Traitement antibiotique initial pour la couverture des pathogènes atypiques de la pneumonie d'origine extra-hospitalière, chez l'adulte hospitalisé

La pneumonie est une infection pulmonaire grave qui est habituellement traitée avec des antibiotiques. Les bactéries qui causent la pneumonie extra-hospitalière (PEH, la pneumonie contractée hors d'un cadre médicalisé) sont traditionnellement divisées en « typiques » et « atypiques », nécessitant des traitements antibiotiques différents. Les bactéries atypiques regroupent notamment les Legionella pneumophila (L. pneumophila), Mycoplasma pneumoniae (M. pneumoniae) et Chlamydia pneumoniae (C. pneumoniae). Le principal agent « typique » causant la PEH est le Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae). Il n'est généralement pas possible de déterminer lequel des nombreux agents potentiels est la cause d'une PEH, de sorte que le traitement antibiotique est empirique, couvrant habituellement les bactéries typiques et atypiques. Alors que la couverture typique est essentielle, la nécessité d'une couverture atypique n'a pas été démontrée. Dans la précédente version de cette revue nous avons montré que le groupe atypique ne bénéficiait d'aucun avantage. Compte tenu de l'absence persistante de cohérence entre les directives actuelles pour le traitement de la pneumonie et les données disponibles, nous avons entrepris de mettre à jour cette revue systématique.

Cette revue Cochrane a examiné des essais cliniques comparant des traitements antibiotiques avec et sans couverture atypique, pour adultes hospitalisés atteints de PEH. Nous avons inclus 28 essais portant au total sur 5 939 patients. Parmi les traitements testés, ceux couvrant les bactéries atypiques n'ont montré aucun avantage au niveau des principaux critères de jugement évalués - mortalité et efficacité clinique. Il n'y avait pas de différence significative entre les groupes concernant la fréquence globale des événements indésirables ou celle des évènements nécessitant l'arrêt du traitement. Les événements gastro-intestinaux étaient toutefois moins fréquents dans le groupe atypique.

Cette revue est limitée par le fait qu'une seule étude avait comparé l'ajout de l'antibiotique atypique à un antibiotique typique, qui est la principale question qui se pose x+en pratique clinique ; la plupart avaient comparé un seul antibiotique atypique à un seul antibiotique typique. Dix-sept des 27 essais étaient ouverts, 21 des 27 études avaient été parrainées par des entreprises pharmaceutiques et conduites, à l'exception d'une, par le fabricant de l'antibiotique atypique.

Conclusions des auteurs: 

Aucun avantage de survie ou d'efficacité clinique de la couverture atypique empirique n'a pu être démontré chez les patients hospitalisés atteints de PEH. Cette conclusion se rapporte principalement à la comparaison de la monothérapie de quinolone avec les bêta-lactamines. Des essais supplémentaires devront être réalisés, comparant un traitement de bêta-lactamines avec et sans ajout de macrolide.

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Contexte: 

La pneumonie extra-hospitalière (PEH) est causée par divers agents pathogènes, traditionnellement divisés en « typiques » et « atypiques ». Le traitement antibiotique initial de la PEH est généralement empirique, couvrant habituellement les agents pathogènes typiques et atypiques. À ce jour, les données disponibles ne permettent pas d'étayer cette large couverture, alors qu'une couverture limitée est liée à moins de toxicité, de résistance et de dépenses.

Objectifs: 

L'objectif principal était d'estimer la mortalité et la proportion d'échecs thérapeutiques avec des traitements comportant une couverture antibiotique atypique par rapport à ceux ne réalisant qu'une couverture typique. Les objectifs secondaires comprenaient notamment l'évaluation des effets indésirables.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué une recherche dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL, numéro 3, 2012) qui comprend le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les infections respiratoires aiguës, ainsi que dans MEDLINE (de janvier 1966 à la 1ère semaine d'avril 2012) et EMBASE (de janvier 1980 à avril 2012).

Critères de sélection: 

Des essais contrôlés randomisés (ECR) portant sur des patients adultes hospitalisés pour PEH et comparant un traitement antibiotique avec couverture atypique (quinolones, macrolides, tétracyclines, chloramphénicol, streptogramines ou kétolides) à un traitement sans couverture antibiotique atypique.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont, de manière indépendante, évalué le risque de biais et extrait les données des études incluses. Nous avons estimé les risques relatifs (RR) avec intervalles de confiance (IC) à 95 %. Nous avons évalué l'hétérogénéité à l'aide du test de Chi2.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 28 essais impliquant au total 5 939 patients randomisés. L'antibiotique atypique avait été administré en monothérapie dans toutes les études sauf trois. Une seule étude avait évalué une bêta-lactamine combinée à un macrolide, en comparaison avec la même bêta-lactamine. Il n'y avait pas de différence pour la mortalité entre les groupes atypiques et non-atypiques (RR 1,14 ; IC à 95 % 0,84 à 1,55), RR < 1 favorisant le groupe atypique. Le groupe atypique montrait une tendance non significative au succès clinique et un avantage significatif pour l'éradication bactériologique, qui a disparu lorsque n'ont été évaluées que les études de qualité méthodologique élevée. Le succès clinique du groupe atypique était significativement plus élevé pour les Legionella pneumophilae (L. pneumophilae) et non significativement plus bas pour la pneumonie à pneumocoques. Il n'y avait pas de différence significative entre les groupes concernant la fréquence (globale) des événements indésirables ou celle des évènements nécessitant l'arrêt du traitement. Les événements gastro-intestinaux étaient toutefois moins fréquents dans le groupe atypique (RR 0,70 ; IC à 95 % 0,53 à 0,92). Bien que les essais aient évalué différents antibiotiques, aucune hétérogénéité significative n'a été détectée dans les analyses.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.