在需要机械通气的成年人中,抬高床头与和平板床可预防呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)

研究背景

危重病成人通常需要机器来帮助他们维持其呼吸。这些呼吸机的副作用之一是增加了患肺炎的风险。这被称为呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)。这是危重病人的主要死亡原因,同时也会增加住院时间以及医疗成本。通气病人的躺卧角度可能对预防肺部感染起到重要作用。

系统综述问题

通过倾斜医院病床的角度抬高床头可能会阻止感染源进入肺部。我们评价了半卧位在需要机械通气的危重成人患者中预防呼吸机相关性肺炎的利弊。我们还研究了半卧位时床头仰角的最佳角度。

研究特征

我们纳入10项研究,涉及878名受试者。28名受试者在随访过程中失访了。证据检索截止到2015年10月27日。所有受试者均招募于重症监护室(intensive care units,ICU),并接受了超过48小时的机械通气。

主要结果和证据质量

来自8项涉及759名受试者的研究(中等质量证据)表明,与0°至10°仰卧位相比,半卧位(30º至60º)可将临床怀疑的呼吸机相关性肺炎降低25.7%。根据此结果,我们预期在半卧位(30º至60º)护理超过48小时的1000名重症成年患者中,与仰卧0°至10°护理的402名患者相比,有145名患者将经历临床怀疑的呼吸机相关性肺炎。在减少微生物证实的呼吸机相关性肺炎(极低质量证据)、死亡率(低质量证据)、ICU住院时间(中等质量证据)、住院时间(极低质量证据)、通气时间或抗生素使用方面,两种方式均无显著差异。证据的主要局限性是纳入分析的数据基于少量的受试者,对于某些研究,研究人员会知道受试者来自哪个治疗组(存在偏倚风险)。

只有2项研究对91名受试者比较了不同的床头角度(半卧位45°与25°至30°)。极低质量证据表明,呼吸机相关性肺炎在(临床怀疑和微生物确认)、死亡率(ICU和住院)、ICU住院时间或抗生素的使用方面的效果,在统计学上无显著性差异。只有1项研究报告了压疮的不良事件,并且在45°半卧位和10°仰卧位之间没有发现差异。没有报告其他不良事件,如血栓栓塞,或对心率、血压的副作用。

由于研究数量和现有低质量证据的限制,半卧位姿势的利弊平衡仍不确定。关于半卧位、仰卧位以及最佳床头仰角的效果,需要更多高质量的证据。

结论: 

与0°至10°仰卧位相比,半卧位(≥30º)可能会减少临床上可疑的呼吸机相关性肺炎。但是,证据严重受限,存在高偏倚风险。没有足够证据可以得出关于其他结局和其他半卧位比较的明确结论。不良事件,特别是静脉血栓栓塞,报告不足。

阅读摘要全文
背景: 

呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associated pneumonia,VAP)与重症患者的死亡率增加,住院时间延长和医疗费用增加有关。指南推荐在需要机械通气的患者中使用半卧位(30º至45º)以预防呼吸机相关性肺炎。然而,由于现有系统综述方法的局限性,关于半卧位预防呼吸机相关性肺炎的利与弊仍存在不确定性。

目的: 

评估半卧位和仰卧位在需要机械通气的成人中预防呼吸机相关性肺炎的有效性和安全性。

检索策略: 

我们检索了CENTRAL(2015年第10期),其纳入了Cochrane急性呼吸道感染小组的专业注册库(Cochrane Acute Respiratory Infections Group's Specialised Register),MEDLINE(1946年至2015年10月)、EMBASE(2010年至2015年10月)、CINAHL(1981年至2015年10月)和中国生物医学文献数据库(CBM)(1978年至2015年10月)。

纳入标准: 

我们纳入了比较半卧位与仰卧位(0º至10º)的随机对照临床试验(randomised controlled trials,RCT),还有比较了机械通气患者的其他角度的床位的RCT。我们的结局纳入了临床怀疑的呼吸机相关性肺炎、微生物学证实的呼吸机相关性肺炎、重症监护室(ICU)死亡率、住院死亡率、ICU住院时间、住院时间、通气时间、抗生素使用和任何不良事件。

资料的收集与分析: 

两位综述作者独立筛选重复的标题、摘要和全文,使用标准格式评估偏倚风险并进行提取资料。我们计算了连续性数据的均值差(mean difference,MD)和95%置信区间(95%CI)以及二分类数据的风险比(risk ratio.RR)和95%置信区间(95%CI)。我们使用随机效应模型进行meta分析。我们使用GRADE(Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)对证据质量进行等级评定。

主要结果: 

我们纳入了10项涉及878名受试者的试验,其中两个试验中有28名受试者由于失访而没有提供完整的数据。所有试验都存在高偏倚风险。

半卧位(30º to 60º)与仰卧位(0° 至 10°)

与仰卧位0º至10º相比,半卧位(30º至60º)显着降低了临床怀疑呼吸机相关性肺炎的风险(8项试验,759名受试者,14.3% vs 40.2%,RR=0.36; 95% CI [0.25,0.50]; 风险差(RD)是25.7%; 95% CI [20.1%, 30.1%]; GRADE: 中等质量证据)。

在以下结局中,两个床位角度之间没有显着性差异:微生物学确认的呼吸机相关性肺炎(3项试验,419名受试者,12.6% vs 31.6%,RR=0.44; 95% CI [0.11, 1.77]; GRADE: 极低级质量证据),ICU死亡率(2项试验,307名受试者,29.8% vs 34.3%,RR=0.87; 95% CI [0.59, 1.27]; GRADE: 低级质量证据),住院死亡率(3项试验,346名受试者,23.8% vs 27.6%,RR=0.84; 95% CI [0.59, 1.20]; GRADE: 低级质量证据),ICU住院时间(3项试验,346名受试者,MD=-1.64天; 95% CI [-4.41, 1.14days]; GRADE: 中等质量证据),住院时间(2项试验,260名受试者,MD= -9.47天; 95% CI [-34.21, 15.27days]; GRADE: 极低级质量证据),通气时间(4项试验,458名受试者,MD=-3.35天; 95% CI [-7.80, 1.09days],抗生素使用(3项试验,284名受试者,84.8% vs 84.2%,RR= 1.00; 95% CI [0.97, 1.03] 和压疮(1项试验,221名受试者)28% vs 30%,RR= 0.91; 95% CI [0.60, 1.38]; GRADE: 低级质量证据)。未报告其他不良事件。

半卧位(45°)与 25° 至 30°

我们发现以下预先设定的结局在统计学上无显着差异:临床怀疑的呼吸机相关性肺炎(2项试验,91名受试者,RR= 0.74; 95% CI [0.35, 1.56]; GRADE: 极低级质量证据),经微生物学证实的呼吸机相关性肺炎(1项试验,30名受试者,RR= 0.61; 95% CI [0.20, 1.84]; GRADE:极低级质量证据),ICU死亡率(1项试验,30名受试者,RR 0.57; 95% CI [0.15, 2.13]; GRADE: 极低级质量证据),医院死亡率(2项试验,91名受试者,RR= 1.00; 95% CI [0.38, 2.65]; GRADE: 极低级证据质量),ICU停留时间(1项试验,30名受试者,MD= 1.6天; 95% CI [-0.88, 4.08days]; GRADE: 极低级证据质量)和抗生素使用(2项试验,91名受试者,RR= 1.11; 95% CI [0.84, 1.47]。均未报告不良事件。

翻译备注: 

译者:杨思红,审校:鲁春丽(北京中医药大学循证医学中心)。2020年3月10日。

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