Problématique de la revue
Quel est le traitement le plus efficace et le plus sûr pour les bébés et les enfants souffrant de reflux gastro-œsophagien ?
Principaux messages :
- les données probantes concernant les médicaments destinés aux bébés souffrant de reflux gastro-œsophagien sont très incertaines ;
- pour les enfants souffrant de reflux gastro-œsophagien, les données probantes sont très incertaines en ce qui concerne les effets des inhibiteurs de la pompe à protons. Il n'y avait pas de données probantes suffisantes pour tirer des conclusions concernant les autres médicaments.
Qu'est-ce que le reflux gastro-œsophagien ?
Le reflux gastro-œsophagien se produit lorsque le contenu de l'estomac remonte dans l'œsophage (conduit alimentaire). La plupart des bébés (de moins d'un an) se débarrassent des symptômes du reflux en grandissant, mais les médicaments peuvent-ils aider ? Les enfants (de plus d'un an) peuvent souffrir de reflux tout comme les adultes. Le reflux peut être normal (reflux physiologique), mais chez les bébés et les enfants, il peut provoquer des symptômes, notamment des douleurs ou une perte de poids, lorsque l'œsophage s'enflamme (œsophagite). Les symptômes gênants du reflux sont appelés RGO pathologique.
Comment traiter le reflux gastro-œsophagien ?
Les médicaments peuvent épaissir le contenu de l'estomac (alginates), neutraliser l'acide gastrique (ranitidine, oméprazole, lansoprazole) ou aider l'estomac à se vider plus rapidement (dompéridone, érythromycine).
Que voulions-nous découvrir ?
Nous voulions connaître la meilleure façon de réduire le reflux chez les bébés et les enfants. Nous avons voulu savoir si les médicaments aident les nourrissons et les enfants à se sentir mieux (scores des symptômes), à guérir l'œsophage (ce que l'on vérifie par endoscopie, en introduisant une minuscule caméra dans l'œsophage) ou à réduire la durée d'exposition de l'œsophage à l'acidité de l'estomac. Nous avons également cherché à déterminer si les risques liés aux médicaments étaient bien réels en tenant compte des effets nocifs ou indésirables signalés dans les études.
Comment avons-nous procédé ?
Nous avons recherché des études testant des médicaments contre le reflux gastro-œsophagien chez les bébés et les enfants. Nous avons inclus toutes les études comparant ces médicaments ou les comparant à un médicament inactif (placebo). Nous avons évalué les résultats qui sont importants pour les médecins, les infirmières et les parents, et nous avons effectué notre propre analyse des résultats. Nous avons évalué le niveau de confiance des données probantes, sur la base de facteurs tels que les méthodes et la taille des études.
Qu’avons-nous trouvé ?
Nous avons trouvé 36 études pertinentes (impliquant 2251 bébés et enfants), menées dans le monde entier, la plupart aux États-Unis. L'étude la plus importante a recruté 268 bébés, la plus petite, 16 enfants. Quinze études ont comparé un médicament actif à un placebo ; 8 ont comparé un médicament actif à un autre ; et 11 études ont donné le même médicament à des doses différentes. Nous avons trouvé des critères de jugement utilisables dans 14 des 36 études. Les études restantes n'ont pas rapporté les critères de jugement qui nous intéressaient ou ne les ont pas présentés de manière à pouvoir les analyser. Nous n'avons pu combiner les résultats d'aucune étude car ils étaient trop différents (en termes de durée de suivi des participants et de critères de jugement) pour pouvoir les utiliser de manière significative.
Principaux résultats
Nourrissons. Il n'y a pas d'effet clair sur les symptômes ou l'acidité mesurée (une mesure est l'indice de reflux, qui est le pourcentage de temps en 24 heures pendant lequel l'œsophage est exposé à l'acide gastrique) entre les bébés recevant de l'oméprazole et ceux recevant un placebo. Une étude (30 bébés) a montré que le temps de pleurs et d'agitation était passé de 287 à 201 minutes par jour dans le groupe placebo et de 246 à 191 minutes par jour dans le groupe oméprazole. L'indice de reflux est passé de 9.9 % à 1.0 % en 24 heures dans le groupe oméprazole et de 7.2 % à 5.3 % dans le groupe placebo. Une étude (76 bébés) a montré que l'oméprazole et la ranitidine pourraient avoir un bénéfice similaire sur les symptômes après 2 semaines : les bénéfices liés aux symptômes (des scores plus élevés signifient des symptômes plus graves) dans le groupe oméprazole sont passés de 51.9 à 2.4, et dans le groupe ranitidine, de 47 à 2.5. Dans une étude portant sur 52 nouveau-nés, l'ésoméprazole n'a pas semblé réduire le nombre de symptômes (184.7 à 156.7) par rapport au placebo (183.1 à 158.3). Aucune des études n'a fait état de risques ou de résultats concernant des modifications de l'œsophage des bébés.
Enfants. Chez les enfants de plus d'un an, aucune étude n'a évalué le traitement médical par rapport à un placebo. Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), qui bloquent la production d'acide gastrique, pourraient, à différentes doses, n'apporter que peu ou pas d'amélioration des symptômes ou de la cicatrisation de l'œsophage. Dans une étude (127 enfants), les enfants de poids inférieur et de poids supérieur ayant reçu du rabéprazole à des doses plus faibles et plus élevées ont présenté des changements minimes - probablement sans importance - dans les scores des symptômes et les scores endoscopiques (qui indiquent si la cicatrisation de l'œsophage s'est produite). Le pantoprazole pourrait ou non améliorer les scores des symptômes chez les enfants âgés de 1 à 5 ans à la semaine 8 : il n'y avait pas de différence entre un dosage plus faible et plus élevé dans une étude (60 enfants). Les études portant sur d'autres médicaments n'ont pas fourni suffisamment d'informations pour nous permettre d'évaluer correctement leurs résultats.
Qualité des données probantes
Nous n'avons pas confiance dans les données probantes, qui reposent principalement sur des études uniques portant sur un petit nombre de bébés et d'enfants. Plusieurs études ont bénéficié de l'aide d'une entreprise pharmaceutique pour la rédaction du manuscrit. La question de savoir comment traiter au mieux les enfants handicapés et si les IPP sont meilleurs que d'autres médicaments reste posée. Les données probantes sont à jour jusqu'au 17 septembre 2022.
Il existe des données probantes d’un niveau de confiance très faible concernant l'amélioration des symptômes et les modifications des indices de pH chez les nourrissons. Il n'y a pas de données regroupées pour les changements endoscopiques. Les médicaments pourraient ou non apporter un bénéfice (sur la base de données probantes d’un niveau de confiance très faible) pour les nourrissons dont les bénéfices restent gênants, malgré les interventions non médicales ou le réconfort des parents. Si un médicament est nécessaire, il n'existe pas de données probantes claires basées sur des données regroupées pour l'oméprazole, l'ésoméprazole (chez les nouveau-nés), les antagonistes H₂ et les alginates pour l'amélioration des symptômes (données probantes d’un niveau de confiance très faible). D'autres études avec un suivi plus long sont nécessaires.
Chez les enfants plus âgés atteints de reflux gastro-œsophagien (RGO) pathologique, dans les études dont les données regroupées ont été extraites, il existe des données probantes d’un niveau de confiance très faible selon lesquelles les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) (rabéprazole et pantoprazole) pourraient ou non améliorer les critères de jugement en matière de RGO pathologique. Il n'existe pas de données solides pour les autres médicaments.
D'autres données probantes issues d’ECR sont nécessaires dans tous les domaines, y compris dans les sous-groupes (prématurés et enfants souffrant de handicaps neurologiques).
Le reflux gastro-œsophagien (RGO) se caractérise par la régurgitation du contenu gastrique dans l'œsophage. Le RGO est une affection fréquente chez le nourrisson, tant en soins primaires que secondaires, et touche environ 50 % des enfants de moins de trois mois. L'histoire naturelle de la RGO chez le nourrisson est généralement celle d'une affection autolimitée qui s'améliore avec l'âge, mais les enfants plus âgés et les enfants souffrant d'affections concomitantes peuvent présenter des symptômes plus prolongés. La distinction entre le RGO pathologique et le RGO fait l'objet d'un débat. Les lignes directrices actuelles du National Institute of Health and Care Excellence (NICE) définissent le RGO pathologique comme une RGO provoquant des symptômes suffisamment graves pour mériter un traitement. Il s'agit d'une mise à jour d'une revue publiée pour la première fois en 2014.
Évaluer les effets des traitements pharmacologiques de la RGO chez les nourrissons et les enfants.
Pour cette mise à jour, nous avons effectué des recherches dans CENTRAL, MEDLINE, Embase et Web of Science jusqu'au 17 septembre 2022. Nous avons également recherché des essais en cours dans les registres d'essais cliniques, contacté des experts dans le domaine et consulté les références bibliographiques des essais et des revues pour trouver d'autres essais.
Nous avons inclus les essais contrôlés randomisés (ECR) qui comparaient tout traitement pharmacologique actuellement disponible pour la RGO chez l'enfant avec un placebo ou un autre médicament. Nous avons exclu les études portant sur la prise en charge diététique du RGO pathologique et les études portant sur les aliments épaissis. Nous avons inclus des études portant sur des nourrissons et des enfants jusqu'à 16 ans.
Nous avons utilisé la méthodologie standard attendue par Cochrane.
Nous avons inclus 36 ECR portant sur 2251 enfants et nourrissons. Nous avons pu extraire les données de synthèse de 14 essais cliniques randomisés ; les données des autres essais étaient insuffisantes pour permettre une extraction. Nous n'avons pas été en mesure de regrouper les résultats dans une méta-analyse en raison des différences méthodologiques entre les études incluses (notamment l'hétérogénéité des critères de jugement, des populations d'étude et du plan d'étude).
Nous présentons les résultats en deux groupes d'âge : les nourrissons jusqu'à 12 mois et les enfants de 12 mois à 16 ans.
Nourrissons
L’oméprazole par rapport au placebo : l'oméprazole n'a pas d'effet clair sur les symptômes. Une étude (30 nourrissons ; données probantes d’un niveau de confiance très faible) a montré que la durée des pleurs et de l'agitation chez les nourrissons âgés de trois à douze mois était passée de 246 ± 105 minutes/jour à l'inclusion (moyenne +/- écart-type (ET)) à 191 ± 120 minutes/jour dans le groupe oméprazole et de 287 ± 132 minutes/jour à 201 ± 100 minutes/jour dans le groupe placebo (différence de moyennes (DM) inférieure de 10 minutes/jour (intervalle de confiance (IC) à 95 % -89.1 à 69.1)). L'indice de reflux est passé dans le groupe oméprazole de 9.9 ± 5.8 % en 24 heures à 1.0 ± 1.3 % et dans le groupe placebo de 7.2 ± 6.0 % à 5.3 ± 4.9 % en 24 heures (DM inférieur de 7 %, IC à 95 % -4.7 à -9.3).
L’oméprazole par rapport à la ranitidine : une étude (76 nourrissons ; données probantes d’un niveau de confiance très faible) a montré que l'oméprazole pourrait ou non apporter un bénéfice symptomatique équivalent à celui de la ranitidine. Les scores de symptômes dans le groupe oméprazole sont passés de 51.9 ± 5.4 à 2.4 ± 1.2, et dans le groupe ranitidine de 47 ± 5.6 à 2.5 ± 0,6 après deux semaines : DM -4.97 (IC à 95 % -7.33 à -2.61).
L’ésoméprazole par rapport au placebo : l'ésoméprazole ne semble pas entraîner de réduction supplémentaire du nombre de symptômes de RGO pathologique par rapport au placebo (1 étude, 52 nouveau-nés ; données probantes d’un niveau de confiance très faible) : le groupe ésoméprazole (184.7 ± 78.5 à 156.7 ± 75.1) et le groupe placebo (183.1 ± 77.5 à 158.3 ± 75.9) se sont tous les deux améliorés : DM -3.2 (IC à 95 % -4.6 à -1.8).
Enfants
Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), à différentes doses, pourraient n'apporter que peu ou pas de bénéfice sur le plan symptomatique et endoscopique.
Le rabéprazole administré à différentes doses (0.5 mg/kg et 1 mg/kg) pourrait apporter une amélioration similaire des symptômes (127 enfants au total ; données probantes d’un niveau de confiance très faible). Dans le groupe recevant la dose la plus faible (0.5 mg/kg), les scores des symptômes se sont améliorés à la fois dans un groupe d'enfants de faible poids (< 15 kg) (moyenne -10.6 ± SD 11.13) et dans un groupe d'enfants de poids élevé (> 15 kg) (moyenne -13.6 ± 13.1). Dans les groupes ayant reçu la dose la plus élevée (1 mg/kg), les scores se sont améliorés dans les groupes de faible poids (-9 ± 11.2) et de poids élevé (-8.3 ± 9.2). Pour le groupe de poids élevé, la différence de moyennes des scores de symptômes entre les deux schémas posologiques différents était de 2.3 (IC à 95 % : -2 à 6.6), et pour le groupe de poids faible, la DM des scores de symptômes était de 4.6 (IC à 95 % : -2.9 à 12).
Pantoprazole : le pantoprazole pourrait ou non améliorer les scores de symptômes à 0.3 mg/kg, 0.6 mg/kg et 1.2 mg/kg de pantoprazole chez les enfants âgés de un à cinq ans à la huitième semaine, sans différence entre les doses de 0.3 mg/kg et de 1.2 mg/kg (0.3 mg/kg moyenne -2.4 ± 1.7 ; 1.2 mg/kg -1.7 ± 1.2 : DM 0.7 (IC à 95 % -0.4 à 1.8)) (une étude, 60 enfants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible).
Les données regroupées étaient insuffisantes pour évaluer les autres médicaments.
Post-édition effectuée par Farah Noureddine et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr