Stratégies pour augmenter l'observance au traitement par chélation du fer chez les personnes atteintes de drépanocytose ou de thalassémie

Problématique de la revue

Nous voulions déterminer s'il existe des interventions (médicamenteuses, psychologiques ou éducatives) qui aideraient les gens à respecter leur traitement par chélation du fer.

Contexte

Les personnes atteintes de drépanocytose ou de thalassémie qui reçoivent régulièrement des transfusions sont exposées à une surcharge en fer qui peut provoquer une toxicité pour les organes et la mort. Le traitement par chélation du fer est utilisé pour prévenir ou traiter la surcharge en fer, mais il peut être exigeant et avoir des effets secondaires indésirables. Trois types de d’agents chélateurs sont utilisés pour traiter la surcharge en fer: la déféroxamine administrée par voie sous-cutanée (par injection d'un médicament dans la couche tissulaire entre la peau et le muscle) et deux agents qui sont pris par voie orale, la déferiprone et le déférasirox.

Date de la recherche

Les données probantes sont à jour en date du 12 décembre 2017.

Caractéristiques de l’étude

Nous avons consulté la documentation sur les études randomisées et non randomisées, et avons trouvé 16 essais randomisés avec 1 525 participants, publiés entre 1997 et 2017. La plupart des personnes étaient atteintes d’une β-thalassémie majeure; un essai comprenait des personnes atteintes de drépanocytose et un autre comprenait des personnes atteintes d'une forme plus légère de thalassémie (thalassémie intermédiaire). L'âge moyen variait de 11 à 41 ans. Nous avons inclus un essai sur la gestion des médicaments et 15 essais comparant différents traitements médicamenteux.

Résultats principaux

Les essais comprenaient des comparaisons d'agents individuels entre eux ou d'une combinaison de médicaments par rapport à un seul médicament ou à d'autres combinaisons de médicaments.

Nous n'étions pas sûrs que les agents administrés seuls ou en association pouvaient faire une différence dans les taux d'observance, les effets indésirables graves ou la mortalité. La qualité de vie, mesurée à l'aide de questionnaires validés, n'a été rapportée que dans deux essais, mais ces données ne sont pas suffisantes pour déterminer les différences entre les traitements.

Il n'y avait pas de données probantes sur les stratégies d'intervention pour les différents groupes d'âge.

Nous avons constaté un taux d'observance anormalement élevé pour tous les médicaments et combinaisons de médicaments dans tous les essais cliniques. Cela peut s'expliquer par le fait que les participants peuvent avoir été choisis en fonction de leur capacité à respecter leur régime médicamenteux. De plus, l'observance peut augmenter chez les participants à l'essai lorsqu'il y a un niveau plus élevé de participation des cliniciens aux soins.

Nous avons conclu que des essais randomisés et non randomisés en situation réelle, menés dans la communauté et en clinique, sont nécessaires pour examiner une variété de stratégies établies ou non qui pourraient être utiles pour accroître l'observance au traitement par chélation du fer.

Qualité des preuves

Nous avons évalué la qualité des données probantes comme étant de faible à très faible pour tous les critères de jugement de la revue. Cela s'explique par le fait que les essais cliniques présentaient un risque grave ou très grave de biais, que les estimations des critères de jugement étaient imprécises (intervalles de confiance larges) et peu applicables (certains essais n'ayant été menés que sur des enfants d'un âge précis et répondant à des critères spécifiques).

Conclusions des auteurs: 

Les comparaisons de médicaments incluses dans cette revue ont révélé des taux d'observance supérieurs à la moyenne qui ne sont pas attribuables à des différences dans l'administration des médicaments ou à des effets secondaires.

Les participants peuvent avoir été choisis en fonction d'une plus grande observance au traitement médicamenteux à l'essai au début de l'étude. De plus, dans le contexte des essais cliniques, l'attention et l’implication des cliniciens sont accrues, de sorte que des taux d'observance élevés peuvent être un artefact de la participation aux essais.

Des essais pragmatiques en situation réelle en milieu communautaire et en clinique sont nécessaires pour examiner les stratégies d'observance confirmées ou non confirmées qui pourraient accroître l'observance du traitement par chélation du fer.

En raison du manque de données probantes, cette revue ne peut commenter les stratégies d'intervention pour les différents groupes d'âge.

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Contexte: 

Les personnes régulièrement transfusées atteintes de drépanocytose et les personnes atteintes de thalassémie (transfusionnelles ou non transfusionnelles) sont à risque de surcharge en fer. La surcharge en fer peut entraîner une toxicité ferreuse dans les organes vulnérables comme le cœur, le foie et les glandes endocrines. Elle peut être prévenue et traitée avec des agents chélateurs du fer. Les exigences intenses et les effets secondaires inconfortables de la thérapie peuvent avoir des conséquences négatives sur les activités quotidiennes et le bien-être, ce qui peut nuire à l'observance.

Objectifs: 

Identifier et évaluer l'efficacité des interventions (psychologiques et psychosociales, éducatives, médicamenteuses ou à composantes multiples) pour améliorer l'observance au traitement par chélation du fer chez les personnes atteintes de drépanocytose ou de thalassémie.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons fait des recherches dans CENTRAL (la bibliothèque Cochrane), MEDLINE, Embase, CINAHL, PsycINFO, Psychology and Behavioral Sciences Collection, Web of Science Science & Social Sciences Conference Proceedings Indexes et des banques de données d’essais en cours (1er février 2017). Nous avons fait des recherches dans le Registre des essais sur les hémoglobinopathies du groupe Cochrane sur la mucoviscidose et les autres maladies génétiques (12 décembre 2017).

Critères de sélection: 

Pour les essais comparant des médicaments ou des changements de médicaments, seuls les essais contrôlés randomisés (ECR) étaient admissibles à l'inclusion.

Dans le cas des études comprenant des interventions psychologiques et psychosociales, des interventions éducatives ou des interventions à composantes multiples, les non-ECR, les études contrôlées avant-après et les études de séries chronologiques interrompues dont le principal critère de jugement était l'observance étaient également admissibles.

Recueil et analyse des données: 

Trois auteurs ont évalué de façon indépendante l'admissibilité des essais et le risque de biais et ont extrait les données. La qualité des données probantes a été évaluée au moyen de la méthode GRADE.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 16 ECR (1 525 participants) publiés entre 1997 et 2017. La plupart des participants étaient atteints de β-thalassémie majeure ; 195 souffraient de drépanocytose et 88 avaient une β-thalassémie intermédiaire. L'âge moyen variait de 11 à 41 ans. Un essai portait sur la gestion du traitement médicamenteux et 15 ECR traitaient des interventions médicamenteuses. Les médicaments évalués étaient la déféroxamine sous-cutanée et deux agents chélateurs par voie orale, la défériprone et le déférasirox.

Nous avons évalué la qualité des données probantes comme étant de faible à très faible pour tous les critères de jugement identifiés dans cette revue.

Trois essais ont mesuré la qualité de vie à l'aide d'instruments validés, mais n'ont fourni aucune donnée analysable et n'ont signalé aucune différence dans la qualité de vie.

La défériprone contre la déféroxamine

Nous ne savons pas avec certitude si la défériprone augmente le taux d’observance au traitement par chélation du fer (quatre essais, données probantes de très faible qualité). Les résultats n'ont pu être combinés en raison d'une grande hétérogénéité (âge des participants et régimes médicamenteux différents). L'observance au traitement était élevée (défériprone (85 % à 94,9 %) ; déféroxamine (71,6 % à 93 %).

Nous ne savons pas si la défériprone augmente le risque d'agranulocytose, risque relatif (RR) de 7,88 (intervalle de confiance à 99 % (IC) de 0,18 à 352,39) ; ou a un effet sur la mortalité toutes causes confondues, RR 0,44 (IC à 95 % 0,12 à 1,63) (un essai ; 88 participants ; preuves de très faible qualité).

Le déférasirox contre la déféroxamine

Nous ne savons pas avec certitude si le déférasirox augmente l'observance au traitement par chélation du fer, différence moyenne (DM) de -1,40 (IC à 95 % : -3,66 à 0,86) (un essai ; 197 participants ; preuves de très faible qualité). Le taux d’observance du traitement était élevé (déférasirox (99 %) ; déféroxamine (100 %)). Nous ne savons pas si le déférasirox diminue le risque d'effets indésirables graves (EIG) liés à la thalassémie, RR 0,95 (IC, 95 % : 0,41 à 2,17) ; ou la mortalité toutes causes confondues, RR 0,96 (IC, 95 % : 0,06 à 15,06) (deux essais ; 240 participants ; données probantes très peu fiables).

Nous ne savons pas si le déférasirox diminue le risque de crises douloureuses liées à la drépanocytose, RR 1,05 (IC 95 % : 0,68 à 1,62) ; ou d'autres EIG liées à la drépanocytose, RR 1,08 (IC 95 % : 0,77 à 1,51) (un essai ; 195 participants ; données très peu fiables).

Le comprimé pelliculé de déférasirox (CP) contre le comprimé dispersible de déférasirox (CD)

Le CP déférasirox peut faire peu ou pas de différence sur le taux d'observance, RR 1,10 (IC à 95 % : 0,99 à 1,22) (un essai ; 173 participants ; données probantes de faible qualité). Le taux d'observance du traitement était élevé (CP (92,9 %) ; CD (85,3 %)).

Nous ne savons pas si le CP déférasirox augmente l'incidence des EIG, RR 1,22 (IC 95 % : 0,62 à 2,37) ; ou la mortalité toutes causes confondues, RR 2,97 (IC 95 % : 0,12 à 71,81) (un essai ; 173 participants ; données probantes de très faible qualité).

La défériprone et la déféroxamine combinées contre la défériprone seule

Nous ne savons pas si la défériprone et la déféroxamine combinées augmentent le taux d’observance au traitement par chélation du fer (données probantes de très faible qualité). Le taux d’observance au traitement était élevé (défériprone 92,7 % (intervalle de 37 % à 100 %) à 93,6 % (intervalle de 56 % à 100 %) ; déféroxamine 70,6 % (intervalle de 25 % à 100 %).

Le traitement combiné peut n'avoir que peu ou pas d'effet sur le risque d'EIG, RR 0,15 (IC, 95 % : 0,01 à 2,81) (un essai ; 213 participants ; données probantes de faible qualité).

Nous ne savons pas avec certitude si le traitement combiné réduit la mortalité toutes causes confondues, RR 0,77 (IC à 95 % : 0,18 à 3,35) (deux essais ; 237 participants ; données probantes de très faible qualité).

La défériprone et la déféroxamine combinées contre la déféroxamine seule

La défériprone et la déféroxamine combinées peuvent avoir peu ou pas d'effet sur l'observance au traitement par chélation du fer (quatre essais ; 216 participants ; données probantes de faible qualité). Le taux d’observance au traitement était élevé (déféroxamine 91,4 % à 96,1 % ; défériprone : 82,4 %)

La défériprone et la déféroxamine combinées peuvent avoir peu ou pas de différence au niveau des EIG ou de la mortalité (données probantes de faible qualité). Il n'y a pas eu d'EIG dans trois essais et ils n’étaient pas rapportés dans un essai. Aucun décès n'est survenu dans deux essais et ils n’étaient pas rapportés dans deux essais.

La défériprone et la déféroxamine combinées contre la défériprone et le déférasirox combinés

La défériprone et le déférasirox combinés peuvent possiblement améliorer le taux d’observance au traitement par chélation du fer, RR 0,84 (IC à 95 % : 0,72 à 0,99) (un essai ; 96 participants ; données probantes de faible qualité). Le taux d’observance au traitement était élevé (défériprone et déféroxamine) : 80 % ; défériprone et déférasirox : 95 %).

Nous ne savons pas si la défériprone et le déférasirox diminuent l'incidence des EIG, RR 1,00 (IC à 95 % : 0,06 à 15,53) (un essai ; 96 participants ; données probantes de très faible qualité).

Il n'y a pas eu de décès au cours de l'essai (données probantes de faible qualité).

Gestion du traitement médicamenteux par rapport aux soins habituels

Nous ne savons pas si la gestion du traitement médicamenteux améliore la qualité de vie liée à la santé (un essai ; 48 participants ; données probantes de très faible qualité). Le taux d’observance n'a été mesurée que dans un seul volet de l'essai.

Notes de traduction: 

Post-édition : Anaïs Tamboise - Révision : Meriem Naimi (M2 ILTS, Université Paris Diderot)

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.