¿La interrupción diaria de la sedación reduce el tiempo que los adultos en estado crítico están conectados a los respiradores en comparación con otras estrategias de sedación?

Antecedentes: los pacientes críticos requieren tecnologías de apoyo vital como la ventilación mecánica (respiradores) y pueden presentar dolor, ansiedad y privación del sueño relacionados con la enfermedad. Un control adecuado del dolor y una apropiada sedación son importantes, aunque la administración de un exceso de fármacos sedantes puede aumentar el tiempo en los respiradores y las probabilidades de efectos perjudiciales como la neumonía.

Los fármacos disponibles tienen muchas propiedades que los hacen difíciles de utilizar en pacientes críticos. Sin un ajuste cuidadoso, estas propiedades pueden provocar que se acumulen fármacos en el organismo. Estos fármacos se administran como infusiones continuas, por lo que los niveles sanguíneos permanecen estables y los cambios de dosis dependen de la valoración de los médicos. Para evitar que el fármaco se acumule, se pueden utilizar varios métodos de ajuste de las dosis. Algunos estudios señalan que la interrupción o la suspensión del fármaco durante cierto período de tiempo todos los días permitirá que el cuerpo asimile los fármacos y les permitiría a los pacientes estar más despiertos y preparados para una desconexión más rápida del respirador.

Fecha de búsqueda: actualizada hasta febrero 2014.

Características del estudio: se incluyeron nueve estudios con 1282 pacientes en estado crítico que recibieron ventilación mecánica. Los estudios compararon la interrupción diaria de la sedación con estrategias que no incluían la interrupción. Los estudios se realizaron en todo el mundo e incluyeron a médicos y pacientes quirúrgicos en estado crítico.

Resultados clave: no se encontró evidencia sólida de que la interrupción diaria de la sedación redujera la duración de la ventilación mecánica, la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) u hospitalaria, la muerte ni la cantidad de fármacos utilizados. No se sabe cuál fue el efecto sobre los eventos adversos como la extracción accidental del tubo de respiración o los dispositivos invasivos, o sobre la tasa de delirio. Sin embargo, la traqueostomía se realizó con menos frecuencia en los pacientes tratados con interrupción diaria de la sedación. Se sabe que las prácticas de sedación varían en todo el mundo, por lo que un análisis de los estudios realizados en Norteamérica mostró una reducción del tiempo en el respirador en los pacientes tratados con interrupción diaria de la sedación en comparación con los no tratados.

Calidad de la evidencia: se aconseja tener cautela al interpretar y aplicar los resultados de este estudio. Los resultados se basan en una escasa cantidad de estudios que fueron heterogéneos o no uniformes en cuanto a los métodos, los pacientes estudiados y el tratamiento clínico y los resultados generales cruzaron la línea de ningún efecto solamente de forma marginal.

Conclusiones de los autores: 

No se encontró evidencia sólida de que la IDS altere la duración de la ventilación mecánica, la mortalidad, la duración de la estancia en la UCI u hospitalaria, las tasas de eventos adversos, el consumo de fármacos ni la calidad de vida de los adultos en estado crítico que reciben ventilación mecánica en comparación con estrategias de sedación que no incluyen la IDS. Se recomienda tener precaución al interpretar y aplicar los resultados, ya que el efecto general del tratamiento siempre es < 1 y el límite superior del IC es mayor que la línea de ningún efecto solamente de forma marginal. Estos resultados se deben considerar inestables en lugar de negativos para la IDS debido a la heterogeneidad estadística y clínica identificada en los ensayos incluidos.

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Antecedentes: 

Se considera que la interrupción diaria de la sedación (IDS) limita la bioacumulación de fármacos, promueve un estado más alerta y, por lo tanto, se reduce la duración de la ventilación mecánica. La evidencia disponible mostró que la IDS reduce, no altera ni prolonga, la duración de la ventilación mecánica.

Objetivos: 

El objetivo primario de esta revisión fue comparar la duración total de la ventilación mecánica invasiva en pacientes adultos en estado crítico que requieren sedación intravenosa tratados con IDS versus sin IDS. Otros objetivos fueron determinar si la IDS influyó sobre la mortalidad, la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y hospitalaria, los eventos adversos, las dosis totales de fármacos sedantes administrados y la calidad de vida.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas, desde el inicio de la base de datos hasta febrero 2014, en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL) (La Biblioteca Cochrane 2014, número 1); MEDLINE (OvidSP); EMBASE (OvidSP); CINAHL (EBSCOhost); Latin American and Caribbean Health Sciences Literature (LILACS); Web of Science Citation Index; Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE); Health Technology Assessment Database (HTA Database); sitios web de registro de ensayos y listas de referencias de artículos pertinentes. No se aplicaron restricciones de idioma. Se revisaron las listas de referencias de todos los artículos recuperados para obtener estudios adicionales potencialmente relevantes.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados que compararon la IDS con estrategias de sedación que no incluyeron la IDS en adultos en estado crítico con ventilación mecánica.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión extrajeron los datos de forma independiente y tres autores evaluaron el riesgo de sesgo. Se estableció contacto con los autores de los estudios para obtener la información adicional necesaria. Los datos en los diagramas de bosque se combinaron mediante el modelo de efectos aleatorios. Se realizaron análisis de subgrupos y de sensibilidad a priori.

Resultados principales: 

En el análisis se utilizaron nueve ensayos (n = 1282 pacientes). Se encontró que en general estos ensayos presentaron un riesgo de sesgo bajo. No se encontró evidencia sólida de un efecto de la IDS sobre la duración total de la ventilación. Los datos agrupados de nueve ensayos demostraron una reducción del 13% de la media geométrica, con intervalos de confianza (IC) relativamente amplios, lo que indica falta de precisión (IC del 95%: reducción del 26% a un aumento del 2%; evidencia de calidad moderada). De manera similar, no se encontró evidencia sólida de un efecto sobre la duración de la estancia en la UCI (-10%; IC del 95%: -20% a 3%, n = 9 ensayos, evidencia de calidad moderada) ni la duración de la estancia hospitalaria (-6%; IC del 95%: -18% a 8%; n = 8 ensayos, evidencia de calidad moderada). La heterogeneidad de estos tres resultados fue moderada y estadísticamente significativa. El riesgo relativo para la mortalidad en la UCI fue de 0,96 (IC del 95%: 0,77 a 1,21; n = 7 ensayos, evidencia de calidad moderada), para la tasa de extracción accidental del tubo endotraqueal 1,07 (IC del 95%: 0,55 a 2,12; n = 6 ensayos, evidencia de calidad moderada), para la extracción del catéter 1,48 (IC del 95%: 0,76 a 2,90; n = 4 ensayos) y para la incidencia de delirio de reciente aparición 1,02 (IC del 95%: 0,91 a 1,13; n = 3 ensayos, evidencia de calidad moderada). Las diferencias en las dosis de cualquier fármaco utilizado o la puntuación de calidad de vida (Short Form [SF]-36) no alcanzaron significación estadística. La traqueostomía se realizó con menor frecuencia en el grupo de IDS (RR 0,73; IC del 95%: 0,57 a 0,92; n = 6 ensayos, evidencia de calidad moderada). El análisis de sensibilidad de los datos sin transformación logarítmica generó resultados similares. El análisis post hoc para explicar la heterogeneidad en mayor detalle, según el país del estudio, mostró que en los estudios realizados en Norteamérica hubo una reducción en la duración de la ventilación mecánica (-21%; IC del 95%: -33% a -5%; n = 5 ensayos).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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