کشش بند ناف برای زایمان پس از تولد نوزاد

مرحله سوم زایمان به فاصله زمانی بین تولد نوزاد تا دفع کامل جفت اشاره دارد. درجات مختلف از دست دادن خون پس از تولد نوزاد در نتیجه جدا شدن جفت رخ می‌دهد. خونریزی پس از زایمان (postpartum haemorrhage; PPH) یکی از دلایل اصلی مرگ‌ومیرهای مادران هم در کشورهایی با سطح درآمد بالا و هم با سطح درآمد پائین است. «مدیریت فعال مرحله سوم زایمان» (active management of the third stage of labour) به فرآیندهایی اطلاق می‌شود که دارویی (معمولا به صورت تزریقی) برای کمک به انقباض رحم برای مادر تجویز می‌شود، کلامپ بند ناف نوزاد انجام شده، و کشیدن بند ناف هنگام اعمال فشار متقابل برای کمک به خروج جفت (کشش کنترل‌شده بند ناف (controlled cord traction; CCT)) صورت می‌گیرد. این امر ممکن است برای مادر ناراحت‌کننده باشد و در ترجیح او برای یک روند زایمان طبیعی اختلال ایجاد کند. ماماها برای انجام CCT به آموزش خاصی نیاز دارند.

این مرور از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده شامل سه کارآزمایی با حضور زنانی بود که از طریق واژینال زایمان کردند. کارآزمایی‌ها از نظر روش‌شناسی (methodology) خوب و یافته‌ها هم‌سو و سازگار بودند. یکی از این کارآزمایی‌ها، مطالعه بزرگی بود که در هشت کشور انجام شد، و شامل بیش از 23,000 زن بود، دیگری در چندین مکان در فرانسه با بیش از 4000 زن انجام شد و یک مورد نیز یک کارآزمایی مرکزی در اوروگوئه بود که شامل نزدیک به 200 زن شد. CCT به وضوح PPH شدید (از دست دادن خون > 1000 میلی‌لیتر) را کاهش نداد، اما منجر به کاهش اندکی در PPH (از دست دادن خون > 500 میلی‌لیتر) و میانگین خون از دست رفته شد. این امر خطر درآوردن دستی جفت را کاهش داد. در صورتی که ارائه‌دهنده مراقبت مهارت‌های لازم را برای اجرای بی‌خطر CCT داشته باشد، باید استفاده از آن توصیه شود.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

مزیت CCT این است که خطر درآوردن دستی جفت را در برخی شرایط کاهش می‌دهد و شواهد حاکی از آن است که CCT می‌تواند به طور معمول در مرحله سوم زایمان ارائه شود، مشروط بر اینکه ماما مهارت‌های لازم را داشته باشد. CCT باید به عنوان یکی از شایستگی‌های اصلی ماماهای ماهر باقی بماند. با این حال، مزایای محدود CCT از نظر PPH شدید، سرمایه‌گذاری عمده مورد نیاز را برای ارائه آموزش مهارت‌های CCT به ماماهایی که آموزش رسمی ندارند، توجیه نمی‌کند. زنانی که رویکرد کمتر مداخله‌ای را برای مدیریت مرحله سوم زایمان ترجیح می‌دهند، می‌توانند اطمینان حاصل کنند که با به‌کارگیری یک عامل یوتروتونیک، استفاده معمول از CCT را می‌توان بدون افزایش خطر PPH شدید از پکیج «مدیریت فعال» حذف کرد، اما خطر درآوردن دستی جفت ممکن است افزایش یابد.

شکاف‌های پژوهشی شامل استفاده از CCT در غیاب یوتروتونیک و ماساژ رحم در مدیریت مرحله سوم زایمان است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

مدیریت فعال مرحله سوم زایمان (active management of the third stage of labour; AMTSL) شامل گروهی از مداخلات است از جمله تجویز یک یوتروتونیک پروفیلاکتیک (prophylactic uterotonic) (هنگام تولد نوزاد یا پس از آن)، کلامپ یا بریدن بند ناف، کشش کنترل‌شده بند ناف (controlled cord traction; CCT) برای خروج جفت، و ماساژ رحم. توصیه‌های اخیر مبنی بر این است که کلامپ بند ناف تا زمانی که مراقب آماده شروع CCT باشد، به تعویق افتد. پکیج AMTSL، خطر خونریزی پس از زایمان (postpartum haemorrhage; PPH) را کاهش می‌دهد، و یکی از اجزای آن، استفاده معمول از یوتروتونیک‌ها است. سهم CCT، در صورت وجود، باید کمّی‌سازی شود، زیرا ناراحت‌کننده است، و زنان ممکن است رویکرد «hands-off» (اجتناب از مداخله) را ترجیح دهند. علاوه بر این، اجرای آن دارای پیامدهای منابع از نظر آموزش ارائه‌دهندگان مراقبت سلامت است.

اهداف: 

ارزیابی تاثیرات کشش کنترل‌شده بند ناف در مرحله سوم زایمان، با یا بدون مدیریت فعال معمول.

روش‌های جست‌وجو: 

پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (29 ژانویه 2014)؛ PubMed (1966 تا 29 ژانویه 2014)، و فهرست منابع مطالعات بازیابی‌شده را جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده که به مقایسه CCT برنامه‌ریزی شده در برابر CCT برنامه‌ریزی نشده در زنانی پرداختند که از طریق واژینال زایمان کردند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده کیفیت کارآزمایی را ارزیابی کرده و استخراج داده را با استفاده از فرم استاندارد استخراج داده انجام دادند.

نتایج اصلی: 

سه کارآزمایی را با روش‌شناسی (methodology) صحیح به ترتیب با داده‌های مربوط به 199؛ 4058 و 23,616 زن وارد کردیم. انجام کورسازی امکان‌پذیر نبود، اما سوگیری (bias) را می‌توان با این واقعیت محدود کرد که از دست دادن خون به‌طور عینی اندازه‌گیری شد.

هیچ تفاوتی در خطر از دست دادن خون ≥ 1000 میلی‌لیتر وجود نداشت (سه کارآزمایی، 27,454 زن؛ خطر نسبی (RR): 0.91؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.77 تا 1.08). درآوردن دستی جفت با استفاده از CCT کاهش یافت (دو کارآزمایی، 27,665 زن؛ RR: 0.69؛ 95% CI؛ 0.57 تا 0.83). در کارآزمایی سازمان جهانی بهداشت (WHO) کاهش درآوردن دستی جفت عمدتا در مناطقی رخ داد که ارگومترین (ergometrine) به‌طور معمول در مرحله سوم زایمان استفاده می‌شد. آنالیز از پیش مشخص نشده به استثنای مکان‌هایی که به‌طور معمول از ارگومترین برای مدیریت مرحله سوم زایمان استفاده می‌کنند، هیچ تفاوتی را در خطر درآوردن دستی جفت در کارآزمایی WHO پیدا نکرد (یک کارآزمایی، 23,010 زن؛ RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.73 تا 1.46). سیاست محدود کردن مرحله سوم زایمان به 30 دقیقه (4057 زن؛ RR: 0.69؛ 95% CI؛ 0.53 تا 0.90) ممکن است در مطالعه فرانسه تاثیری داشته باشد.

از میان پیامدهای ثانویه، از دست دادن خون ≥ 500 میلی‌لیتر (سه کارآزمایی، 27,454 زن؛ RR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.88 تا 0.99)، میانگین از دست دادن خون (دو کارآزمایی، 27,255 زن؛ تفاوت میانگین (MD): 10.85- میلی‌لیتر؛ 95% CI؛ 16.73- تا 4.98-) و مدت زمان مرحله سوم زایمان (دو کارآزمایی، 27,360 زن؛ MD استاندارد شده: 0.57-؛ 0.59- تا 0.54-) کاهش یافت. تفاوت بارزی در استفاده از یوتروتونیک‌های بیشتر (سه کارآزمایی، 27,829 زن؛ میانگین RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.88 تا 1.02)، ترانسفیوژن خون، مرگ‌ومیر مادر/موربیدیتی شدید، پروسیجرهای جراحی و رضایت مادر وجود نداشت. درد مادر (از پیش تعیین نشده) در یک کارآزمایی کاهش یافت (3760 زن؛ RR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.61 تا 0.99).

پیامدهای ثانویه زیر در هیچ یک از کارآزمایی‌ها گزارش نشدند: جفت باقی‌مانده بیش از 60 دقیقه یا طبق تعریف نویسنده کارآزمایی؛ هموگلوبین مادر کمتر از 9 گرم/دسی‌لیتر در 24 تا 48 ساعت پس از زایمان یا ترانسفیوژن خون؛ نارسایی ارگان‌ها؛ پذیرش در بخش مراقبت‌های ویژه؛ رضایت مراقب؛ هزینه-اثربخشی؛ تخلیه محصولات باقی‌مانده از لقاح (evacuation of retained products)؛ یا عفونت.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری