-utérine de surnageant de culture embryonnaire par rapport au milieu de culture embryonnaire avant le transfert d'embryons.

Qualité des données probantes :

La qualité des données probantes était très faible pour presque tous les critères de jugement. La qualité des données probantes était faible pour les anomalies fœtales. Les principales limites des ECR inclus étaient les méthodes d'étude mal rapportées, les grandes variations dans les caractéristiques des études incluses et l'imprécision statistique due au petit nombre d'études et au petit nombre d'événements rapportés.

Conclusions des auteurs: 

Nous ne savons pas si l'ajout d'une injection intra-utérine de surnageant de culture embryonnaire avant le transfert d'embryons comme méthode de routine pour le traitement des femmes bénéficiant de TRA pourrait améliorer l'issue des grossesses. Cette conclusion est basée sur les données actuellement disponibles de cinq ECR, la qualité des données probantes allant de très faible à modérée d'une étude à l'autre. D'autres grands ECR bien conçus rendant compte des naissances vivantes et des critères de jugement cliniques indésirables sont encore nécessaires pour clarifier le rôle exact de l'injection intra-utérine de surnageant de culture embryonnaire avant le transfert d'embryon.

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Contexte: 

Malgré les améliorations substantielles du succès des techniques de reproduction assistée (TRA), les taux de naissances vivantes sont susceptibles de rester constamment bas, et les praticiens susceptibles de chercher des traitements innovants pour améliorer les critères de jugement. L'injection du surnageant de culture embryonnaire dans la cavité utérine peut être effectuée à différents intervalles de temps avant le transfert d'embryons. Il fournit un environnement endométrial modifié par la sécrétion de facteurs considérés comme facilitant l'implantation. Il est supposé que l'injection du surnageant dans la cavité utérine avant le transfert d'embryon stimule l'endomètre et offre de meilleures conditions pour que l'implantation ait lieu. Une augmentation du taux d'implantation augmenterait par la suite les taux de grossesse clinique et de naissance vivante, mais, actuellement, des données probantes solides sur l'efficacité du surnageant de culture embryonnaire injecté manquent.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité et la sécurité de l'injection intra-utérine de surnageant de culture embryonnaire avant le transfert d'embryons chez les femmes bénéficiant de TRA.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nos stratégies de recherche ont été conçues avec l'aide du spécialiste de l'information du groupe Cochrane sur la gynécologie et la fertilité. Nous avons cherché à identifier tous les essais contrôlés randomisés (ECR) publiés et non publiés répondant aux critères d'inclusion. Les recherches ont été effectuées le 2 décembre 2019.

Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur la gynécologie et la fertilité, CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL et dans les registres d'essais et dans la littérature grise. Nous avons effectué des recherches supplémentaires dans les directives d'évaluation et de traitement de la fertilité du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) du Royaume-Uni. Nous avons effectué une recherche manuelle dans les références bibliographiques des revues systématiques et des ECR pertinents, ainsi que des recherches dans PubMed et Google pour tout essai récent n'ayant pas encore été indexé dans les principales bases de données. Nous n'avions aucune restriction de langue ou de lieu.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des ECR testant l'utilisation de l'injection intra-utérine de surnageant de culture embryonnaire avant le transfert d'embryons pendant un cycle de TRA, par rapport à la non-utilisation de cette intervention, l'utilisation d’un placebo ou l'utilisation de tout autre médicament similaire.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont indépendamment sélectionné les études, évalué le risque de biais, extrait des données des études et tenté de contacter les auteurs lorsque des données manquaient. Nous avons mis en commun des études en utilisant un modèle à effet fixe. Nos critères de jugement principaux étaient les naissances vivantes/ grossesses en cours et les fausses couches. Nous avons effectué l'analyse statistique à l'aide de Review Manager 5. Nous avons évalué la qualité des données probantes à l'aide des méthodes GRADE.

Résultats principaux: 

Nous avons identifié cinq ECR à inclure dans la revue (526 femmes analysées). Nous avons effectué deux comparaisons : l'utilisation du surnageant de culture embryonnaire par rapport aux soins standard ou à l'absence d'intervention ; et l'utilisation du surnageant de culture embryonnaire par rapport au milieu de culture.

Toutes les études ont été publiées sous forme d'articles en texte intégral. Les données issues des rapports ou de la communication directe avec les enquêteurs étaient disponibles pour la méta-analyse finale effectuée. En utilisant GRADE, la qualité des données probantes variait de très faible à modérée. Parmi les facteurs réduisant la qualité des données, citons le risque élevé de biais dû à l'absence de mise en insu, le risque peu clair de biais de publication et la communication sélective des critères de jugement, l’inconstance importante entre les critères de jugement des études et l’imprécision importante due à de larges intervalles de confiance (IC) et à un faible nombre d'événements.

Comparaison 1. Injection intra-utérine de surnageant de culture embryonnaire avant le transfert d'embryon par rapport aux soins standard ou à l'absence d'intervention :

Une étude a fait état des naissances vivantes seulement et deux ont fait état du critère de jugement composite naissances vivantes et grossesses en cours. Nous ne savons pas si l'injection intra-utérine de surnageant de culture embryonnaire avant le transfert d'embryons au cours d'un cycle de TRA améliore les taux de naissances vivantes/grossesses en cours par rapport à l'absence d'intervention (rapport des cotes (RC) 1,11, IC à 95 % 0,73 à 1,70 ; 3 ECR ; n = 340, I2 = 84 % ; données probantes de très faible qualité). Les résultats suggèrent que si l'on suppose que la probabilité de naissance vivante/grossesse en cours après placebo ou en l'absence de traitement est de 42 %, la probabilité après injection intra-utérine de surnageant de culture embryonnaire avant le transfert d'embryons varierait entre 22 et 81 %.

Nous ne savons pas non plus si l'injection intra-utérine de surnageant de culture embryonnaire pourrait réduire le taux de fausses couches, par rapport à l'absence d'intervention (OR 0,89, IC à 95 % 0,44 à 1,78, 4 ECR, n = 430, I2 = 58 %, données probantes de très faible qualité). Les résultats suggèrent que si le risque de fausse couche après un placebo ou l'absence de traitement est supposé être de 9 %, le risque après injection de surnageant de culture embryonnaire varierait entre 3 et 30 %.

En ce qui concerne les critères de jugement secondaires, nous ne savons pas si l'injection de surnageant de culture embryonnaire avant le transfert d'embryons pourrait augmenter les taux de grossesses cliniques (RC 1,13, IC à 95 % 0,80 à 1,61 ; 5 ECR ; n = 526, I2 = 0 % ; données probantes de très faible qualité), diminuer les taux de grossesses ectopiques (RC 0,32, IC à 95 % 0,01 à 8.24 ; n = 250 ; 2 ECR ; I2 = 41 % ; données probantes de très faible qualité), réduire les taux de grossesses multiples (RC 0,70, IC à 95 % 0,26 à 1,83 ; 2 ECR ; n = 150 ; I2 = 63 % ; données probantes de très faible qualité), ou réduire les taux d'accouchements prématurés (RC 0,63, IC à 95 % 0,17 à 2,42 ; 1 ECR ; n = 90 ; I2 = 0 % ; données probantes de très faible qualité), par rapport à l'absence d'intervention. Enfin, il se peut qu'il n’y ait que peu ou pas de différence dans les taux d'anomalies fœtales entre les deux groupes (RC 3,10, IC à 95 % 0,12 à 79,23 ; 1 ECR ; n = 60 ; I2 = 0 % ; données probantes de faible qualité).

Comparaison 2. L’injection intra-utérine de surnageant de culture embryonnaire par rapport à l’injection intra-utérine du milieu de culture embryonnaire avant le transfert d'embryon

Nous ne savons pas si l'utilisation du surnageant de culture embryonnaire améliore les taux de grossesses cliniques, par rapport à l'utilisation du milieu de culture (RC 1,09, IC à 95 % 0,48 à 2,46 ; n = 96 ; 1 ECR ; données probantes de très faible qualité). Aucune étude n'a rapporté des naissances vivantes/grossesses en cours, des fausses couches, des grossesses extra-utérines ou multiples, des accouchements prématurés ou d'anomalies fœtales.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Carole Lescure et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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