Problématique de la revue
Évaluer la sécurité et l'utilité d'une hystéroscopie de dépistage sur les résultats de la reproduction chez les femmes qui tentent de concevoir spontanément et celles qui subissent une fécondation in vitro (FIV).
Contexte
Chez les femmes ayant un problème inexpliqué pour tomber enceinte, ou celles qui recherchent un traitement de fertilisation avancé, comme l'insémination intra-utérine ou la FIV, il a été suggéré que la réalisation d'une hystéroscopie (visualisation de l'intérieur de l'utérus, à l'aide d'un télescope) pourrait aider à avoir des résultats plus probants. Il est possible que l'échographie de routine effectuée pendant le bilan ne détecte pas des anomalies plus petites à l'intérieur de l'utérus, qui peuvent potentiellement être détectées et traitées simultanément en effectuant une hystéroscopie. Elle pourrait également accroître le succès en facilitant l'insémination ou le transfert d'embryons ultérieurs, en élargissant le passage vers l'utérus (dilatation du col de l'utérus), ou en raison d'un effet de grattage sur l'endomètre (paroi de l'utérus), ce qui peut potentiellement contribuer à améliorer l'implantation des embryons (adhérence à la paroi de l'utérus).
Caractéristiques des études
Pour les femmes souhaitant tomber enceintes spontanément, nous avons trouvé un essai (200 femmes). Pour les femmes qui ont recours à une FIV, nous avons inclus dix essais (3750 femmes). Tous les essais ont évalué les effets de l'hystéroscopie de dépistage par rapport à l'absence d'hystéroscopie. Les données probantes sont à jour jusqu'en septembre 2018.
Principaux résultats
Chez les femmes souhaitant tomber enceintes spontanément, l'hystéroscopie a été associée à une plus grande chance de grossesse en cours et clinique dans une étude à haut risque de biais. L'essai n'a pas rapporté d’effet indésirable suite à une hystéroscopie. Le taux de fausses couches était plus élevé après une hystéroscopie.
Chez les femmes ayant recours à la FIV, les études incluses ont suggéré que le fait de pratiquer d'abord une hystéroscopie de dépistage améliorait les chances de naissance vivante ou de grossesse clinique. Cependant, les effets indésirables suivant l'hystéroscopie ont été mal signalés, et nous n'avons donc pas pu évaluer la sécurité de cette intervention. Pour les femmes traitées dans une clinique typique ayant un taux de naissance vivante de 22 %, la réalisation d'une hystéroscopie de dépistage devrait entraîner un taux de naissance vivante compris entre 25 et 32 %. Il n'y a pas eu de risque accru de fausse couche après une hystéroscopie.
Nous n'avons trouvé aucun essai avec des femmes qui cherchaient à obtenir une insémination intra-utérine.
Valeur probante des données
Une étude a apporté des preuves de très faible qualité chez des femmes qui tentaient de tomber enceintes spontanément.
Il existe des preuves de faible qualité suggérant qu'une hystéroscopie de dépistage, effectuée avant une FIV, peut potentiellement augmenter les chances de naissance vivante ou de grossesse clinique, et des preuves de très faible qualité sur les effets indésirables après une hystéroscopie. La qualité des preuves a été réduite en raison du risque de biais et d'hétérogénéité statistique.
À l'heure actuelle, il n'existe pas de données probantes de haute qualité pour soutenir l'utilisation systématique de l'hystéroscopie comme outil de dépistage dans la population générale des femmes hypofertiles avec une échographie ou un hystérosalpingogramme normal dans le cadre du bilan de fertilité de base, pour améliorer les taux de réussite de la reproduction.
Chez les femmes qui subissent une fécondation in vitro (FIV), les données probantes de faible qualité, y compris toutes les études rapportant ces critères, suggèrent que la réalisation d'une hystéroscopie de dépistage avant la FIV peut potentiellement accroître les taux de naissance vivante et de grossesse clinique. Cependant, les résultats regroupés des deux seuls essais présentant un faible risque de biais n'ont pas montré de bénéfice de l’hystéroscopie de dépistage avant la FIV.
Puisque les études montrant un effet sont celles dont l’assignation secrète n'est pas claire, nous ne savons pas si une hystéroscopie de dépistage systématique augmente la naissance vivante et la grossesse clinique, que ce soit pour toutes les femmes, ou celles dont les tentatives de FIV ont échoué à deux reprises ou plus. Les données sont insuffisantes pour tirer des conclusions sur la sécurité de l'hystéroscopie de dépistage.
Le dépistage par hystéroscopie chez les femmes stériles présentant une infertilité inexpliquée, ou avant une insémination intra-utérine (IIU) ou une fécondation in vitro (FIV) pourrait révéler une pathologie intra-utérine qui peut ne pas être détectée par une échographie transvaginale de routine. L'hystéroscopie, qu'elle soit purement diagnostique ou opératoire, peut potentiellement améliorer les résultats de reproduction.
Évaluer l'efficacité et la sécurité de l'hystéroscopie de dépistage chez les femmes hypofertiles qui subissent une évaluation de la stérilité et chez les femmes hypofertiles qui subissent une IIU ou une FIV.
Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur la gynécologie et la fertilité, CENTRAL via CRSO, MEDLINE, Embase, ClinicalTrials.gov et le système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) de l'Organisation mondiale de la santé (septembre 2018). Nous avons recherché dans les listes de références bibliographiques d'articles pertinents et avons consulté manuellement les actes de conférences pertinents.
Essais contrôlés randomisés comparant l'hystéroscopie de dépistage à l'absence d'intervention chez les femmes hypofertiles souhaitant concevoir spontanément, ou avant de subir une IIU ou une FIV.
Nous avons examiné les études, extrait les données et évalué le risque de biais de manière indépendante. Les principaux critères de jugement étaient le taux de naissance vivante et les complications après hystéroscopie. Nous avons analysé les données en utilisant le risque relatif (RR) et un modèle à effet fixe. Nous avons évalué la qualité des preuves en utilisant les critères GRADE.
Nous avons trouvé 11 études. Nous avons inclus un essai qui a évalué l'hystéroscopie de dépistage par rapport à l'absence d'hystéroscopie, chez des femmes présentant une hypofertilité inexpliquée, qui essayaient de concevoir spontanément. Nous ne savons pas si le taux de grossesse en cours s'améliore après une hystéroscopie de dépistage chez les femmes présentant une hypofertilité inexpliquée depuis au moins deux ans (RR 4,30, IC à 95 % 2,29 à 8,07 ; 1 ECR ; participantes = 200 ; preuves de très faible qualité). Pour une clinique typique avec un taux de grossesses en cours de 10 % sans hystéroscopie, la réalisation d'une hystéroscopie de dépistage devrait entraîner des taux de grossesses en cours compris entre 23 % et 81 %. L'étude incluse n'a pas rapporté d’événement indésirable dans les deux groupes de traitement. Nous ne savons pas si le taux de grossesse clinique est amélioré (RR 3,80, IC à 95 % 2,31 à 6,24 ; 1 ECR ; participants = 200 ; preuves de très faible qualité), ou si le taux de fausse couche augmente (RR 2,80, IC à 95 % 1,05 à 7,48 ; 1 ECR ; participantes = 200 ; preuves de très faible qualité), après une hystéroscopie de dépistage chez les femmes présentant au moins deux ans de hypofertilité inexpliquée.
Nous avons inclus dix essais qui comprenaient 1836 femmes ayant subi une hystéroscopie de dépistage et 1914 femmes n'ayant pas subi d'hystéroscopie avant la FIV. Les principales limites de la qualité des preuves étaient la présentation inadéquate des méthodes d'étude et une plus grande hétérogénéité statistique. Huit des dix essais présentaient un risque de biais imprécis pour l’assignation secrète.
La réalisation d'une hystéroscopie de dépistage avant une FIV peut potentiellement augmenter le taux de naissance vivante (RR 1,26, IC à 95 % 1,11 à 1,43 ; 6 ECR ; participantes = 2745 ; I² = 69 % ; preuves de faible qualité). Pour une clinique typique avec un taux de naissance vivante de 22 %, la réalisation d'une hystéroscopie de dépistage devrait entraîner un taux de naissance vivante entre 25 % et 32 %. Toutefois, l'analyse de sensibilité effectuée en regroupant les résultats des essais à faible risque de biais n'a pas montré d’augmentation du taux de naissance vivante à la suite d'une hystéroscopie de dépistage (RR 0,99, IC à 95 % 0,82 à 1,18 ; 2 ECR ; participantes = 1452 ; I² = 0 %).
Seuls quatre essais rapportaient les complications suite à une hystéroscopie ; parmi ceux-ci, trois essais n'ont enregistré aucun événement dans l'un ou l'autre groupe. Nous ne savons pas si une hystéroscopie de dépistage est associée à des effets indésirables plus importants (rapport des cotes de Peto 7,47, IC à 95 % 0,15 à 376,42 ; 4 ECR ; participantes = 1872 ; I² = non applicable ; preuves de très faible qualité).
La réalisation d'une hystéroscopie de dépistage avant une FIV peut potentiellement augmenter le taux de grossesse clinique (RR 1,32, IC à 95 % 1,20 à 1,45 ; 10 ECR ; participantes = 3750 ; I² = 49 % ; preuves de faible qualité). Pour une clinique typique avec un taux de grossesse clinique de 28 %, la réalisation d'une hystéroscopie de dépistage devrait entraîner des taux de grossesse clinique compris entre 33 % et 40 %.
Il peut y avoir peu ou pas de différence dans le taux de fausses couches après une hystéroscopie de dépistage (RR 1,01, IC à 95 % 0,67 à 1,50 ; 3 ECR ; participantes = 1669 ; I² = 0 % ; preuves de faible qualité).
Nous n'avons trouvé aucun essai comparant une hystéroscopie de dépistage à l'absence d'hystéroscopie avant l'IIU.
Post-édition : Alicia Kodsi - Révision : Marjorie Leydier (M2 ILTS, Université de Paris)