Méthodes de surveillance glycémique chez les femmes enceintes diabétiques afin d'améliorer leurs résultats

Quel est le problème et pourquoi est-ce important ?

Si une mère est déjà atteinte de diabète lorsqu'elle devient enceinte, elle et son bébé sont plus à risque de souffrir de divers problèmes. Les femmes atteintes d'un diabète qui n'est pas bien maîtrisé au moment de la conception et au cours des trois premiers mois de la grossesse courent un risque accru de fausse couche, d'avoir un bébé présentant des problèmes de développement ou de mortinaissance. Le bébé court également un risque accru de développer un diabète pendant l'enfance. Les problèmes pour les mères comprennent l'hypertension artérielle et les problèmes de santé connexes, les naissances prématurées, les gros bébés, les naissances difficiles et la nécessité d'une césarienne. Pendant le travail, le bébé court un risque accru de coincement de l'épaule (dystocie de l'épaule) et de saignement dans le cerveau (hémorragie intracrânienne). Après la naissance, le bébé est plus susceptible d'avoir un faible taux de glycémie (hypoglycémie), un ictère et des problèmes respiratoires. Cela signifie qu'ils sont plus susceptibles d'être admis dans une unité de soins intensifs. Pendant la grossesse, la mère fera surveiller sa glycémie (taux de sucre dans le sang) afin que des mesures appropriées puissent être prises pour contrôler sa glycémie.

Plusieurs méthodes de surveillance de la glycémie sont utilisées, y compris des tests réguliers dans les cliniques prénatales et l'autosurveillance par les femmes à domicile. Le moment choisi varie, comme la surveillance avant les repas par rapport à la surveillance après les repas, et la fréquence à laquelle les niveaux sont mesurés. Pour une surveillance continue de la glycémie (SCG), les technologies utilisées pour transférer l'information directement de la femme à son clinicien comprennent la télémédecine (systèmes téléphoniques et vidéo, technologie de l'information) et les technologies numériques (téléphones mobiles, tablettes). L'objectif de ces méthodes est de fournir une mesure plus précise de la glycémie afin qu'elle puisse être contrôlée plus efficacement et de réduire les problèmes potentiels.

Quelles données probantes avons-nous trouvées ?

Il s'agit d'une mise à jour d'une revue publiée pour la première fois en 2014 et mise à jour en 2017. En novembre 2018, nous avons cherché des données probantes dans des études randomisées et contrôlées. Nous avons identifié 12 études impliquant 944 femmes (diabète de type 1) : 660 femmes ; diabète de type 2 : 113 femmes ; dans deux essais (171 femmes), il y avait un mélange de diabète de type 1 et de type 2. Les essais provenaient d'Europe, des États-Unis et du Canada.

Il y a eu six comparaisons. une surveillance continue par rapport à une surveillance intermittente de la glycémie (quatre études, 609 femmes) ; deux méthodes différentes d'autosurveillance (deux études, 43 femmes) ; une autosurveillance à domicile par rapport à une autosurveillance à l'hôpital pour contrôler le taux de glucose (une étude, 100 femmes) ; une surveillance glycémique avant un repas (préprandiale) par rapport à une surveillance après un repas (post-prandiale) (une étude, 61 femmes) ; une télésurveillance automatique par rapport à une surveillance conventionnelle (trois études, 84 femmes) et une surveillance continue par rapport à une surveillance intermittente (une étude, 25 femmes),

La surveillance continue par rapport à la surveillance intermittente peut réduire les problèmes généraux d'hypertension artérielle pendant la grossesse (deux études, 384 femmes, données probantes de faible qualité). Toutefois, il convient de noter que seulement deux des quatre études pertinentes ont fourni des données pour ce critère de jugement. L'hypertension artérielle et la présence de protéines dans l'urine (pré-éclampsie) ont été davantage mises en évidence, ce qui n'a révélé aucune différence claire (quatre études, 609 femmes). Nous n'avons également constaté aucune différence dans le nombre de femmes ayant subi une césarienne (trois études, 427 femmes ; données probantes de qualité moyenne). Il n'y avait pas suffisamment de données probantes pour évaluer les décès de nourrissons ou le résultat combiné des décès de nourrissons et des problèmes de santé, car ces critères de jugement étaient fondés sur des études uniques. Quatre études ont reçu du soutien de la part de partenaires commerciaux.

Les autres comparaisons des différentes méthodes de surveillance du taux de glucose étaient fondées sur de très petites études ou sur des études uniques dont les données probantes étaient de très faible qualité et qui ne montraient pas de différences claires dans les résultats.

Qu’est-ce que cela signifie?

Bien que les données probantes issues d'études contrôlées randomisées suggèrent qu'une surveillance continue du taux de glucose pourrait être plus efficace pour réduire les problèmes d'hypertension pendant la grossesse, deux études seulement l'ont signalé. Il n'y a pas eu de réduction claire de la prééclampsie d'après les données de quatre études. Pour les autres méthodes de surveillance de la glycémie, la revue a montré qu'il n'y a pas suffisamment de données probantes pour dire avec certitude quelle méthode de surveillance de la glycémie est la meilleure. D'autres recherches sont nécessaires pour déterminer quelle autre méthode de surveillance est la meilleure pour réduire le risque de complications chez les femmes enceintes atteintes de diabète préexistant et pour confirmer l'efficacité de la surveillance continue de la glycémie.

Conclusions des auteurs: 

Deux nouvelles études (406 femmes) ont été intégrées à l'une des comparaisons de cette mise à jour. Bien que les données probantes suggèrent que la SCG par rapport à la surveillance intermittente de la glycémie peut réduire les troubles d’hypertension gestationnelle, cela ne s'est pas traduit par une réduction nette de la pré-éclampsie, et ce résultat doit donc être considéré avec prudence. Rien n'indique qu'il y ait eu une différence pour les autres résultats primaires de cette comparaison. L'efficacité des autres techniques de surveillance analysées dans les cinq autres comparaisons est faible et repose principalement sur des études isolées avec des données probantes de très faible qualité. Des données probantes supplémentaires provenant d'essais randomisés de grande envergure et bien conçus sont nécessaires pour éclairer les choix d'autres techniques de surveillance de la glycémie et pour confirmer l'efficacité de la SCG.

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Contexte: 

Il existe plusieurs façons de surveiller la glycémie chez les femmes atteintes de diabète pendant la grossesse, l'autosurveillance de la glycémie (autosurveillance glycémique) étant recommandée comme élément clé du plan de gestion. Aucune revue systématique existante ne s’intéresse aux avantages et à l'efficacité de différentes techniques de surveillance de la glycémie sur les critères de jugement relatifs à la grossesse et à l'accouchement chez les femmes enceintes atteintes de diabète préexistant. L'efficacité des diverses techniques de surveillance n'est pas claire. Cette revue est une mise à jour d'une revue qui a été publiée pour la première fois en 2014, puis mise à jour en 2017.

Objectifs: 

Comparer les techniques de surveillance de la glycémie et leur impact sur la mère et le nourrisson chez les femmes enceintes atteintes de diabète préexistant.

La stratégie de recherche documentaire: 

Pour cette mise à jour, nous avons fait une recherche dans le registre des essais du groupe Cochrane sur la grossesse et l’accouchement, ClinicalTrials.gov, le Système d'enregistrement international des essais cliniques de l’OMS (ICTRP) (1er novembre 2018) et des listes de référence des études récupérées.

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés (ECR) et quasi-RCT comparant les techniques de surveillance de la glycémie, y compris l'autosurveillance glycémique, la surveillance continue de la glycémie (SCG), la surveillance en télémédecine automatisée ou la surveillance clinique chez les femmes enceintes atteintes de diabète sucré préexistant (type 1 ou type 2). Les essais portant sur le calendrier et la fréquence de la surveillance étaient également éligibles. Les ECR randomisés en grappes étaient éligibles à l'inclusion, mais aucun n'a été identifié.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont, de manière indépendante, évalué l'éligibilité des études, extrait les données et évalué les risques de biais des études incluses. L'exactitude des données a été vérifiée. La qualité des données probantes a été évaluée au moyen de l'approche GRADE.

Résultats principaux: 

Cette mise à jour comprend un total de 12 essais (944) femmes (diabète de type 1) : 660 femmes ; diabète de type 2 : 113 femmes ; type 1 ou type 2 (non spécifié) : 171 femmes. Les essais ont eu lieu en Europe, aux États-Unis et au Canada. Trois des 12 études incluses présentent un risque faible de biais, huit études présentent un risque modéré de biais et une étude présente un risque élevé de biais. Quatre essais ont indiqué que le fabricant leur avait fourni les glucomètres continus gratuitement ou à un coût réduit.

Surveillance continue de la glycémie (SCG) par rapport à la surveillance intermittente de la glycémie (quatre études, 609 femmes)

La SCG peut réduire les troubles d’hypertension de la grossesse (pré-éclampsie et hypertension liée à la grossesse) (risque relatif (RR) 0,58, intervalle de confiance à 95 % (IC) 0,39 à 0,85 ; 2 études, 384 femmes ; données probantes de faible qualité), mais il faut noter que seules deux des quatre études pertinentes ont fourni des données pour ce critère de jugement composite. Inversement, cela ne s'est pas traduit par une réduction nette de la pré-éclampsie (RR 0,65, IC à 95 % : 0,39 à 1,08 ; 4 études, 609 femmes, données probantes de qualité moyenne). Il n'y a pas eu non plus de réduction nette de césariennes (RR moyen de 0,94, IC à 95 % : 0,75 à 1,18 ; 3 études, 427 femmes ; I2 = 41 % ; données probantes de qualité moyenne) ou du poids de naissance élevé (RR moyen de 0,84, IC à 95 % : 0,57 à 1,26 ; 3 études, 421 femmes ; I2 = 70 % ; données probantes de faible qualité) dans le groupe SCG. Il n'y avait pas suffisamment de données probantes pour évaluer la mortalité périnatale (RR 0,82, IC à 95 % : 0,05 à 12,61, 71 nourrissons, 1 étude ; données probantes de faible qualité) ou la mortalité ou la morbidité composite (RR 0,80, IC à 95 % : 0,61 à 1,06 ; 1 étude, 200 femmes) puisque les données étaient fondées sur une seule étude de faible qualité. La SCG semble réduire l'hypoglycémie néonatale (RR 0,66, IC à 95 % 0,48 à 0,93 ; 3 études, 428 nourrissons). Aucune déficience neurosensorielle n'a été signalée.

Autres méthodes de surveillance de la glycémie

Pour les cinq comparaisons suivantes, l'autosurveillance par rapport à un autre type d'autosurveillance (deux études, 43 femmes) ; l'autosurveillance à domicile par rapport à l'hospitalisation (une étude, 100 femmes), la surveillance du glucose avant par rapport à après la grossesse (une étude, 61 femmes), la surveillance télémédicale automatique par rapport au système conventionnel (trois études, 84 femmes), et la SCG constante par rapport à la SCG discontinue (une étude, 25 femmes), on ignore si certaines interventions ont des effets sur nos critères de jugement GRADE (problèmes hypertensiques pendant la grossesse, césarienne, poids de naissance élevé) car la qualité des données probantes a été jugée très faible. Cela s'explique par le fait que les données probantes proviennent en grande partie d'essais uniques, avec des limites de conception et des limites liées à l’imprécision (grands IC, échantillons de petite taille et peu d'événements). Il n'y avait pas suffisamment de données probantes pour évaluer la mortalité périnatale et la mortalité et la morbidité néonatales composites. D'autres critères de jugement importants, comme la déficience neurosensorielle, n'ont été signalés dans aucune de ces comparaisons.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Julia Caratini et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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