Est-ce que l'interruption quotidienne de la sédation réduit le temps que les adultes en phase critique passent sous appareil respiratoire par rapport à d'autres stratégies de sédation ?

Contexte : les patients en phase critique nécessitent des systèmes de support de vie comme la ventilation mécanique (appareils respiratoires) et peuvent ressentir des douleurs, de l'anxiété et un manque de sommeil liés à leur maladie. Un bon contrôle de la douleur et une sédation adéquate sont importants mais trop de médicaments sédatifs peuvent augmenter le temps passé sous appareil respiratoire et le risque d'effets néfastes comme la pneumonie.

Les médicaments disponibles ont de nombreuses propriétés qui les rendent difficiles à utiliser chez les patients en phase critique. Sans ajustements prudents ces propriétés peuvent conduire à une accumulation de médicament dans le corps. Ces médicaments sont administrés en perfusion continue, de sorte que les niveaux sanguins demeurent stables, et les changements de dose sont laissées au jugement du médecin. Afin d'éviter l’accumulation de médicaments, plusieurs méthodes peuvent être utilisées pour ajuster les doses. Certaines études affirment que l'interruption ou l'arrêt du médicament pendant un laps de temps chaque jour permettra à l'organisme de se débarrasser des médicaments et conduira les patients a être plus éveillés et prêts à quitter leur machine de respiration plus tôt.

Date de recherche : à jour jusqu'en février 2014.

Caractéristiques des études : nous avons inclus neuf études incluant 1 282 patients en phase critique recevant une ventilation mécanique. Les études ont comparé l'interruption quotidienne de la sédation à des stratégies qui ne comportaient pas d'interruption. Ces études ont été menées dans le monde entier et ont porté sur des patients médicaux et chirurgicaux en phase critique.

Principaux résultats : nous n'avons pas trouvé de données probantes d’un fort niveau de preuve montrant que l'interruption quotidienne de la sédation réduisait la durée de la ventilation mécanique, la durée du séjour à l'unité de soins intensifs (USI) ou à l'hôpital, le décès ou la quantité de médicaments utilisés. L’effet sur les événements indésirables tels que le retrait accidentel de la sonde respiratoire ou des dispositifs invasifs, ou le taux de delirium, était incertain. Cependant, la trachéotomie était moins souvent pratiquée chez les personnes qui étaient prises en charge avec une interruption quotidienne de la sédation. On sait que les pratiques de sédation varient d'un pays à l'autre et, à ce titre, une analyse des études menées en Amérique du Nord a montré une réduction du temps passé sous ventilation mécanique chez les personnes qui ont été prises en charge avec une interruption quotidienne de la sédation par rapport à celles qui ne l'ont pas été.

Qualité des données probantes : nous conseillons la prudence dans l'interprétation et l'application des résultats de notre revue. Les résultats sont basés sur un petit nombre d'études hétérogènes ou non uniformes en termes de méthodes, de patients étudiés et de prise en charge clinique et nos résultats globaux n'ont que marginalement franchi la ligne d’effet nul.

Conclusions des auteurs: 

Nous n'avons pas trouvé de données probantes solides que l’IQS modifie la durée de la ventilation mécanique, la mortalité, la durée des soins intensifs ou du séjour à l'hôpital, les taux d'événements indésirables, la consommation de médicaments ou la qualité de vie des adultes en phase critique qui reçoivent une ventilation mécanique, par rapport aux stratégies de sédation qui ne comprennent pas l’IQS. Nous recommandons la prudence dans l'interprétation et l'application des résultats, car l'effet global du traitement est toujours < 1 et la limite supérieure de l'IC n'est que légèrement supérieure à la ligne d’effet nul. Ces résultats doivent être considérés comme instables plutôt que négatifs pour l’IQS étant donné l'hétérogénéité statistique et clinique identifiée dans les essais inclus.

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Contexte: 

Nous pensons que l'interruption quotidienne de la sédation (IQS) limite la bioaccumulation du médicament, favorise un état plus éveillé et réduit ainsi la durée de la ventilation mécanique. Les données probantes disponibles ont montré que l’IQS réduit, ne modifie pas ou prolonge la durée de la ventilation mécanique.

Objectifs: 

L'objectif principal de cette revue est de comparer la durée totale de la ventilation mécanique invasive chez les adultes en phase critique nécessitant une sédation intraveineuse dont la prise en charge comprenait l’IQS par rapport à ceux qui n'avaient pas d’IQS. Nos autres objectifs étaient de déterminer si l’IQS influait sur la mortalité, la durée du séjour à l'unité de soins intensifs (USI) et à l'hôpital, les effets indésirables, les doses totales de sédatifs administrées et la qualité de vie.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons fait des recherches, depuis leur création et jusqu'en février 2014, dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library 2014, numéro 1) ; MEDLINE (OvidSP) ; EMBASE (OvidSP) ; CINAHL (EBSCOhost) ; Latin American and Caribbean Health Sciences Literature (LILACS) ; Web of Science Science Citation Index ; la base des résumés des revues systématiques hors Cochrane (DARE, Database of Abstracts of Reviews of Effects) ; la base de données sur l'évaluation des technologies de la santé (HTA, Health Technology Assessment) ; les sites Web d'enregistrement des essais et les listes de référence des articles pertinents. Nous n’avons pas appliqué de restriction concernant la langue. Les listes de référence de tous les articles récupérés ont été examinées afin de trouver d'autres études potentiellement pertinentes.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus les essais contrôlés randomisés qui comparaient l’IQS aux stratégies de sédation qui n'incluent pas l’IQS chez les adultes en phase critique et sous ventilation mécanique.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont, de manière indépendante, extrait les données et évalué le risque de biais. Nous avons communiqué avec les auteurs des études pour obtenir des renseignements supplémentaires lorsque nous en avions besoin. Nous avons combiné les données dans des graphiques en forêt en utilisant un modèle à effets aléatoires. Des sous-groupes a priori et des analyses de sensibilité ont été effectués.

Résultats principaux: 

Neuf essais ont été utilisés dans l'analyse (n = 1 282 patients). Ces essais ont été estimés principalement à faible risque de biais. Nous n'avons pas trouvé de données probantes d'un effet de l’IQS sur la durée totale de la ventilation. Les données regroupées de neuf essais ont démontré une réduction de 13 % de la moyenne géométrique, avec des intervalles de confiance (IC) relativement larges indiquant une imprécision (IC à 95 % : réduction de 26 % à 2 % d'augmentation, données probantes de qualité modérée). De même, nous n'avons pas trouvé de données probantes solides d'un effet sur la durée du séjour à l'USI (-10 %, IC à 95 % -20 % à 3 %, n = 9 essais, données probantes de qualité modérée) ou sur la durée du séjour à l'hôpital (-6 %, IC à 95 % -18 % à 8 %, n = 8 essais, données probantes de qualité modérée). L'hétérogénéité sur ces trois critères de jugement était modérée et statistiquement significative. Le risque relatif pour la mortalité à l'USI était de 0,96 (IC à 95 % 0,77 à 1,21, n = 7 essais, données probantes de qualité modérée), pour le taux de retrait accidentel de la sonde endotrachéale, 1,07 (IC à 95 % 0,55 à 2,12, n = 6 essais, données probantes de qualité modérée), pour le retrait du cathéter, 1,48 (IC à 95 % 0,76 à 2,90, n = 4 essais) et pour l'incidence du delirium d'apparition récente, 1,02 (IC à 95 % 0,91 à 1,13, n = 3 essais, données probantes de qualité modérée). Les différences dans les doses de tout médicament utilisé ou dans le score de qualité de vie (formulaire abrégé (SF)-36) n'ont pas atteint la signification statistique. La trachéotomie a été pratiquée moins fréquemment dans le groupe IQS (RR 0,73, IC à 95 % 0,57 à 0,92, n = 6 essais, données probantes de qualité modérée). L'analyse de sensibilité des données non enregistrées a donné des résultats similaires. Une analyse post hoc visant à expliquer davantage l'hétérogénéité, fondée sur le pays d'origine de l'étude, a établi que les études menées en Amérique du Nord ont montré une réduction de la durée de la ventilation mécanique (-21 %, IC à 95 % -33 % à -5 %, n = 5 essais).

Notes de traduction: 

Post-édition : Francisco de la Torre - Révision : Mathilde Jacquot (M2 ILTS, Université de Paris). Révision actualisée par Cochrane France en mars 2020 dans le cadre de la collection spéciale sur le coronavirus (COVID-19) : des données probantes pertinentes pour les soins intensifs. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.