人工機械換気を必要とする成人において、ベッドの頭位置の挙上は、水平位を保つのに比べて人工呼吸器関連肺炎の予防に効果があるか?

背景

重症の成人患者は、呼吸を維持するために機械を必要とすることが頻繁にある。これらの機械の影響の1つとして肺炎のリスクの上昇があげられる。それは、人工呼吸器関連肺炎(ventilator-associated pneumonia :VAP)とよばれる。これは、重症患者の主要な死因であり、また、入院期間と医療費を増加させることにつながる。人工換気された患者が横たわる角度は、肺の感染を防ぐ上で重要な役割を果たす可能性がある。

レビューの論点

病院のベッドを傾けて頭位置を挙上することにより、感染源が肺に入るのを防ぐ可能性がある。私たちは、人工機械換気を必要とする重症成人患者におけるVAPの予防のための半横臥位の益と害を評価した。私たちは、また、半臥位でベッドの最良の角度を検討した。

研究の特性

私たちは、合計878人の参加者を含む10の研究を特定した。28人の参加者が観察中に経過が追えなくなっていた。エビデンスは、2015年10月27日現在のものである。研究参加者は全員、集中治療室(ICU)に入院した患者であり、48時間をこえて機械換気を受けていた。

主な結果とエビデンスの質

759人の参加者を含む8つの研究からの中程度の質のエビデンスが得られ、半臥位(30-60度)が、仰臥位(0-10度)に比べて、臨床的に疑われたVAPを25.7%減少させていた。この結果に基づくと、48時間以上、半臥位(30-60度)で看護されている1000人の重症成人患者のうち、145人の患者がVAPに罹患したのに比較して、仰臥位(0-10度)にて看護を受けていた患者は402人が罹患したことになる。人工換気の期間と抗菌薬の使用に関連して、2つの頭の挙上角度を比較して、微生物学的に確認されたVAP(非常に低い質のエビデンス)、死亡率(低い質のエビデンス)、ICU入院期間(中程度の質)、入院(非常に低い質のエビデンス)、機械換気または抗菌薬投与の期間において有意なはなかった。研究の限界として、分析に含まれた患者数が少ないことがあげられ、一部の研究では、研究者は、どちらの治療グループの患者かを知った上で解析しており、バイアスのリスクがあると思われた。

合計91人の参加者からなる2つの研究でのみ、ベッドの頭挙上の異なる角度(45度対25-30度の半臥位)の比較をしていた。非常に低い質のエビデンスにより、VAP(臨床的に疑われ、かつ微生物学的に確認された)の予防効果、死亡率(ICUおよび病院全体)、ICUへの入院期間や抗菌薬使用の効果において、統計学的に有意なを認めなかった。1つの研究においてのみ、褥瘡(じょくそう)の有害事象が報告されたが、45度の半臥位と10度の仰臥位の間には認められなかった。それ以外の、血栓塞栓症、心拍数への悪影響、血圧の変動等の有害事象は報告されていなかった。

研究の数が限られており、既存のエビデンスの質が低いため、半臥位の益と害のバランスは依然として不確実である。半臥位と仰臥位の効果を検証し、最適な角度を求めるには、より高い質のエビデンスが必要である。

訳注: 

《実施組織》 星佳芳 翻訳、谷崎隆太郎 (市立伊勢総合病院内科・総合診療科) 監訳[2020.02.13]
《注意》この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、コクランジャパンまでご連絡ください。なお、2013年6月からコクラン・ライブラリーのNew review, Updated reviewとも日単位で更新されています。最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、タイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。 
《CD009946.pub2》

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