Oxytocine injectée par voie intraveineuse ou intramusculaire pour réduire les pertes sanguines après un accouchement vaginal

Nous avons entrepris de rechercher des données probantes issues d'essais contrôlés randomisés sur l'efficacité et la sécurité de l'oxytocine injectée par voie intraveineuse, par rapport à l'injection par voie intramusculaire, pour prévenir les saignements excessifs immédiatement après l’accouchement par voie basse.

Quelle est la problématique ?

La plupart des décès maternels surviennent dans les 24 heures suivant l'accouchement. Jusqu'à un quart d'entre eux sont causés par des saignements excessifs (appelé hémorragie du post-partum). Dans les pays à faible revenu, les médicaments pour prévenir ou traiter les hémorragies du post-partum (utérotoniques) ne sont pas toujours disponibles. L'oxytocine est l'un de ces médicaments. L'oxytocine prévient l’hémorragie du post-partum en aidant l'utérus à se contracter. Il est administré à la mère par injection intraveineuse ou intramusculaire pendant ou immédiatement après la naissance de l’enfant.

Pourquoi est-ce important ?

La perte de sang après l’accouchement dépend de la rapidité avec laquelle le placenta se décolle de l'utérus et de la façon dont l'utérus se contracte pour fermer les vaisseaux sanguins qui ont transporté le sang vers le placenta.

L'oxytocine administrée directement par voie intraveineuse a un effet presque immédiat qui dure relativement peu de temps. Lorsqu'elle est injectée par voie intramusculaire, l'oxytocine met quelques minutes à agir, mais l'effet est plus durable. Faire des injections intraveineuses nécessite des compétences particulières et du matériel stérile qui n'est pas toujours disponible. En revanche, l'injection intramusculaire est rapide et nécessite relativement moins d'habileté.

L'oxytocine injectée par voie intraveineuse pourrait parfois provoquer des effets secondaires graves, tels qu'une chute soudaine de la tension artérielle, surtout lorsqu'elle est administrée rapidement dans une petite quantité de solution (non diluée).

Quelles données probantes avons-nous trouvées ?

Nous avons recherché des données probantes issues d'essais contrôlés randomisés le 19 décembre 2019 et avons identifié sept études (impliquant 7817 femmes). Les études ont comparé l'oxytocine injectée par voie intraveineuse avec l'injection intramusculaire pendant l’accouchement par voie basse ou immédiatement après. Toutes les études ont été menées dans des hôpitaux et ont pour la plupart recruté des femmes accouchant par voie basse, à terme. Dans toutes les études sauf deux, les femmes et le personnel hospitalier savaient comment l'oxytocine était administrée. Cela pourrait avoir un impact sur les résultats. Dans l'ensemble, les études incluses présentaient un risque de biais modéré ou faible, et les données probantes étaient généralement d’un niveau de confiance modéré à élevé.

Nous avons constaté que les femmes recevant de l'oxytocine par voie intraveineuse étaient à plus faible risque de perte de sang de 500 ml ou plus (six essais ; 7 731 femmes) et de transfusion sanguine (quatre essais ; 6 684 femmes) par rapport aux femmes recevant de l'oxytocine par voie intramusculaire. Les données probantes étaient d’un niveau de confiance élevé pour ces deux critères de jugement. L'administration d'oxytocine par voie intraveineuse diminue probablement le risque de perte sanguine grave de 1000 ml ou plus, par rapport à l'oxytocine par voie intramusculaire (quatre essais ; 6681 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). Les deux études de qualité élevée (1512 femmes) ont montré que l'injection d'oxytocine par voie intraveineuse réduisait le risque de perte sanguine de 1000 ml ou plus, par rapport à l'injection d'oxytocine par voie intramusculaire. Bien que les deux voies d’administration de l'oxytocine puissent être similaires en termes de recours à des médicaments supplémentaires pour contracter l'utérus, nous avons peu confiance dans ces résultats (six essais ; 7327 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Les deux voies d'administration de l'oxytocine étaient sûres avec un nombre probablement identique de femmes ayant ressenti des effets secondaires, notamment une pression artérielle basse (quatre essais ; 6468 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). Probablement moins de femmes recevant de l'oxytocine par voie intraveineuse ont connu de graves complications liées à un saignement excessif, telles que l'admission aux soins intensifs, la perte de conscience ou la défaillance d'un organe (quatre essais ; 7028 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). Aucune des études incluses n’a rapporté de décès maternel.

Les études n'ont pas rapporté la satisfaction des femmes et du personnel de santé à l'égard de l'une ou l'autre des voies d'administration de l'oxytocine.

Qu’est-ce que cela signifie?

L'oxytocine est plus efficace lorsqu'elle est administrée par voie intraveineuse par rapport à la voie intramusculaire pour prévenir les saignements excessifs juste après l'accouchement par voie basse. L'administration d'oxytocine par voie intraveineuse n'a pas causé de problèmes de sécurité supplémentaires et a eu des effets secondaires similaires à ceux de l'oxytocine injectée par voie intramusculaire. Les études futures devraient considérer l'acceptabilité des deux modalités d’administration de l'oxytocine par les femmes et les professionnels de santé comme des critères de jugement importants. Il est également important d'examiner dans quelle mesure les avantages de l'administration d'oxytocine par voie intraveineuse l'emportent sur son coût plus élevé.

Conclusions des auteurs: 

L'administration intraveineuse d'oxytocine est plus efficace que son administration intramusculaire pour prévenir l'hémorragie du post-partum lors d'un accouchement par voie basse. L'administration d'oxytocine par voie intraveineuse ne présente pas de problème de tolérance supplémentaire et a un profil d'effets secondaires comparable à celui de l'administration intramusculaire. Les études futures devraient examiner l'acceptabilité, la faisabilité et des ressources nécessaires pour l'intervention, en particulier dans les milieux à faibles ressources.

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Contexte: 

Il est généralement admis que l'oxytocine, administrée par voie intraveineuse ou intramusculaire, est efficace pour réduire les pertes sanguines du post-partum. Cependant, il n'est pas clair si les différences subtiles du mode d'action entre ces voies ont un effet sur la santé de la mère et de l’enfant. Cette revue a été publiée pour la première fois en 2012 et mise à jour pour la dernière fois en 2018.

Objectifs: 

Déterminer l'efficacité et la tolérance de l'oxytocine administrée par voie intraveineuse ou intramusculaire pour la prise en charge prophylactique du troisième stade du travail après un accouchement par voie basse.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais du groupe Cochrane sur la grossesse et l’accouchement, sur le site ClinicalTrials.gov, sur le Système d'enregistrement international des essais cliniques, ICTRP, de l'OMS (19 décembre 2019) et sur les références bibliographiques des études extraites.

Critères de sélection: 

Les études éligibles étaient des essais randomisés comparant l'oxytocine intraveineuse et intramusculaire pour la gestion prophylactique du troisième stade du travail après un accouchement par voie basse. Nous avons exclu les essais quasi randomisés.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont évalué de façon indépendante l'inclusion et le risque de biais des études, en ont extrait les données et ont vérifié leur précision. Nous avons évalué le niveau de confiance des données à l'aide de la méthode GRADE.

Résultats principaux: 

Sept essais, impliquant 7817 femmes, ont répondu aux critères d'inclusion de cette revue. Les essais ont comparé l'administration intraveineuse et intramusculaire d'oxytocine au moment du dégagement de l’épaule antérieure ou peu après l’accouchement. Tous les essais ont été menés en milieu hospitalier et ont inclus des femmes ayant un accouchement pas voie basse, à terme. Dans l'ensemble, les études incluses présentaient un risque modéré ou faible de biais, deux essais fournissant des informations claires sur l’assignation secrète et la mise en aveugle. Pour les critères de jugement évalués à l’aide de GRADE, les données probantes étaient généralement d’un niveau de confiance modéré à élevé, sauf dans deux cas où les données probantes était d’un niveau de confiance soit faible, soit très faible.

Des données probantes d’un niveau de confiance élevé suggèrent que l'administration intraveineuse d'oxytocine au troisième stade du travail par rapport à l'administration intramusculaire présente un risque plus faible d'hémorragie du post-partum (HPP) ≥ 500 ml (risque relatif moyen (RR) 0,78, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,66 à 0,92 ; six essais ; 7 731 femmes) et de transfusion sanguine (RR moyen 0,44, IC à 95 % 0,26 à 0,77 ; quatre essais ; 6 684 femmes). L'administration intraveineuse d'oxytocine réduit probablement le risque d'HPP ≥ 1000 mL, bien que l'IC à 95% franchisse le seuil de non effet (RR moyen 0,65, IC à 95% 0,39 à 1,08 ; quatre essais ; 6681 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). Dans toutes les études sauf une, on a constaté une réduction du risque d'HPP ≥ 1000 ml avec de l'oxytocine intraveineuse. L'étude qui a constaté une forte augmentation avec l'administration intraveineuse était faible (256 femmes), et n'a contribué qu'à 3 % du total des événements. Une fois cette petite étude retirée de la méta-analyse, l'hétérogénéité a été éliminée et l'effet du traitement a favorisé l'oxytocine intraveineuse (RR moyen de 0,61, IC à 95% de 0,42 à 0,88 ; trois essais ; 6425 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance élevé ). En outre, une analyse de sensibilité, explorant l'effet du risque de biais en limitant l'analyse aux études classées comme étant à « faible risque de biais » pour la génération de séquence aléatoire et l’assignation secrète, a révélé que l'administration prophylactique d'oxytocine intraveineuse réduit le risque d'HPP ≥ 1000 ml, par rapport à l'oxytocine intramusculaire (RR moyen 0,64, IC à 95% 0,43 à 0,94 ; deux essais ; 1512 femmes). Les deux voies d'administration de l'oxytocine peuvent être comparables en termes d'utilisation d’utérotonique supplémentaire (RR moyen 0,78, IC à 95% 0,49 à 1,25 ; six essais ; 7327 femmes ; données probantes de niveau d’un confiance faible). Bien que l'administration intraveineuse d'oxytocine, comparée à l'administration intramusculaire, entraîne probablement un risque moindre de morbidité maternelle grave (par exemple, hystérectomie, défaillance d'un organe, coma, admissions en unité de soins intensifs), l'intervalle de confiance suggère une réduction substantielle, mais touche également le seuil de non effet. Cela suggère qu'il pourrait ne pas y avoir de réduction de la morbidité maternelle grave (RR moyen 0,47, IC à 95% 0,22 à 1,00 ; quatre essais ; 7028 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). La plupart des événements se sont produits dans une étude irlandaise rapportant des admissions dans des unités de soins pour les malades hautement dépendants, alors que dans les trois autres études, il n'y a eu qu'un seul cas d'œdème uvulaire. Aucune des études incluses n'a fait état de décès maternels (données probantes d’un niveau de confiance très faible).

Il y a probablement peu ou pas de différence dans le risque d'hypotension entre l'administration intraveineuse et intramusculaire d'oxytocine (RR 1,01, IC à 95% 0,88 à 1,15 ; quatre essais ; 6468 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance modéré).

Les analyses en sous-groupes basées sur le mode d'administration de l'oxytocine intraveineuse (injection en bolus ou perfusion) par rapport à l'oxytocine intramusculaire n'ont pas montré de différences substantielles sur les critères de jugement principaux. De même, des analyses supplémentaires en sous-groupes basées sur l'utilisation de l'oxytocine seule ou dans le cadre de la gestion active du troisième stade du travail n'ont pas montré de différences substantielles entre les deux voies d'administration.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Anne Rousseau et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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