与其他镇静策略相比,每日镇静中断是否可以减少危重患者使用呼吸机的时间?

背景:危重病人需要生命支持技术,如机械通气(呼吸机),并经受着与疾病相关的疼痛,焦虑和失眠。良好的疼痛控制和足够的镇静是非常重要的,但过多的镇静药物会延长呼吸机的使用时间、增加感染肺炎等有害影响的几率。

现有药物的许多特性使之难以用于危重病人。因为如果不仔细调整,就会导致药物在体内堆积。这些药物通过连续输液的方式给药,由临床医生来调整剂量,使血液药物浓度保持稳定。为了避免药物堆积,可以采用一些方法调整剂量。一些研究称,每天中断一段时间或停药,会让身体清除药物从而让病人更清醒,为早日摆脱呼吸机做好准备。

检索日期:截止至2014年2月。

研究特点:我们纳入了9项研究,共涉及接受机械通气的1282名危重病人。研究比较了每日的镇静中断和不包括中断的镇静策略。研究在世界各地进行,涉及内科和外科危重病人。

主要结果:我们没有发现每日的镇静中断可以缩短机械通气时间、重症监护病房(intensive care unit,ICU)停留或住院时间、死亡或药物使用量的有力证据。其对不良事件的影响,如意外移除呼吸管、侵入性设备或谵妄率也是不确定的。然而,每天使用镇静剂的病人中,实施气管切开术的次数较少。众所周知,镇静疗法在世界范围内各不相同。例如在北美进行的一项研究表明,与没有进行日常镇静中断的患者相比,那些进行日常镇静中断的患者使用呼吸机的时间缩短了。

证据质量:我们建议在解释和应用我们的研究结果时要谨慎。因为结果基于少量的研究,这些研究在方法、研究对象和临床管理方面都是有差异的或不一致的,而我们的总体结果只是略微超过了无效线。

作者结论: 

我们没有发现有力的证据表明,与不包括DSI的镇静策略相比,DSI改变了接受机械通气的危重症成人的机械通气时间、死亡率、ICU或住院时间、不良事件发生率、药物消耗或生活质量。我们建议在解释和应用结果时应谨慎,因为治疗的总体效果总是< 1,置信区间的上限仅略高于无效果线。考虑到纳入的试验中发现的统计学和临床异质性,这些结果应该被认为是不稳定,而不是阴性结果。

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研究背景: 

每日唤醒镇静(Daily sedation interruption,DSI)被认为可以限制药物生物积累,促进更清醒的状态,从而减少机械通气的时间。现有的证据表明,DSI要么是减少,而不是改变,要么是延长机械通气的持续时间。

研究目的: 

本综述的主要目的是比较需要静脉注射镇静的危重症成人患者的有创机械通气的总时间。我们的其他目标是确定 DSI 是否影响死亡率、重症监护病房 (ICU) 和住院时间、不良事件、施用的镇静药物总剂量和生活质量。

检索策略: 

我们检索了Cochrane对照试验中心注册库(Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL)(Cochrane Library 2014 年第 1 期);MEDLINE (OvidSP); EMBASE (OvidSP); CINAHL (EBSCOhost);拉丁美洲和加勒比健康科学文献(Latin American and Caribbean Health Sciences Literature,LILACS);科学科学引文索引网络(Web of Science Science Citation Index);效果评价文摘库(Database of Abstracts of Reviews of Effects ,DARE);卫生技术评估数据库( the Health Technology Assessment Database ,HTA Database);健康技术试注册网站(trial registration websites)和相关文章的参考列表,时间为从数据库建立到 2014 年 2 月。我们没有限制语言,并筛选了纳入研究的参考文献列表,以便获得其他可能相关的研究。

纳入排除标准: 

纳入了比较DSI与不包括DSI的镇静策略干预机械通气的危重成人的随机对照试验。

资料收集与分析: 

由两名作者独立提取资料并评估偏倚风险。我们联系了研究作者以获得更多需要的信息。我们使用随机效应模型在森林图中合并数据。对亚组分析和敏感性分析进行了预先设定。

主要结果: 

本研究对九项试验进行了分析(n = 1282例患者)。主要为低风险偏倚试验。我们没有发现DSI对通气总持续时间有影响的有力证据。来自 9 项试验的合并数据显示,几何均值减少了 13%,而相对较宽的置信区间(CI)表明不精确(95%CI[-26%, -2%],中度质量证据)。同样,我们没有发现对ICU停留时间(-10%,95%CI [ -20%, 3%],n = 9,中等质量证据)或医院住院时间(-6%,95%CI [-18%, 8%],n = 8,中等质量证据)能够产生影响的有力证据。这三个结局的异质性中等,有统计学意义。ICU死亡率的风险比为RR=0.96,(95% CI [0.77, 1.21], n = 7,中等质量证据),意外气管插管拔出率为1.07(95%CI [0.55, 2.12], n = 6,中等质量证据),导管拔除1.48(95% CI [ 0.76, 2.90], n = 4),新发谵妄发生率1.02(95%CI[0.91, 1.13], n = 3,中等质量证据)。任何药物的使用剂量或生活质量评分(SF -36)的差异均无统计学意义。DSI组气管切开次数较少(RR=0.73,95%CI [0.57, 0.92], n = 6, 中等质量证据)。对未记录数据的敏感性分析得出了类似的结果。为进一步解释异质性,基于研究来源国家的事后分析显示,在北美进行的研究导致了机械通气时间的缩短(-21%,95% CI [-33%, -5%],n = 5)。

翻译备注: 

译者:李玉琦,审校:鲁春丽(北京中医药大学循证医学中心),2020年3月10日。

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