Inyección endometrial de sobrenadante de cultivo de embriones para mujeres subfértiles en reproducción asistida

Pregunta de la revisión:

Los investigadores de la Colaboración Cochrane examinaron la evidencia sobre la efectividad y la seguridad de la inyección endometrial de sobrenadante de cultivo de embriones antes de la transferencia de embriones en las mujeres que se someten a la reproducción asistida.

Antecedentes:

Las técnicas de reproducción asistida (TRA) incluyen las técnicas utilizadas para tratar la subfertilidad, y la fecundación in vitro (FIV) o la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (IICE) son las más comunes. A pesar de los esfuerzos clínicos y de laboratorio y de las mejorías en el éxito de dichos tratamientos, las tasas de embarazo siguen siendo relativamente bajas. En la FIV, los óvulos se extraen de los ovarios de una mujer y se colocan en una placa con el esperma de su pareja o de un donante, en un líquido llamado medio de cultivo de embriones. En la IICE, se inyecta un solo espermatozoide en el óvulo de una mujer, y luego el óvulo va al medio de cultivo.

Varios factores permiten una comunicación del embrión con los tejidos maternos. Esto podría afectar a la receptividad del revestimiento del útero (endometrio). Los investigadores han propuesto que inyectar la capa superior del líquido del cultivo de embriones, llamado sobrenadante, en el útero antes de la transferencia de embriones, podría estimular el revestimiento del útero y facilitar la adhesión del embrión a él. Esto podría mejorar las tasas de nacimientos vivos y otros desenlaces de las TRA.

Aunque la inyección antes de la transferencia de embriones parece ser un procedimiento alentador, su efectividad y seguridad siguen siendo controvertidas, ya que no hay mucha evidencia disponible sobre los desenlaces. En esta revisión Cochrane, se resumió la evidencia relevante. Se pretendió que las conclusiones fueran lo más sólidas posibles, y también identificar las limitaciones de la evidencia.

Características de los estudios:

En consulta con el documentalista del Grupo Cochrane de Ginecología y Fertilidad (Cochrane Gynaecology and Fertility Group), se realizó una amplia búsqueda bibliográfica en las bases de datos médicas estándar, desde los primeros registros de cada base de datos hasta diciembre de 2019. Se buscaron todos los ensayos controlados aleatorizados (ECA) (estudios en los que las participantes se asignan a un grupo de tratamiento mediante un método aleatorio) que investigaron la efectividad de la inyección endometrial de sobrenadante de cultivo de embriones antes de la transferencia de embriones, durante un ciclo con FIV o IICE, versus cualquier otra intervención o ninguna intervención (atención habitual). La FIV o la IICE son las dos modalidades principales de las TRA. Se buscaron estudios independientemente del idioma y el país de origen. Dos autores de la revisión, de forma independiente, seleccionaron y evaluaron los estudios, extrajeron los datos e intentaron establecer contacto con los autores de los estudios para los que faltaban datos. Cinco estudios con 526 mujeres cumplieron los criterios de inclusión de la revisión. No se identificaron estudios en curso.

Resultados clave:

No se sabe con certeza si el uso sistemático de la inyección endometrial de sobrenadante de cultivo de embriones antes de la transferencia de embriones tiene un efecto positivo en las mujeres que se someten a la reproducción asistida, en comparación con la atención habitual, para mejorar las tasas de nacidos vivos o embarazos en curso y abortos espontáneos. Se encontró que la tasa de nacidos vivos o embarazos en curso con la atención habitual era del 42%, pero variaba entre el 35% y el 55% cuando se inyectaba el sobrenadante. Se encontró que el riesgo de aborto era del 9% para la atención habitual, y entre el 4% y el 15% con la inyección. Se encontraron conclusiones similares para las tasas de embarazo clínico, embarazo múltiple y embarazo ectópico, así como para el parto prematuro y las anomalías fetales. Ninguna medida de desenlace en los ECA incluidos en la revisión demostró un beneficio claro con su uso. Tampoco hay evidencia suficiente que apoye el uso sistemático de la inyección endometrial de sobrenadante de cultivo de embriones en comparación con los medios de cultivo antes de la transferencia de embriones.

Calidad de la evidencia:

La calidad de la evidencia fue muy baja para casi todos los desenlaces. La calidad de la evidencia fue baja para las anomalías fetales. Las principales limitaciones de los ECA incluidos fueron los métodos de estudio mal informados, las amplias variaciones en las características de los estudios incluidos y la imprecisión estadística debida al reducido número de estudios y al escaso número de eventos informados.

Conclusiones de los autores: 

No se sabe con seguridad si la adición de la inyección endometrial de sobrenadante de cultivo de embriones antes de la transferencia de embriones como método sistemático para el tratamiento de las mujeres que se someten a TRA pueda mejorar los desenlaces del embarazo. Esta conclusión se basa en los datos actualmente disponibles de cinco ECA, con una calidad de la evidencia que va de muy baja a moderada entre los estudios. Todavía se necesitan más ECA amplios y bien diseñados que informen sobre los nacimientos vivos y los desenlaces clínicos adversos para aclarar el papel exacto de la inyección endometrial de sobrenadante de cultivo de embriones antes de la transferencia de embriones.

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Antecedentes: 

A pesar de las mejoras significativas en el éxito de las técnicas de reproducción asistida (TAR), las tasas de nacidos vivos podrían seguir siendo constantemente bajas, y los médicos podrían buscar tratamientos innovadores para mejorar los desenlaces. La inyección de sobrenadante de cultivo de embriones en la cavidad endometrial puede realizarse en varios intervalos de tiempo antes de la transferencia de embriones. Proporciona un cambio en el entorno endometrial a través de la secreción de factores que se considera que facilitan la implantación. Se propone que la inyección del sobrenadante en la cavidad endometrial antes de la transferencia de embriones estimulará el endometrio y proporcionará mejores condiciones para que se produzca la implantación. Un aumento de la tasa de implantación aumentaría posteriormente las tasas de embarazo clínico y de nacidos vivos, pero falta evidencia sólida actual sobre la eficacia del sobrenadante de cultivo de embriones inyectado.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad y seguridad de la inyección endometrial de sobrenadante de cultivo de embriones antes de la transferencia de embriones en las mujeres que se someten a TRA.

Métodos de búsqueda: 

Las estrategias de búsqueda fueron diseñadas con la ayuda del documentalista del Grupo Cochrane de Ginecología y Fertilidad (Cochrane Gynaecology and Fertility Group). Se intentaron identificar todos los ensayos controlados aleatorizados (ECA) publicados y no publicados que cumplieran con los criterios de inclusión. Las búsquedas se realizaron el 2 de diciembre de 2019.

Se realizaron búsquedas en el registro especializado de ensayos controlados del Grupo Cochrane de Ginecología y Fertilidad (Cochrane Gynaecology and Fertility Group), CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL, registros de ensayos y literatura gris. Se hicieron más búsquedas en las guías de evaluación y tratamiento de la fertilidad del UK National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Se realizaron búsquedas manuales en las listas de referencias de revisiones sistemáticas y ECA relevantes, junto con búsquedas en PubMed y Google de cualquier ensayo reciente que aún no hubiera sido indexado en las principales bases de datos. No hubo restricciones de idioma ni de localización.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ECA que estudiaban el uso de la inyección endometrial de sobrenadante de cultivo de embriones antes de la transferencia de embriones durante un ciclo de TRA, en comparación con la no utilización de esta intervención, el uso de placebo o el uso de cualquier otro fármaco similar.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión seleccionaron los estudios de forma independiente, evaluaron el riesgo de sesgo, extrajeron los datos de los estudios e intentaron contactar con los autores cuando faltaban datos. Se agruparon los estudios utilizando un modelo de efectos fijos. Los desenlaces primarios fueron los nacidos vivos/embarazo en curso y el aborto espontáneo. Se realizó un análisis estadístico mediante Review Manager 5. La calidad de la evidencia se evaluó mediante el método GRADE.

Resultados principales: 

Se encontraron cinco ECA aptos para su inclusión en la revisión (526 mujeres analizadas). Se hicieron dos comparaciones: uso de sobrenadantes de cultivo de embriones versus atención estándar o ninguna intervención; y uso de sobrenadantes de cultivo de embriones versus medio de cultivo.

Todos los estudios se publicaron como artículos de texto completo. Los datos derivados de los informes o de la comunicación directa con los investigadores estaban disponibles para el metanálisis final realizado. La calidad de la evidencia GRADE de los estudios oscilaba entre muy baja y moderada. Entre los factores que reducen la calidad de la evidencia se encuentran el alto riesgo de sesgo debido a la falta de cegamiento, el riesgo incierto de sesgo de publicación y el informe selectivo de desenlaces, la grave incoherencia entre los desenlaces de los estudios y la grave imprecisión debido a los amplios intervalos de confianza (IC) y al bajo número de eventos.

Comparación 1. Inyección endometrial de sobrenadante de cultivo de embriones antes de la transferencia de embriones versus atención estándar o ninguna intervención:

Un estudio informó sobre los nacimientos vivos solamente y dos informaron sobre el desenlace compuesto de los nacimientos vivos y los embarazos en curso. No se sabe con certeza si la inyección endometrial de sobrenadante de cultivo de embriones antes de la transferencia de embriones durante un ciclo de TAR mejora las tasas de nacidos vivos/embarazos en curso, en comparación con la ausencia de intervención (odds-ratio (OR) 1,11; IC del 95%: 0,73 a 1,70; tres ECA; n = 340, I2 = 84%; evidencia de muy baja calidad). Los resultados sugieren que si la probabilidad de nacido vivo/embarazo en curso después de un placebo o ningún tratamiento se supone que es del 42%, la probabilidad después de la inyección endometrial de sobrenadante de cultivo de embriones antes de la transferencia de embriones variaría entre el 22% y el 81%.

Tampoco se sabe con certeza si la inyección endometrial de sobrenadante de cultivo de embriones podría disminuir las tasas de aborto, en comparación con ninguna intervención (OR 0,89, IC del 95%: 0,44 a 1,78, cuatro ECA, n = 430, I2 = 58%, evidencia de muy baja calidad). Los resultados sugieren que si se supone que la probabilidad de aborto después de un placebo o ningún tratamiento es del 9%, la probabilidad después de la inyección de sobrenadante de cultivo de embriones variaría entre el 3% y el 30%.

En cuanto a los desenlaces secundarios, no se sabe con certeza si la inyección de sobrenadante de cultivo de embriones antes de la transferencia de embriones podría aumentar las tasas de embarazo clínico (OR 1,13; IC del 95%: 0,80 a 1,61; cinco ECA; n = 526, I2 = 0%; evidencia de muy baja calidad), disminuir las tasas de embarazo ectópico (OR 0,32; IC del 95%: 0,01 a 8,24; n = 250; dos ECA; I2 = 41%; evidencia de muy baja calidad), disminuir las tasas de embarazo múltiple (OR 0,70, IC del 95%: 0,26 a 1,83; dos ECA; n = 150; I2 = 63%; evidencia de muy baja calidad), o disminuir las tasas de parto prematuro (OR 0,63, IC del 95%: 0,17 a 2,42; un ECA; n = 90; I2 = 0%; evidencia de muy baja calidad), en comparación con ninguna intervención. Por último, puede haber habido poca o ninguna diferencia en las tasas de anormalidades fetales entre los dos grupos (OR 3,10, IC del 95%: 0,12 a 79,23; un ECA; n = 60; I2 = 0%; evidencia de baja calidad).

Comparación 2. Inyección endometrial de sobrenadante de cultivo de embriones versus inyección endometrial de medio de cultivo antes de la transferencia de embriones

No se sabe con seguridad si el uso del sobrenadante de cultivo de embriones mejora las tasas de embarazo clínico, en comparación con el uso del medio de cultivo (OR 1,09, IC del 95%: 0,48 a 2,46; n = 96; un ECA; evidencia de muy baja calidad). Ningún estudio informó de nacimientos vivos o embarazos en curso, abortos, embarazos ectópicos o múltiples, partos prematuros o anomalías fetales.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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