Traction du cordon pour expulser le placenta

Le troisième stade du travail (délivrance) est le moment entre la naissance du bébé et l'expulsion complète du placenta. Cette séparation du placenta cause une perte de sang plus ou moins importante après la naissance du bébé. L'hémorragie du post-partum (HPP) est une cause majeure de mortalité maternelle, dans les pays à niveau de vie élevé comme faible. La « prise en charge active du troisième stade du travail » désigne les processus consistant à donner à la mère un médicament (habituellement par injection) pour aider l'utérus à se contracter, à poser une pince sur le cordon ombilical du bébé et à tirer sur le cordon tout en appliquant une contre-pression pour aider à l’expulsion du placenta (traction contrôlée du cordon ombilical, TCC). Cela peut être inconfortable pour la mère et aller à l’encontre de sa préférence pour un processus de naissance naturel. Les accoucheurs ont besoin d'une formation spécifique pour effectuer la TCC.

Cette revue des essais contrôlés randomisés comprenait trois essais chez des femmes accouchant par voie basse. Les essais étaient bons sur le plan méthodologique et les résultats étaient cohérents. L'un de ces essais était une vaste étude menée dans huit pays, impliquant plus de 23 000 femmes, un autre a été mené dans plusieurs sites en France, impliquant plus de 4000 femmes, et un autre était un essai mené dans un seul centre en Uruguay, impliquant près de 200 femmes. La TCC n'a pas réduit de manière nette l'HPP grave (perte sanguine > 1 000 ml), mais elle a entraîné une légère réduction de l'HPP (perte sanguine > 500 ml) et de la perte sanguine moyenne. Elle a réduit les risques de retrait manuel du placenta. Son utilisation devrait être recommandée si le prestataire de soins possède les compétences nécessaires pour pratiquer la TCC en toute sécurité.

Conclusions des auteurs: 

La TCC a l'avantage de réduire le risque de retrait manuel du placenta dans certaines circonstances ; de plus, les preuves suggèrent que la TCC peut être proposée de façon systématique au cours du troisième stade du travail, à condition que l'accoucheur possède les compétences nécessaires. La TCC doit rester une compétence essentielle des accoucheurs qualifiés. Cependant, les effets bénéfiques limités de la TCC en termes d'HPP grave ne justifieraient pas l'investissement important qui serait nécessaire pour former à la TCC les accoucheurs qui n'ont pas de formation officielle. Les femmes qui préfèrent une approche moins interventionnelle en ce qui concerne la prise en charge du troisième stade du travail peuvent être rassurées quant au fait que, lorsqu'un agent utérotonique est utilisé, le recours systématique à la TCC peut être omis de la « prise en charge active » sans entraîner de risque accru d'HPP grave. Le risque de retrait manuel du placenta peut cependant être accru.

Il existe des lacunes dans la recherche concernant l'utilisation de la TCC en l'absence d'un utérotonique, et la place du massage utérin dans la prise en charge du troisième stade du travail.

Lire le résumé complet...
Contexte: 

La prise en charge active du troisième stade du travail consiste en un groupe d'interventions, y compris l'administration prophylactique d'un médicament utérotonique (pendant ou après la phase d’expulsion), le clampage et la coupe du cordon, la traction contrôlée du cordon (TCC) pour l’expulsion du placenta et le massage utérin. Les recommandations récentes suggèrent de retarder le clampage du cordon jusqu'à ce que le soignant soit prêt à commencer la TCC. L'ensemble de la prise en charge active, ainsi que l'utilisation systématique d'utérotoniques, l'une de ses composantes, réduisent le risque d'hémorragie du post-partum (HPP). Les bienfaits éventuels de la TCC doivent être quantifiés, car cette dernière est inconfortable, et les femmes peuvent préférer une approche sans intervention directe. De plus, sa mise en œuvre implique des ressources en termes de formation des prestataires de soins.

Objectifs: 

Évaluer les effets de la traction contrôlée du cordon ombilical pendant le troisième stade du travail, avec ou sans prise en charge active conventionnelle.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons fait des recherches dans le registre d'essais cliniques du groupe Cochrane sur la grossesse et l'accouchement (29 janvier 2014), dans PubMed (1966 au 29 janvier 2014) et dans les bibliographies des études extraites.

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés comparant la TCC planifiée à l'absence de TCC planifiée chez les femmes qui accouchent par voie basse.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont évalué la qualité des essais et ont extrait les données à l'aide d'un formulaire d'extraction de données standard.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus trois essais solides du point de vue méthodologique comportant des données sur 199, 4 058 et 23 616 femmes respectivement. L'aveugle n'était pas possible, mais le biais a pu être limité par le fait que la perte de sang était mesurée objectivement.

Il n'y a pas eu de différence dans le risque de perte de sang ≥ 1000 ml (trois essais, 27 454 femmes ; risque relatif (RR) 0,91, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,77 à 1,08). Le retrait manuel du placenta a été réduit dans les cas où la TCC était utilisée (deux essais, 27 665 femmes ; RR 0,69 ; IC à 95 % 0,57 à 0,83). Dans l'essai de l'Organisation mondiale de la santé (OMS), le recours au retrait manuel était réduit principalement dans les centres où l'ergométrine était utilisée systématiquement lors du troisième stade du travail. L'analyse non pré-spécifiée excluant les centres qui utilisent couramment l'ergométrine pour la prise en charge du troisième stade du travail n'a pas constaté de différence en ce qui concerne le risque de retrait manuel du placenta dans le cadre de l'essai de l'OMS (un essai, 23 010 femmes ; RR 1,03 ; IC à 95 % 0,73 à 1,46). La pratique consistant à limiter le troisième stade du travail à 30 minutes (4 057 femmes ; RR 0,69, IC à 95 % 0,53 à 0,90) pourrait avoir eu un effet dans l'étude française.

Parmi les critères de jugement secondaires, on a constaté des réductions de la perte sanguine ≥ 500 ml (trois essais, 27 454 femmes ; RR 0,93, IC à 95 % 0,88 à 0,99), de la perte sanguine moyenne (deux essais, 27 255 femmes ; différence moyenne (DM) -10,85 ml, IC à 95 % -16,73 à -4,98) et de la durée du troisième stade du travail (deux essais, 27 360 femmes ; DM standardisée -0,57, IC à 95 % -0,59 à -0,54). Il n'y a pas eu de différences claires en ce qui concerne l'utilisation d'utérotoniques supplémentaires (trois essais, 27 829 femmes ; RR moyen de 0,95, IC à 95 % de 0,88 à 1,02), la transfusion sanguine, la mortalité / la morbidité sévère maternelle, les interventions chirurgicales et la satisfaction maternelle. La douleur maternelle (critère non pré-spécifié) a été réduite dans un essai (3 760 femmes ; RR 0,78 ; IC à 95 % 0,61 à 0,99).

Les critères secondaires suivants n'ont été rapportés par aucun des essais : rétention placentaire pendant plus de 60 minutes ou une durée définie par l'auteur de l'essai ; hémoglobine maternelle inférieure à 9 g/dl dans les 24 à 48 heures suivant l'accouchement ou la transfusion sanguine ; défaillance viscérale ; admission en unité de soins intensifs ; satisfaction des soignants ; rentabilité ; évacuation des produits retenus ; ou infection.

Notes de traduction: 

Post-édition : Marie Hubert - Révision : Noémie David (M2 ILTS, Université de Paris)

Tools
Information
Share/Save

Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.