آیا توقف استفاده روزانه از عوامل آرام‌بخش (sedation) در مقایسه با سایر استراتژی‌های آرام‌بخشی، مدت زمان استفاده را از دستگاه‌های تنفسی در بزرگسالان به شدت بدحال کاهش می‌دهد؟

پیشینه: بیماران به شدت بدحال به استفاده از تکنولوژی‌های حمایتی حیات مانند ونتیلاسیون مکانیکی (دستگاه‌های تنفسی) نیاز دارند و ممکن است دچار درد، اضطراب، و بی‌خوابی مرتبط با بیماری خود شوند. کنترل خوب درد و آرام‌بخشی کافی مهم هستند اما استفاده بیش از حد از داروی آرام‌بخش می‌تواند مدت زمان استفاده را از دستگاه‌های کمک-‌تنفسی و احتمال بروز تاثیرات مضر و آسیب‌زا را مانند پنومونی افزایش دهد.

داروهای موجود ویژگی‌های بسیاری دارند که استفاده از آن‌ها را برای بیماران به شدت بدحال دشوار می‌سازد. بدون اعمال دقیق تنظیمات، این ویژگی‌ها می‌توانند منجر به تجمع دارو در بدن شوند. این داروها به صورت اینفیوژن مداوم تجویز می‌شوند، به‌طوری که سطوح خونی آن‌ها در بدن ثابت بماند، و تغییرات دوز منوط به قضاوت متخصص بالینی است. به منظور جلوگیری از تجمع دارو در بدن، می‌توان از چندین روش برای تنظیم دوز دارو استفاده کرد. برخی مطالعات ادعا می‌کنند که وقفه، یا توقف مصرف دارو برای مدت زمان مشخصی از هر روز، این امکان را برای بدن فراهم می‌کند تا داروها را از بدن پاکسازی کرده و باعث هوشیاری بیشتر بیماران و آماده شدن برای رهایی زودتر از دستگاه تنفس شوند.

تاریخ جست‌وجو: شواهد تا فوریه 2014 به‌روز است.

ویژگی‌های مطالعه: ما نه مطالعه را شامل 1282 بیمار به شدت بدحال که تحت ونتیلاسیون مکانیکی بودند، وارد کردیم. مطالعات، توقف مصرف روزانه عوامل آرام‌بخش را با استراتژی‌هایی که شامل قطع مصرف آن‌ها نبودند، مقایسه کردند. مطالعات در سراسر جهان انجام شده و شامل بیماران به شدت بدحال و تحت درمان دارویی و جراحی بودند.

نتایج کلیدی: ما شواهد موجهی را پیدا نکردیم که نشان دهند قطع مصرف روزانه عوامل آرام‌بخش باعث کاهش مدت زمان ونتیلاسیون مکانیکی، طول مدت بستری در بخش مراقبت‌های ویژه (intensive care unit; ICU) یا بیمارستان، مرگ‌ومیر، یا میزان مصرف دارو می‌شود. تاثیر مداخله بر حوادث جانبی مانند خروج تصادفی لوله تنفسی یا استفاده از دستگاه‌های تهاجمی، یا میزان دلیریوم نامطمئن بود. با این حال، انجام تراكئوستومی در افرادی كه با توقف مصرف روزانه عوامل آرام‌بخش مدیریت ‌شدند، كمتر گزارش شد. روش‌های آرام‌سازی متفاوتی در سراسر جهان شناخته شده، و تجزیه‌وتحلیل مطالعات انجام شده در آمریکای شمالی، کاهش زمان استفاده را از دستگاه تنفس در افرادی که با روش توقف استفاده روزانه از عوامل آرام‌بخش کنترل ‌شدند، در مقایسه با افرادی که از این روش استفاده نکردند، نشان داد.

کیفیت شواهد: ما توصیه می‌کنیم که باید در زمان تفسیر و استفاده از یافته‌های مطالعه ما احتیاط کرد. این نتایج بر مبنای تعداد اندکی از مطالعاتی هستند که ناهمگون بودند یا از نظر روش‌ها، بیماران مورد مطالعه، و مدیریت بالینی یکسان نبودند، و نتایج کلی ما فقط به‌طور مرزی از خط عدم-تاثیر عبور کردند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

ما شواهد محکمی را پیدا نکرده‌ایم که نشان دهند DSI در مقایسه با استراتژی‌های آرام‌سازی بدون DSI، مدت زمان ونتیلاسیون مکانیکی، مورتالیتی، مدت زمان بستری در ICU یا بیمارستان، میزان حوادث جانبی، مصرف دارو، یا کیفیت زندگی را در بزرگسالان به شدت بدحال تحت ونتیلاسیون مکانیکی تغییر می‌دهد. ما توصیه می‌کنیم که تفسیر و استفاده از این یافته‌ها باید با احتیاط صورت بگیرد زیرا تاثیر کلی درمان همیشه < 1 است و حد بالایی CI فقط اندکی بالاتر از خط عدم-تاثیر است. با توجه به ناهمگونی آماری و بالینی شناسایی شده در کارآزمایی‌های وارد شده، این نتایج باید به جای منفی بودن برای DSI، ناپایدار تلقی شوند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

عقیده بر این است که توقف استفاده روزانه از عوامل آرام‌بخش (daily sedation interruption; DSI) موجب محدود کردن تجمع زیستی دارو شده، حالت هوشیاری بیش‌تری را القا می‌کند، و بنابراین، مدت زمان ونتیلاسیون مکانیکی را کاهش می‌دهد. شواهد موجود نشان داده‌اند که DSI باعث کاهش، ونه عدم تغییر، یا افزایش مدت زمان استفاده از ونتیلاسیون مکانیکی می‌شود.

اهداف: 

هدف اولیه این مرور، مقایسه کل مدت زمان استفاده از ونتیلاسیون مکانیکی تهاجمی برای بزرگسالان بیمار به شدت بدحال نیازمند به تجویز عوامل آرام‌بخش داخل وریدی بود که با DSI مدیریت شده و با افراد بدون DSI مقایسه شدند. هدف دیگر ما تعیین این موضوع بود که DSI تاثیری بر مورتالیتی، مدت زمان بستری در واحد مراقبت‌های ویژه (intensive care unit; ICU) و بیمارستان، حوادث جانبی، مقدار کل دوزهای تزریق‌ شده از داروهای آرام‌بخش، و کیفیت زندگی داشت یا خیر.

روش‌های جست‌وجو: 

پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌ شده کاکرین (CENTRAL) (کتابخانه کاکرین، شماره 1، سال 2014)؛ MEDLINE (OvidSP)؛ EMBASE (OvidSP)؛ CINAHL (EBSCOhost)؛ منابع علمی سلامت آمریکای لاتین و کارائیب (LILACS)؛ Web of Science؛ Science Citation Index؛ پایگاه اطلاعاتی خلاصه‌های مرور اثرات (Database of Abstracts of Reviews of Effects; DARE)؛ پایگاه اطلاعاتی ارزیابی تکنولوژی سلامت (HTA Database)؛ وب‌سایت‌های ثبت کارآزمایی، و فهرست منابع مقالات مرتبط را از زمان آغاز به کار تا فوریه 2014 جست‌وجو کردیم. ما هیچ گونه محدودیت زبانی را اعمال نکردیم. فهرست منابع تمام مقالات بازیابی شده برای یافتن مطالعات بیشتر و بالقوه مرتبط بررسی شد.

معیارهای انتخاب: 

ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که به مقایسه DSI با استراتژی‌های آرام‌سازی بدون DSI در بزرگسالان به شدت بدحال ونتیله‌ شده به‌صورت مکانیکی پرداختند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کرده و سه نویسنده خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. در صورت نیاز، برای به‌دست آوردن اطلاعات بیشتر با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم. با استفاده از مدل‌سازی اثرات تصادفی، داده‌ها را در نمودار انباشت (forest plot) ترکیب کردیم. تجزیه‌وتحلیل‌های پیش‌بینی زیر‌گروه و حساسیت انجام شدند.

نتایج اصلی: 

نه کارآزمایی در تجزیه‌و‌تحلیل استفاده شدند (1282 بیمار). این کارآزمایی‌ها عمدتا در معرض خطر پائین سوگیری قرار داشتند. ما شواهد موجهی را مبنی بر تاثیر DSI بر کل مدت زمان استفاده از ونتیلاسیون پیدا نکردیم. داده‌های تجمعی به‌دست آمده از نه کارآزمایی، کاهش 13% را در میانگین هندسی نشان دادند، فواصل اطمینان (CI) نسبتا گسترده نشان‌دهنده عدم دقت بود (95% CI؛ 26% کاهش تا 2% افزایش، شواهد با کیفیت متوسط). به همین ترتیب، شواهدی محکمی را درباره تاثیر مداخله روی مدت زمان بستری در ICU (10-%؛ 95% CI؛ 20-% تا 3%؛ 9 کارآزمایی، شواهد با کیفیت متوسط) یا طول مدت بستری در بیمارستان (6-%؛ 95% CI؛ 18-% تا 8%، 8 کارآزمایی، شواهد با کیفیت متوسط) پیدا نکردیم. ناهمگونی برای این سه پیامد متوسط و دارای اهمیت آماری بود. خطر نسبی برای مورتالیتی در ICU معادل 0.96 (95% CI؛ 0.77 تا 1.21، 7 کارآزمایی، شواهد با کیفیت متوسط)، برای میزان خروج تصادفی لوله داخل تراشه 1.07 (95% CI؛ 0.55 تا 2.12؛ 6 کارآزمایی، شواهد با کیفیت متوسط)، برای خارج کردن کاتتر 1.48 (95% CI؛ 0.76 تا 2.90، 4 کارآزمایی)، و برای بروز دلیریوم با شروع جدید 1.02 (95% CI؛ 0.91 تا 1.13، 3 کارآزمایی، شواهد با کیفیت متوسط) گزارش شد. تفاوت‌ها در دوزهای هر داروی مورد استفاده یا نمره کیفیت زندگی (فرم کوتاه (Short Form; SF)-36) به اهمیت آماری نرسید. استفاده از روش تراكئوستومی (tracheostomy) در گروه DSI كمتر بود (RR: 0.73؛ 95% CI؛ 0.57 تا 0.92، 6 کارآزمایی، شواهد با كيفيت متوسط). انجام تجزیه‌وتحلیل حساسیت برای داده‌های ثبت‌ نشده منجر به یافته‌های مشابهی شد. تجزیه‌وتحلیل تعقیبی (post hoc) برای توضیح بیشتر ناهمگونی، بر اساس کشور مبدا مطالعه، نشان داد که مطالعات انجام شده در آمریکای شمالی کاهش مدت زمان ونتیلاسیون مکانیکی را نشان داده‌اند (21-%؛ 95% CI؛ 33-% تا 5-%؛ 5 کارآزمایی).

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save