Les enfants développent couramment une anémie (faible taux d’hémoglobine) après la naissance. L’anémie est associée à plusieurs effets indésirables, notamment un retard du développement moteur et des capacités d’apprentissage, et à une diminution de l’immunité. Les enfants reçoivent donc couramment des suppléments en fer pour prévenir ou traiter l’anémie. Dans les pays dans lesquels le paludisme est fréquent, il a été suggéré qu’une supplémentation en fer augmenterait le risque de paludisme et de décès. La dose élevée de fer administrée en tant que médicament peut conduire à la circulation de fer libre dans le sang ainsi disponible pour le parasite du paludisme, pouvant favoriser sa croissance. Nous avions pour objectif d'évaluer les effets de la supplémentation en fer oral chez les enfants vivant dans des pays dans lesquels le paludisme est fréquent.
Le fer n’a pas augmenté le risque de crise de paludisme, se manifestant par une fièvre et par la présence de parasites dans le sang. Aucune augmentation du risque de décès chez les enfants traités avec du fer n’a été notée. Bien que l’hypothèse selon laquelle une supplémentation en fer pourrait nuire aux enfants non anémiés en raison de la surcharge en fer, nous n'avons trouvé aucune trace d’augmentation du risque de paludisme chez les enfants non anémiés. Lorsque le fer a été administré conjointement avec de l’acide folique (une vitamine nécessaire à la synthèse de l’ADN), un seul essai à grande échelle a suggéré que le risque de paludisme grave (mortel) était accru. Lorsque le fer a été administré dans des régions dans lesquelles la prise en charge du paludisme était insuffisante, le risque de paludisme était plus élevé. La supplémentation en fer a augmenté le taux d’hémoglobine d’environ 1 g/dl dans les régions dans lesquelles le paludisme est extrêmement répandu. À la fin du suivi, qui variait entre deux semaines et six mois après la supplémentation en fer, le gain en hémoglobine était moindre, mais toujours présent à 0,4 g/dl. Le fer n’a pas augmenté le risque d’infections respiratoires ou d’autres infections. Les enfants recevant du fer ont moins consulté les centres médicaux que les enfants recevant un placebo, mais le taux d’hospitalisation était similaire. Le poids et la taille des enfants à la fin du traitement étaient semblables. Le fer n’a eu aucune incidence négative sur les taux de guérison lorsqu’il était administré conjointement à un traitement antipaludique dans les trois essais qui ont étudié cette question.
En conclusion, la supplémentation en fer (sans acide folique) n’affecte pas les enfants vivant dans des zones d’endémie palustre. Les preuves produites dans notre revue sont limitées par le manque d’essais examinant les résultats pertinents et par les informations disponibles limitées de sorte que nous n’avons pas été en mesure d’analyser complètement les facteurs susceptibles d’affecter nos résultats, comme le taux d’hémoglobine à l’inclusion des enfants. D’après notre revue, la supplémentation systématique en fer ne doit pas être refusée aux enfants vivant dans des pays dans lesquels le paludisme prévaut.
Le fer seul ou associé à un traitement antipaludique n’accroît pas le risque d'accès palustre ou de décès lorsque des services de surveillance régulière et de traitement du paludisme sont proposés. Il n’est pas nécessaire de faire un test de dépistage de l’anémie avant la supplémentation en fer.
L’anémie ferriprive survient couramment au cours de l'enfance. La supplémentation en fer est supposée accroître le risque de paludisme
Évaluer l’effet du fer sur le paludisme et le décès.
Nous avons effectué une recherche dans The Cochrane Library, PUBMED, MEDLINE, LILACS et dans des bases de données de registres d’essais cliniques jusqu’en juin 2011. Nous avons passé au crible les bibliographies des essais inclus..
Essais contrôlés randomisés individuellement et en grappes/cluster effectués dans des régions d’hypoendémie et d’holoendémie palustres et incluant des enfants âgés de moins de 18 ans. Nous avons inclus des essais comparant du fer administré par voie orale, du fer associé à un traitement antipaludique ou du fer associé à l'acide folique à un placebo ou à l’absence de traitement. L'enrichissement en fer a été exclu. Des anthelminthiques pouvaient être administrés à l’un ou l’autre groupe. Des oligoéléments supplémentaires devaient être administrés en parts égales aux deux groupes.
Les critères de jugement principaux étaient le paludisme clinique (symptomatique), le paludisme grave et le décès. Deux auteurs ont sélectionné les études et extrait les données de manière indépendante. Nous avons évalué l’hétérogénéité et effectué des analyses en sous-groupe selon la présence d’une anémie à l’inclusion, l’âge et l’endémicité du paludisme. Nous avons évalué le risque de biais au moyen d’une évaluation par domaine. Nous avons procédé à une méta-analyse à effets fixes pour tous les critères de jugement et à une méta-analyse à effets aléatoires pour les critères hématologiques. Nous avons ajusté les analyses pour les essais randomisés en grappes/cluster.
Soixante et onze essais (45 353 enfants) ont été inclus. Pour ce qui est du risque d’accès palustre clinique, aucune différence significative n’a été observée entre le fer seul et le placebo (rapport de risques (RR) 0,99, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,90 à 1,09, 13 essais). Les résultats étaient similaires dans les sous-groupes d’enfants non anémiés et d’enfants de moins de 2 ans. Aucune différence significative n’a été notée pour ce qui est des décès dans les zones d’hyperendémie et d’holoendémie, la différence de risques étant de +1,93 pour 1 000 enfants (IC à 95 % -1,78 à 5,64, 13 essais, 17 898 enfants). Le fer administré pour le traitement de l’anémie a permis une augmentation de l’hémoglobine plus importante que le fer administré à titre de prévention et le bénéfice était similaire dans les zones d’hyperendémie ou d’holoendémie et de moindre endémicité. La supplémentation en fer et en acide folique a avait un effet variable sur le risque de paludisme grave. Globalement, le risque de d’accès palustre était plus élevé avec le fer avec ou sans acide folique dans les essais dans lesquels les services n’ont pas assuré la surveillance et le traitement du paludisme. Le fer associé au traitement antipaludique a considérablement réduit le risque de paludisme. La supplémentation en fer pendant l’accès palustre n’a pas augmenté le risque d’échec parasitologique (RR 0,96, IC à 95 % 0,74 à 1,24, trois essais) ou de décès.