Quels sont les traitements les plus efficaces pour le cancer de l'estomac avancé n'ayant pas répondu à la chimiothérapie standard ?

Qu'est-ce qu'un cancer de l'estomac avancé ?

Le cancer gastrique (de l'estomac) débute généralement dans les cellules productrices de mucus qui tapissent l'estomac. Le cancer de la jonction gastro-œsophagienne (JGO) commence là où le tube alimentaire (œsophage) rejoint l'estomac. Le cancer avancé est un cancer qui s'est propagé aux tissus voisins ou à une autre partie du corps, malgré le traitement.

Les traitements pour le cancer de l'estomac et de la JGO comprennent :

- une opération pour enlever le cancer ;

- la chimiothérapie (médicaments qui tuent les cellules cancéreuses) ;

- la radiothérapie (radiations pour tuer les cellules cancéreuses) et

- la thérapie biologique (médicaments fabriqués à partir de protéines et d'autres substances présentes naturellement dans l'organisme).

Les thérapies biologiques comprennent l'immunothérapie (médicaments qui aident le système immunitaire à reconnaître et à tuer les cellules cancéreuses) et les thérapies qui ciblent quelque chose dans ou autour du cancer, comme l'approvisionnement en sang. La chimiothérapie standard associe généralement deux médicaments contenant de la fluoropyrimidine et du platine.

Lorsque la chimiothérapie standard pour un cancer avancé n'a pas fonctionné, un traitement complémentaire vise à ralentir la croissance du cancer afin d'aider les personnes à vivre plus longtemps. Les autres traitements comprennent : d'autres chimiothérapies, des thérapies biologiques et les meilleurs soins palliatifs (soins aidant une personne à faire face à une maladie limitant la durée de vie et à son traitement).

Pourquoi nous avons réalisé cette revue Cochrane ?

Les cancers de l'estomac et de la JGO sont difficiles à traiter. Nous voulions savoir quels traitements sont les plus efficaces pour contrôler ces cancers et aider les gens à vivre plus longtemps, alors que la chimiothérapie standard n'a pas fonctionné.

Comment avons-nous procédé ?

Nous avons recherché des études portant sur la chimiothérapie et/ou les thérapies biologiques pour les cancers de l'estomac ou de la JGO avancés n'ayant pas répondu à la chimiothérapie standard. Nous avons recherché des études dans lesquelles le traitement que chaque personne recevait était décidé au hasard. Ces études fournissent généralement les données probantes les plus fiables sur les effets des traitements.

Date de la recherche

Nous avons inclus les données probantes publiées jusqu'en octobre 2020.

Ce que nous avons trouvé

Nous avons trouvé 17 études sur 5110 personnes atteintes d'un cancer avancé de l'estomac ou de la JGO. Des études ont comparé d'autres chimiothérapies et/ou thérapies biologiques, administrées par voie orale ou par voie sanguine (systémique), avec :

- une autre chimiothérapie systémique et/ou une thérapie biologique ;

- un placebo (traitement « fictif ») ;

- les meilleurs soins palliatifs ; et

- l’absence de traitement.

Les études ont examiné :

- la durée de vie des gens ;

- tout effet secondaire (indésirable) ; et

- leur qualité de vie (bien-être).

Quels sont les résultats de notre revue ?

Les gens vivent probablement plus longtemps après une chimiothérapie complémentaire (irinotécan ou trifluridine plus tipiracil) qu'avec un traitement placebo ou les meilleurs soins palliatifs. Mais la chimiothérapie augmente probablement les effets indésirables graves, notamment la diarrhée, la fièvre et la diminution du nombre de globules rouges et blancs.

Les gens pourraient vivre aussi longtemps après une chimiothérapie par irinotécan qu'après une chimiothérapie par paclitaxel. L'ajout d'une autre chimiothérapie (oxaliplatine ou cisplatine) au docétaxel pourrait ne pas affecter la durée de vie des personnes.

Les gens vivent plus longtemps après une thérapie biologique (nivolumab, apatinib ou regorafenib) qu'après un traitement placebo. Nous n'avons pas trouvé suffisamment de données probantes pour savoir si la thérapie biologique augmente les effets indésirables.

Les personnes recevant une immunothérapie (pembrolizumab) vivent probablement aussi longtemps que les personnes recevant une chimiothérapie (paclitaxel), mais n'ont peut-être pas autant d'effets indésirables qu'avec la chimiothérapie.

L’association de la chimiothérapie et de la thérapie biologique n'aide probablement pas les gens à vivre plus longtemps que la chimiothérapie seule, et nous ne savons pas si elle augmente les effets indésirables.

Quelle est la fiabilité de ces résultats ?

Nous sommes modérément convaincus que la chimiothérapie aide probablement les gens à vivre plus longtemps que le traitement par placebo ou que les meilleurs soins palliatifs. Nous sommes certains que les gens vivent plus longtemps avec une thérapie biologique qu'avec un traitement placebo. Nous pensons qu'il est peu probable que d'autres données probantes modifient ce résultat.

Nous sommes moins confiants quant aux résultats pour les effets indésirables. Dans certaines études, les données manquaient ou n'étaient pas rapportées ; dans d'autres, les personnes et leurs médecins savaient quel traitement était administré, ce qui a pu affecter les résultats de l'étude. Ces résultats sont susceptibles de changer lorsque davantage de données probantes seront disponibles.

Conclusions

Si le cancer de l'estomac ou de la JGO avancé n'a pas répondu à la chimiothérapie standard, une chimiothérapie complémentaire ou une thérapie biologique permet de vivre plus longtemps que le traitement par placebo, les meilleurs soins palliatifs ou l'absence de traitement. Cependant, la chimiothérapie est plus clairement associée à des effets indésirables que la thérapie biologique.

Nous ne sommes pas sûrs que les thérapies biologiques soient plus efficaces que la chimiothérapie, mais elles pourraient causer moins d'effets indésirables. L’association de la chimiothérapie et des thérapies biologiques pourrait entraîner davantage d'effets indésirables sans apporter de bénéfice supplémentaire.

Conclusions des auteurs: 

Le taux de survie des patients atteints d'adénocarcinome gastrique et de la jonction gastro-œsophagienne (JGO) à un stade avancé dont la maladie a progressé sous une première ligne de fluoropyrimidine et de chimiothérapie contenant du platine peut être amélioré par la chimiothérapie et la thérapie biologique. La thérapie biologique, en particulier, permet d'atteindre cet objectif sans augmentation nette des effets indésirables graves (EIG) ou de la dégradation de la qualité de vie. Il n’est toujours pas clair si la thérapie biologique est préférable à la chimiothérapie et il n'existe pas de données probantes indiquant une différence concernant le critère de jugement de la survie globale, bien que l'immunothérapie puisse être associée à une diminution des EIG. L'adjonction d'une thérapie biologique à la chimiothérapie et la polychimiothérapie sont associées à une toxicité fréquente liée au traitement, sans bénéfice évident en termes de survie.

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Contexte: 

La thérapie systémique de rattrapage est devenue la nouvelle norme de soins pour les patients atteints d'adénocarcinome avancé de l'estomac et de la jonction gastro-œsophagienne (JGO), suite à l'évolution de la maladie sous une première ligne de fluoropyrimidine et de chimiothérapie contenant du platine. Les agents pharmacologiques qui se sont avérés efficaces dans ce contexte comprennent à la fois la chimiothérapie et la thérapie biologique, mais le consensus sur la meilleure thérapie systémique de rattrapage n'a pas été atteint.

Objectifs: 

Évaluer les effets de la chimiothérapie systémique et de la thérapie biologique, seules ou en association, sur la survie globale (SG) et la survie sans progression (SSP) chez les patients atteints d'un adénocarcinome gastrique et de la JGO avancé, dont la maladie a progressé ou a rechuté après une première ligne de fluoropyrimidine et de chimiothérapie à base de platine. Les événements indésirables (EI), le taux de réponse tumorale et la qualité de vie associés à la chimiothérapie systémique et/ou à la thérapie biologique ont également été évalués.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, les registres d’essais et les comptes rendus des principales conférences d'oncologie jusqu'en octobre 2020. Nous avons de plus effectué une recherche manuelle dans les références bibliographiques des études. Aucune restriction de langue n'a été appliquée.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) comparant la thérapie systémique de rattrapage (chimiothérapie et/ou thérapie biologique) et soit un autre type de thérapie systémique de rattrapage, un placebo, les meilleurs soins palliatifs (MSP) ou l'absence de traitement chez les patients atteints d'adénocarcinome gastrique et de la JGO réfractaires à une première ligne de fluoropyrimidine et de chimiothérapie contenant du platine.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont indépendamment procédé à la sélection des études éligibles et l'auteur principal a extrait les caractéristiques des études et les données sur les critères de jugement des études incluses. Nous avons évalué la qualité et le risque de biais des études éligibles selon le Manuel Cochrane pour les revues systématiques des interventions en santé. Nous avons exprimé des estimations regroupées de l'effet en utilisant le rapport des risques instantanés (HR) calculé à l'aide d'un modèle de l’inverse de la variance à effets aléatoires pour les données sur la durée par rapport à l'événement, et le risque relatif (RR) calculé à l'aide du modèle de Mantel-Haenszel à effets aléatoires pour les données binaires. La niveau de confiance des données probantes a été évalué à l'aide de GRADEpro.

Résultats principaux: 

Nous avons identifié 17 ECR avec 5110 participants à inclure dans cette revue. 29 études sont en cours et 20 autres sont en attente de classification. Aucune étude n'a examiné les comparaisons suivantes : chimiothérapie associée à une thérapie biologique par rapport au placebo, aux MSP ou à l’absence de traitement, chimiothérapie combinée à une thérapie biologique par rapport à la thérapie biologique, une thérapie biologique par rapport à une autre thérapie biologique ni la chimiothérapie combinée avec la thérapie biologique par rapport à la chimiothérapie combinée avec la thérapie biologique.

Chimiothérapie par rapport au placebo, aux meilleurs soins palliatifs ou à l’absence de traitement

La chimiothérapie améliore probablement la SG (HR = 0,66, IC à 95 % 0,52 à 0,83, données probantes d’un niveau de confiance modéré) selon deux études impliquant 547 participants et améliore la SSP (HR = 0,57, IC à 95 % 0,47 à 0,69, données probantes d’un niveau de confiance élevé) selon une étude impliquant 507 participants par rapport au placebo et aux MSP. La chimiothérapie augmente probablement les EI graves (RR = 1,38, IC à 95 % 1,20 à 1,59, données probantes d’un niveau de confiance modéré) selon une étude portant sur 503 participants.

Thérapie biologique par rapport au placebo, aux meilleurs soins palliatifs ou à l’absence de traitement

La thérapie biologique améliore la SG (HR = 0,55, IC à 95 % 0,41 à 0,73, données probantes d’un niveau de confiance élevé) et améliore probablement la SSP (HR = 0,33, IC à 95 % 0,19 à 0,57, données probantes d’un niveau de confiance modéré) par rapport au placebo, selon trois études portant sur 781 participants. Il n'y a actuellement pas suffisamment de données probantes indiquant une augmentation des EIG due à la thérapie biologique (RR = 1,14, IC à 95 % 0,95 à 1,37, données probantes d’un niveau de confiance faible) sur la base de deux études impliquant 638 participants.

Chimiothérapie par rapport à la thérapie biologique

Cette comparaison n'a pris en compte que l'immunothérapie. Il n'y a probablement pas de données probantes indiquant différence de SG (HR = 0,82, IC à 95 % 0,66 à 1,02, données probantes d’un niveau de confiance modéré) entre la chimiothérapie et l'immunothérapie, et l'immunothérapie réduit probablement la SSP (HR = 1,27, IC à 95 % 1,03 à 1,57, données probantes d’un niveau de confiance modéré) sur la base d'une étude impliquant 395 participants. Les EIG pourraient être moins fréquents avec l'immunothérapie qu'avec la chimiothérapie (RR = 0,41, IC à 95 % 0,30 à 0,57, données probantes d’un niveau de confiance faible).

Chimiothérapie combinée à la thérapie biologique par rapport à la chimiothérapie

L'adjonction d'une thérapie biologique à la chimiothérapie n'améliore probablement pas la SG (HR = 0,93, IC à 95 % 0,83 à 1,04, données probantes d’un niveau de confiance modéré) et nous ne savons pas si elle améliore la SSP (HR = 0,87, IC à 95 % 0,74 à 1,02, données probantes d’un niveau de confiance très faible), d'après sept études portant sur 2 743 participants. De même, nous ne savons pas si la chimiothérapie et la thérapie biologique combinées augmentent les EIG (RR = 1,17, IC à 95 % 0,95 à 1,44, données probantes d’un niveau de confiance très faible) sur la base de quatre études impliquant 1618 participants.

Chimiothérapie par rapport à la chimiothérapie

Il n'existe pas de données probantes indiquant une différence entre l'irinotécan et le paclitaxel pour la SG et la SSP (HR = 1,13, IC à 95 % 0,86 à 1,48, données probantes d’un niveau de confiance faible pour la SG ; HR = 1,14, IC à 95 % 0,88 à 1,48, données probantes d’un niveau de confiance faible pour la SSP) sur la base d'une étude impliquant 219 participants. De même, il n'existe pas de données probantes indiquant une amélioration de la SG et de la SSP par l'ajout d'une autre chimiothérapie au docétaxel (HR = 1,05, IC à 95 % 0,72 à 1,54, données probantes d’un niveau de confiance faible pour la SG ; HR = 0,75, IC à 95 % 0,52 à 1,09, données probantes d’un niveau de confiance faible pour la SSP) sur la base de deux études impliquant 121 participants. La neutropénie de grade ≥ 3 était fréquente en mono- et polychimiothérapie, à l'exception de la chimiothérapie par docetaxel-S1 et EOX.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Carole Lescure et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.