Une comparaison de l'efficacité et de l'innocuité de deux différents traitements chirurgicaux dans les saignements menstruels abondants

Question

Cette revue Cochrane s’intéresse aux femmes souffrant de problèmes de saignements menstruels abondants (SMA), définis comme des pertes de sang menstruel qu'une femme ressent comme étant excessives et qui souvent interfère avec sa qualité de vie. Les chercheurs de la Collaboration Cochrane ont comparé résection ou ablation de l'endomètre versus hystérectomie pour les femmes souffrant de SMA. Les principaux facteurs (supposés être de plus grande importance) étaient à quel point chaque opération était capable de traiter les symptômes de SMA, la manière dont les femmes se sentaient à l’idée de subir chaque opération et quels étaient les taux de complications. D'autres facteurs étudiés étaient la durée de réalisation des opérations, la durée nécessaire pour que les femmes se rétablissent après l'opération et le coût de l’opération pour l'hôpital et la femme elle-même.

Contexte

Les traitements chirurgicaux pour les SMA comprennent le retrait ou la destruction de la muqueuse interne (endomètre) de l'utérus (résection ou ablation de l'endomètre) et l'ablation chirurgicale de l'ensemble de l'utérus (hystérectomie). Les deux méthodes sont couramment proposées par gynécologistes, généralement mais pas toujours après l’échec d’un traitement non chirurgical. La résection/l’ablation de l'endomètre est réalisée via l'entrée de l'utérus, sans avoir recours à une incision chirurgicale. Au cours d'une hystérectomie, l'utérus peut être retiré par une incision chirurgicale sur l'abdomen, via le vagin, ou par une chirurgie à travers un orifice qui implique de très petites incisions chirurgicales dans l'abdomen (laparoscopie); cette dernière approche est une nouvelle méthode de réalisation d’une hystérectomie. L'hystérectomie est efficace pour arrêter définitivement les SMA, mais elle met un terme à la fertilité et est associée à tous les risques d'une intervention chirurgicale majeure, y compris d'infection et de perte de sang. Ces risques sont plus petits avec résection/ablation de l'endomètre.

Date de recherche

Une revue systématique des recherches comparant la résection et et l’ablation de l'endomètre versus l’hystérectomie pour le traitement des saignements menstruels abondants mise à jour en octobre 2013 par des chercheurs de la Collaboration Cochrane. Après avoir recherché toutes les études pertinentes, les auteurs de revue ont inclus huit études impliquant un total de 1 260 femmes.

Caractéristiques de l'étude

Seuls les essais contrôlés randomisés (ECR) sont inclus dans les revues Cochrane. Des ECR sont des études dans lesquelles les participants sont assignés de manière aléatoire à un des deux groupes, chaque groupe recevant une intervention différente (dans ce cas, soit une ablation/résection soit une hystérectomie). Les deux groupes sont ensuite comparés. Les ECR comparant ces deux interventions ont été inclus dans cette revue s'ils étudiaient des femmes souffrant de SMA qui persistaient après la ménopause et qui n’avaient pas eu de cancer ou de pré-cancer de l'utérus.

Résultats clés et conclusions

La revue des études a révélé que l’ablation/résection de l’endomètre est une alternative efficace et peut-être moins couteuse à l'hystérectomie avec une récupération plus rapide, bien qu’une intervention chirurgicale supplémentaire soit parfois nécessaire. L'hystérectomie est associée à plus de résolutions définitives des symptômes mais un allongement de la durée d’opération un plus grand risque de complications chirurgicales. Pour ces deux opérations, les femmes ont généralement rapporté que les deux procédures étaient acceptables et qu'elles étaient satisfaites de leur expérience.

Puisque l'hystérectomie laparoscopique est devenue plus courante, plusieurs des inconvénients préalablement décrits dans les méthodes traditionnelle d’hystérectomie ont été améliorés, et certains critères de jugement tels que la durée de séjour à l'hôpital, le délai de retour au travail et le délais de reprise des activités normales sont devenus plus comparables à ceux de l'ablation de l'endomètre. Cependant, l'hystérectomie laparoscopique est associé à une plus longue durée d'opération que d'autres modes d’hystérectomie et nécessite une expertise et un équipement chirurgical plus sophistiqués.

Seules trois des huit essais incluaient une hystérectomie laparoscopique dans leur comparaison. Des essais supplémentaires dans ce domaine seront nécessaires pour que cette voie d’hystérectomie devienne plus largement disponible.

Repérer les effets délétères

Les deux traitements chirurgicaux sont considérées comme étant généralement sans danger, et de faibles taux de complications sont rapportés. Cependant, l'hystérectomie est associée à une augmentation des taux d'infection et du recours à une transfusion sanguine.

Qualité des preuves

Les preuves rapportées dans cette revue étaient parfois de faible qualité, ce qui suggère que des recherches supplémentaires sont susceptibles de modifier les résultats. Cela a été le cas pour les critères de jugement tels que la perception des saignements et la proportion de femmes nécessitant une intervention chirurgicale supplémentaire pour les SMA.

Conclusions des auteurs: 

La résection et l’ablation de l'endomètre offrent une alternative à l'hystérectomie comme traitement chirurgical des saignements menstruels abondants. Les deux procédures sont efficaces, et leurs taux de satisfaction sont élevés. Bien que l'hystérectomie soit associée à une plus longue durée d'opération (en particulier pour le traitement par voie laparoscopique), une plus longue période de récupération et des taux plus élevés de complications post-opératoires, elle permet de se débarrasser définitivement des saignements menstruels abondants. Le coût initial de la destruction de l'endomètre est significativement plus faible que celui de l'hystérectomie, mais en raison d’une reprise du traitement souvent nécessaire, la différence de coût s'amoindrit au fil du temps.

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Contexte: 

Les saignements menstruels abondants (HMB), qui comprennent la ménorragie et la métrorragie, sont une cause importante de mauvaise santé chez les femmes. Le traitement chirurgical des SMA fait souvent suite à l'échec ou à l'inefficacité du traitement médical. Le traitement définitif est l'hystérectomie, mais il s’agit d’une procédure chirurgicale majeure présentant des complications physiques et psychologiques, ainsi que des coûts sociaux et économiques. Plusieurs techniques chirurgicales moins invasives (par exemple la résection transcervicale de l'endomètre, ou les approches à base de laser) et différentes méthodes d'ablation de l'endomètre ont été développées dans le but d'améliorer les symptômes menstruels par le retrait ou l’ablation de toute l'épaisseur de l'endomètre.

Objectifs: 

L'objectif de cette revue est de comparer l'efficacité, l'acceptabilité et l'innocuité des techniques de destruction de l'endomètre, quelles qu’elles soient, versus l’hystérectomie, pour le traitement des saignements menstruels abondants.

La stratégie de recherche documentaire: 

Les recherches électroniques d'essais contrôlés randomisés (ECR) pertinents ciblaient mais n'étaient pas limitées aux sources suivantes : le registre d’essais du groupe Cochrane sur les troubles menstruels et l'hypofertilité, MEDLINE, EMBASE, PsycINFO et le registre Cochrane CENTRAL. Des tentatives ont été faites pour identifier des essais en examinant les références bibliographiques d'articles de revue et de guidelines et à l'aide d'une recherche manuelle. Des recherches ont été effectuées en 2007, 2008 et 2013.

Critères de sélection: 

Les ECR inclus dans la revue comparaient toutes techniques de destruction de l'endomètre par rapport à l'hystérectomie, dans le traitement des saignements menstruels abondants chez les femmes préménopausées.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de revue ont recherché des études, extrait les données et évalué le risque de biais. Les risques relatifs (RR) pour les résultats dichotomiques et les différences moyennes (DM) pour les résultats continus ont été estimés à partir des données. Les critères de résultat analysés comprenaient l'amélioration des pertes de sang menstruelles, la satisfaction, les changements dans la qualité de vie, la durée de l'opération et de l'hospitalisation, le délai de retour au travail, les événements indésirables et les besoins d'une nouvelle intervention chirurgicale en raison d'échec du traitement chirurgical initial.

Résultats principaux: 

Huit ECR ont été identifiés qui remplissaient les critères d'inclusion de cette revue. Pour deux essais, les auteurs de la revue ont identifié plusieurs publications ayant évalué différents critères de jugement à différents points temporels postopératoire pour les mêmes femmes.

Un avantage en faveur de l'hystérectomie par rapport à l'ablation de l'endomètre était observé dans les différentes mesures de l'amélioration des symptômes de saignements et les taux de satisfaction. Une proportion légèrement plus faible de femmes ayant subi une ablation de l'endomètre ont perçu une amélioration des symptômes de saignements à un an (RR 0,89, intervalle de confiance (IC) à 95% 0,85 à 0,93, quatre études, 650 femmes, I2 =31%), à deux ans (RR 0,92, IC à 95% 0,86 à 0,99, deux études, 292 femmes, I2 =53%) et à quatre ans (RR 0,93, IC à 95% 0,88 à 0,99, deux études, 237 femmes, I2 =79%). Le même groupe de femmes a également montré une amélioration du score d'évaluation graphique des pertes de sang (PBAC) à un an (DM 24,40, IC à 95% 16.01 à 32.79, une étude, 68 femmes) et à deux ans (DM 44.00, IC à 95% 36.09 à 51.91, une étude, 68 femmes). Une nouvelle intervention chirurgicale résultant d'échec du traitement initial était plus susceptible d'être nécessaire après ablation de l'endomètre qu'après hystérectomie à un an (RR de 14,9 ; IC à 95%, entre 5,2 et 42,6, six études, 887 femmes, I2 =0%), à deux ans (RR 23,4, IC à 95%, entre 8,3 à 65,8, six études, 930 femmes, I2 =0%), au bout de trois ans (RR 11,1, IC à 95%, entre 1,5 à 80,1, une étude, 172 femmes) et à quatre ans (RR 36,4, IC à 95% 5,1 pour 259,2, une étude, 197 femmes). La plupart des événements indésirables, tant majeurs que mineurs, ont été significativement plus fréquents après hystérectomie au cours du séjour à l'hôpital. Les femmes ayant subi une hystérectomie étaient plus susceptibles de présenter une septicémie (RR 0,2, IC à 95% entre 0,1 et 0,3, quatre études, 621 femmes, I 2 =62%), une transfusion sanguine (RR 0,2, IC à 95% entre 0,1 et 0,6, quatre études, 751 femmes, I2 =0%), une fièvre (RR 0,2, IC à 95% entre 0,1 et 0,4, trois études, 605 femmes, I2 =66%), un hématome de la voute vaginale (RR de 0,1, IC à 95% 0,04 à 0,3, cinq études, 858 femmes, I 2 =0%) et un hématome de la plaie (RR de 0,03, IC à 95% 0,00 à 0,5, une étude, 202 femmes) avant la sortie d'hôpital. Après la sortie d'hôpital, la seule différence rapportée pour ce groupe était un taux plus élevé d'infection (RR 0,2, IC à 95% entre 0,1 et 0,5, une étude, 172 femmes).

Pour certains critères de jugement (comme la perception des saignements et la proportion de femmes nécessitant une intervention chirurgicale supplémentaire pour les SMA), un faible score GRADE a été généré, ce qui suggère que des recherches supplémentaires sont susceptibles de modifier les estimations.

Notes de traduction: 
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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.