Primaquine pour guérir les personnes atteintes de paludisme à Plasmodium vivax : comparaison des schémas posologiques

Le paludisme à Plasmodium vivax peut causer des maladies potentiellement mortelles, et l'infection continue de rendre de nombreuses personnes malades. L'infection comprend une phase hépatique, ce qui nécessite de la primaquine pour l'éradiquer et empêcher le recrudescence de l'infection. Cependant, le schéma posologique actuel exige 14 jours de traitement quotidien.

Quelles sont les préoccupations au sujet de la primaquine ?

La primaquine est le seul médicament actuellement recommandé pour traiter les parasites du foie dans le paludisme à P vivax. Elle peut causer l'anémie chez les personnes présentant un déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD), qui est une pathologie hématologique génétique relativement courante. Des durées de traitement plus courtes aideraient à réduire le risque de défaillance rencontrées lors du schéma 14 jours.

Que dit la recherche ?

Nous avons résumé les résultats d'essais cliniques qui ont comparé le régime à base de primaquine recommandé par l'Organisation mondiale de la santé (OMS), soit 15 à 30 mg par jour pendant 14 jours avec des doses identiques ou supérieures de primaquine administrées sur différentes périodes afin de déterminer si d'autres régimes étaient aussi efficaces que les traitements recommandés pour prévenir les épisodes futurs du paludisme à P vivax. Nous avons cherché des essais jusqu'au 17 décembre 2018 et nous avons inclus neuf essais contrôlés randomisés (études dans lesquelles les participants sont assignés à l'un de deux groupes de traitement ou plus de façon aléatoire) dans notre analyse.

Lorsque nous utilisons 30 mg par jour comparativement à 15 mg par jour de primaquine pendant 14 jours, nous ne savons pas s'il y a une différence dans les récidives de P vivax à 6 mois (données probantes de très faible certitude). Aucun effet secondaire grave n'a été signalé, l’existence d’une différence dans les autres effets secondaires selon les doses n’est pas claire (données probantes de très faible certitude).

Lorsqu'on utilise 30 mg de primaquine par jour pendant 7 jours comparativement à 15 mg par jour pendant 14 jours, il peut n'y avoir aucune différence dans les récidives de P vivax après 6 à 7 mois (données probantes de faible certitude). Aucun évènement indésirable grave n'a été signalé. Il se peut qu'il n'y ait pas de différence dans le nombre d'effets secondaires connus de la primaquine entre les deux schémas thérapeutiques (données probantes de faible certitude).

Nous ne savons pas si la primaquine hebdomadaire augmente ou diminue les récidives de P vivax par rapport au traitement de 14 jours à 11 mois de suivi (données probantes de très faible certitude).

D'autres ECR de grande envergure et de grande qualité sont nécessaires, comme l'essai IMPROV, pour aider à améliorer la certitude des données probantes sur les autres schémas thérapeutiques.

Dans quelle mesure cette revue est-elle à jour ?

Les auteurs de la revue ont recherché des études jusqu'au 17 décembre 2018.

Conclusions des auteurs: 

Bien que les données disponibles soient limitées, l'analyse n'a pas permis de déceler de différence de récurrence entre le régime de 7 jours et le régime standard de 14 jours de 0,5 mg/kg/jour de primaquine, et aucun effet indésirable grave n'a été signalé chez les participants normaux ayant reçu 0,5 mg/kg/jour de primaquine dans le groupe G6PD. Ce régime plus court peut être utile chez les patients normaux au traitement par G6PD s'il y a des problèmes d'observance du traitement. D'autres ECR de grande envergure et de grande qualité sont nécessaires, comme l'essai IMPROV, avec des schémas de comparaison plus normalisés et un suivi plus long pour aider à résoudre les incertitudes.

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Contexte: 

Le paludisme causé par Plasmodium vivax nécessite le traitement de l'infection au stade sanguin et le traitement des hypnozoïtes qui se développent dans le foie. Il s'agit là d'un défi pour la gestion efficace des cas du paludisme à P vivax et d'un obstacle plus général et important à la lutte contre le paludisme. L'Organisation mondiale de la santé (OMS) recommande un traitement médicamenteux de 14 jours avec de la primaquine, une 8-aminoquinoléine, à raison de 0,25 mg/kg/jour dans la majeure partie du monde (traitement standard), ou 0,5 mg/kg/jour en Asie orientale et en Océanie (traitement à posologie élevée). Ce traitement de longue durée peut être difficile à suivre et la primaquine peut causer une hémolyse dangereuse chez les personnes présentant un déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD), ce qui signifie que les médecins peuvent être réticents à prescrire dans les régions où le test G6PD n'est pas disponible. Cette revue Cochrane a permis d'évaluer si des schémas alternatifs plus adaptés aux patients vulnérables sont aussi efficaces que le schéma standard pour la guérison radicale du paludisme à P vivax.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité et l'innocuité de schémas thérapeutiques alternatifs à la primaquine pour la guérison radicale du paludisme à P vivax comparativement à la primaquine administrée pendant 14 jours (0,25 ou 0,5 mg/kg/jour), ainsi que comparer ces deux schémas recommandés par l'OMS.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons fait des recherches dans le registre spécialisé du Cochrane Infectious Diseases Group (CIDG), le registre central des essais contrôlés Cochrane (CENTRAL), MEDLINE (PubMed), Embase (Ovid) et LILACS (BIREME) jusqu'au 17 décembre 2018. Nous avons également effectué des recherches dans le Registre international des essais cliniques de l'OMS (ICTRP) et dans ClinicalTrials.gov, et vérifié les listes de référence de toutes les études identifiées par les méthodes ci-dessus.

Critères de sélection: 

Essais cliniques comparatifs et randomisés (ECR) d'adultes et d'enfants atteints de paludisme à P vivax utilisant soit un traitement à la chloroquine, soit un traitement combiné à base d'artémisinine (ACT) et de primaquine avec des doses quotidiennes plus élevées pendant 14 jours, soit des traitements plus courts avec la même dose totale, soit des schémas posologiques hebdomadaires ; par comparaison aux schémas standard habituellement recommandés par l'OMS (0,25 ou 0,5 mg/kg/jour pendant 14 jours) ou une comparaison des deux schémas recommandés par l'OMS.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de l'étude ont évalué de façon indépendante l'admissibilité et la qualité des essais et ont extrait des données. Nous avons calculé les risque relatif (RR) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 % pour les données dichotomiques. Nous avons regroupé les données sur l'efficacité selon la durée du suivi. Nous avons analysé les données sur l'innocuité lorsque cette information était incluse.

Résultats principaux: 

Cure de 14 jours à forte posologie par rapport à la cure standard de 14 jours

Deux ECR ont comparé la cure de 14 jours à forte posologie par rapport à la cure standard de 14 jours. Les personnes présentant un déficit en G6PD et les femmes enceintes ou allaitantes ont été exclues. Nous ne savons pas s'il y a une différence dans les récidives de P vivax à 6 mois avec un traitement à la primaquine de 0,5 mg/kg/jour pendant 14 jours comparativement à 0,25 mg/kg/jour de primaquine pendant 14 jours (avec chloroquine : RR 0,82, IC à 95 % 0,47 à 1,43, 639 participants, données probantes de très faible certitude ; avec chloroquine ou ACT : RR 1,11, IC à 95 % : 0,17 à 7,09, 38 participants, données probantes de très faible certitude). Aucun évènement indésirable grave n'a été signalé. Nous ne savons pas s'il y a une différence en terme d’effets indésirables (données probantes de très faible certitude).

0.5 mg/kg/jour de primaquine pendant 7 jours par rapport au traitement standard de 14 jours

Cinq ECR ont comparé 0,5 mg/kg/jour de primaquine pendant 7 jours avec le traitement standard de 14 jours. Il peut y avoir peu ou pas de différence dans les récidives de P vivax à 6 ou 7 mois lorsqu'on utilise la même dose totale (0,5 mg/kg/jour à 210 mg) pendant 7 jours comparativement à 14 jours (RR 0,96, IC à 95 %, 0,66 à 1,39 ; 1 211 participants ; données probantes de faible certitude). Aucun évènement indésirable grave n'a été signalé. Il peut y avoir peu ou pas de différence dans le nombre d'effets indésirables connus qui surviennent avec la primaquine entre le régime court de primaquine et le régime long (RR 1,06, IC à 95 % : 0,64 à 1,76 ; 1 154 participants ; données probantes de faible certitude). Nous ne savons pas s'il y a une différence dans la fréquence de l'anémie ou de l'arrêt du traitement entre les groupes (données probantes de faible certitude). Trois essais excluaient les personnes présentant un déficit en G6PD, et deux n'ont pas fourni cette information. Les femmes enceintes et allaitantes ont été exclues ou aucun détail n'a été fourni concernant leur inclusion ou leur exclusion.

0.75 mg/kg de primaquine/semaine pendant 8 semaines par rapport à un traitement à forte posologie

Un ECR a comparé la primaquine hebdomadaire au cours de haut niveau de 14 jours. Les patients déficients en G6PD n'ont pas été randomisés, mais ont été inclus dans le groupe sous primaquine hebdomadaire. Un seul participant déficient en G6PD a été détecté au cours de l'essai. Nous ne savons pas si la primaquine hebdomadaire augmente ou diminue les récidives de P vivax par rapport au traitement de 14 jours à 11 mois de suivi (RR 3,18, IC à 95 % : 0,37 à 27,6 ; 122 participants ; données probantes très peu certaine). Aucun effet indésirable grave et aucun épisode d'anémie n'ont été signalés.

Trois autres ECR ont évalué d'autres schémas posologiques et d'autres doses de primaquine, mais l'un d'eux n'a pas donné de résultats, et deux ont utilisé des schémas posologiques qui n'ont pas été largement utilisés, et les résultats étaient très peu sûrs.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Sofyan Jankowski et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.