La surélévation de la tête de lit par rapport au lit horizontal pour prévenir la pneumopathie infectieuse sous ventilation assistée (PIVA) chez les adultes nécessitant une ventilation mécanique

Contexte

Les adultes gravement malades ont souvent besoin d'une machine aidant à maintenir leur respiration. L'un des effets secondaires de ces machines est l'augmentation des risques de pneumopathie. On la nomme pneumopathie infectieuse sous ventilation assistée (PIVA). Elle est l'une des principales causes de décès chez les patients gravement malades et peut également causer une augmentation de la durée de séjour à l'hôpital et des coûts des soins de santé. L'angle de la position des patients ventilés pourrait jouer un rôle important dans la prévention de l'infection de leurs poumons.

Questions de la revue

La surélévation de la tête de lit en inclinant le lit d'hôpital pourrait permettre d'empêcher les sources d'infections de pénétrer dans les poumons. Nous avons évalué les bénéfices et les risques de la position demi‐assise dans la prévention de la PIVA chez les patients adultes gravement malades qui ont besoin d'une ventilation mécanique. Nous avons également étudié le meilleur angle d'élévation de la tête de lit en position demi‐assise.

Caractéristiques des études

Nous avons identifié 10 études incluant 878 participants. Vingt‐huit participants ont été perdus de vue. Les preuves les plus récentes datent du 27 octobre 2015. Tous les participants ont été recrutés dans les unités de soins intensifs (USI) et ont reçu une ventilation mécanique pendant plus de 48 heures.

Résultats principaux et qualité des données probantes

Des preuves de qualité moyenne issues de huit études incluant 759 participants ont démontré qu'une position demi‐assise (angle de 30º à 60º) réduisait la PIVA suspectée cliniquement de 25,7 % par rapport à la position allongée sur le dos (angle de 0° à 10°). Sur la base de ce résultat, nous pensons que sur 1000 patients adultes gravement malades qui sont placés en position demi‐assise (angle de 30º à 60º) pendant plus de 48 heures, 145 patients seraient atteints d'une PIVA suspectée cliniquement contre 402 patients allongés (angle de 0° à 10°). Il n'y avait pas de différence significative entre les deux positions dans la réduction de la PIVA confirmée microbiologiquement (preuves de très faible qualité), de la mortalité (preuves de faible qualité), de la durée du séjour en USI (preuves de qualité modérée), de la durée de séjour à l'hôpital (preuves de très faible qualité), de la durée de la ventilation ou de l'utilisation d'antibiotiques. Les principales limites des preuves étaient dues au petit nombre de participants ayant fourni des données pour les analyses et le fait que pour certaines études, les chercheurs savaient à quel groupe de traitement appartenaient les participants (risque de biais).

Seules deux études, avec 91 participants, comparaient différents degrés de l'angle de la tête de lit (à 45° contre 25° à 30° en position demi‐assise). Des preuves de très faible qualité n'ont pas montré de différence statistiquement significative concernant les effets de la PIVA (suspectée cliniquement et confirmée microbiologiquement), la mortalité (USI et à l'hôpital), la durée du séjour en USI ou l'utilisation d'antibiotiques. Une seule étude a rapporté l'événement indésirable de formation d'escarres et n'a pas trouvé de différence entre la position demi‐assise à 45 ° et la position allongée sur le dos à 10 °. Les autres événements indésirables, tels que la thromboembolie, ou les effets secondaires sur le rythme cardiaque ou la pression artérielle, n'étaient pas rapportés.

L'équilibre entre les bénéfices et les risques de la position demi‐assise reste incertain en raison du nombre limité d'études et de la faible qualité des preuves existantes. Davantage de preuves de haute qualité sont nécessaires concernant les effets de la position demi‐assise par rapport à la position allongée sur le dos ainsi que les positions optimales.

Conclusions des auteurs: 

Une position demi‐assise (≧ 30º) pourrait réduire la PIVA cliniquement suspectée par rapport à un décubitus dorsal de 0° à 10°. Cependant, les preuves sont considérablement limitées avec un risque de biais élevé. Il n'y a pas de preuves adéquates permettant de tirer des conclusions définitives sur d'autres critères de jugement ou pour la comparaison des différentes positions demi‐assises. Les événements indésirables, en particulier la thromboembolie veineuse, n'ont pas été suffisamment rapportés.

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Contexte: 

La pneumopathie infectieuse sous ventilation assistée (PIVA) est associée à une augmentation de la mortalité, un allongement de la durée de séjour à l'hôpital et une augmentation des coûts de santé chez les patients gravement malades. Les protocoles recommandent une position demi‐assise (de 30º à 45º) pour la prévention de la PIVA chez les patients nécessitant une ventilation mécanique. Cependant, en raison des limites méthodologiques présentes dans les revues systématiques existantes, l'incertitude persiste concernant les avantages et les inconvénients de la position demi‐assise dans la prévention de la PIVA.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité et l'innocuité de la position demi-assise par rapport au décubitus dorsal pour prévenir la pneumopathie infectieuse sous ventilation assistée (PIVA) chez les adultes nécessitant une ventilation mécanique.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans CENTRAL (2015, numéro 10), qui inclut le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les infections respiratoires aiguës, MEDLINE (de 1946 à octobre 2015), EMBASE (de 2010 à octobre 2015), CINAHL (de 1981 à octobre 2015) ainsi que la base de donnée de littérature biomédicale chinoise (Chinese Biomedical Literature Database - CBM) (de 1978 à octobre 2015).

Critères de sélection: 

Nous avons inclus les essais contrôlés randomisés (ECR) comparant la position demi‐assise par rapport au décubitus dorsal (de 0º à 10º), et les ECR comparant différents angles de positionnement chez des patients ventilés mécaniquement. Nos critères de jugement incluent la PIVA cliniquement suspectée, la PIVA confirmée microbiologiquement, la mortalité en unité de soins intensifs (USI), la mortalité à l'hôpital, la durée du séjour en USI, la durée d'hospitalisation, la durée de la ventilation, l'utilisation d'antibiotiques et tous événements indésirables.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont indépendamment et en double, passé au crible les titres, résumés et textes complets, évalué le risque de biais et extrait les données à l'aide de formulaires standardisés. Nous avons calculé la différence moyenne (DM) avec un intervalle de confiance à 95 % (IC à 95 %) pour les données continues ainsi que le risque relatif (RR) avec IC à 95 % pour les données binaires. Nous avons réalisé une méta‐analyse en utilisant le modèle à effets aléatoires. Nous avons utilisé l'approche GRADE (Grading of recommendations, assessment, development and evaluation ‐ Classement des recommandations, estimation, développement et évaluation) afin de classer la qualité des preuves.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 10 essais portant sur 878 participants, parmi lesquels 28 participants dans deux essais n'ont pas fourni de données complètes en raison de la perte de suivi. Nous avons jugé que tous les essais présentaient un risque élevé de biais.

La position demi-assise (de 30º à 60º) par rapport au décubitus dorsal (de 0° à 10°)

Une position demi-assise (de 30º à 60º) a réduit significativement le risque de PIVA cliniquement suspectée par rapport au décubitus dorsal (de 0° à 10) (huit essais, 759 participants, 14,3 % contre 40,2 % ; RR 0,36 ; IC à 95 % 0,25 à 0,50 ; différence de risques (DR) 25,7 % ; IC à 95 % de 20,1 % à 30,1 % ; GRADE : preuves de qualité modérée).

Il n'y avait pas de différence significative entre les deux positions dans les critères de jugement suivants : la PIVA confirmée microbiologiquement (trois essais, 419 participants, 12,6 % contre 31,6 % ; RR 0,44 ; IC à 95 % 0,11 à 1,77 ; GRADE : preuves de très faible qualité), la mortalité en USI (deux essais, 307 participants, 29,8 % contre 34,3 % ; RR 0,87 ; IC à 95 % 0,59 à 1,27 ; GRADE : preuves de faible qualité), la mortalité à l'hôpital (trois essais, 346 participants, 23,8 % contre 27,6 % ; RR 0,84 ; IC à 95 % 0,59 à 1,20 ; GRADE : preuves de faible qualité), la durée du séjour en USI (trois essais, 346 participants, DM ‐1,64 jours ; IC à 95 % ‐4,41 à 1,14 jours ; GRADE, preuves de qualité modérée), la durée de séjour à l'hôpital (deux essais, 260 participants ; DM ‐9,47 jours ; IC à 95 % ‐34,21 à 15,27 jours ; GRADE : preuves de très faible qualité), la durée de la ventilation (quatre essais, 458 participants ; DM ‐3,35 jours ; IC à 95 % ‐7,80 à 1,09 jours), l'utilisation d'antibiotiques (trois essais, 284 participants, 84,8 % versus 84,2 % ; RR 1,00 ; IC à 95 % 0,97 à 1,03) et les escarres (un essai, 221 participants, 28 % versus 30 % ; RR 0,91 ; IC à 95 % 0,60 à 1,38 ; GRADE : preuves de faible qualité). Les autres événements indésirables n'étaient pas rapportés.

La position demi-assise (à 45°) par rapport à 25° à 30°

Nous n'avons pas trouvé de différence statistiquement significative dans les critères de jugement prédéfinis suivants : la PIVA cliniquement suspectée (deux essais, 91 participants ; RR 0,74 ; IC à 95 % 0,35 à 1,56 ; GRADE : preuves de très faible qualité), la PIVA confirmée microbiologiquement (un essai, 30 participants, RR 0,61 ; IC à 95 % 0,20 à 1,84 ; GRADE : preuves de très faible qualité), la mortalité en USI (un essai, 30 participants, RR 0,57 ; IC à 95 % 0,15 à 2,13 ; GRADE : preuves de très faible qualité), la mortalité à l'hôpital (deux essais, 91 participants ; RR 1,00 ; IC à 95 % 0,38 à 2,65 ; GRADE : preuves de très faible qualité), la durée du séjour en USI (un essai, 30 participants, DM 1,6 jours ; IC à 95 % ‐0,88 à 4,08 jours ; GRADE : preuves de très faible qualité) et l'utilisation d'antibiotiques (deux essais, 91 participants ; RR 1,11 ; IC à 95 % 0,84 à 1,47). Les événements indésirables n'étaient pas rapportés.

Notes de traduction: 

Post-édition : Paola Dillies - Révision : Margaux Haccard (M2 ILTS, Université Paris Diderot)

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.