¿La resección o ablación endometrial es más efectiva, más segura o más aceptable que las diferentes vías de histerectomía?

Pregunta de la revisión

Esta revisión compara la efectividad, la seguridad y la aceptabilidad de la resección o ablación endometrial (RE/AE) en comparación con diferentes vías de histerectomía para el tratamiento del sangrado menstrual abundante (menorragia).

Antecedentes

Los tratamientos quirúrgicos para la menorragia incluyen la resección o ablación endometrial (extirpación o destrucción del endometrio [revestimiento interior] del útero [matriz]) y la histerectomía (extirpación quirúrgica del útero). La histerectomía se puede realizar por diferentes vías: mediante un corte quirúrgico en el abdomen (abierta), mediante un procedimiento mínimamente invasivo que puede ser por la vagina, o por laparoscopia (una operación "de mínimo acceso" que implica cortes quirúrgicos muy pequeños en el abdomen). La histerectomía es efectiva para detener de forma permanente la menorragia, pero elimina la fertilidad y se asocia con los riesgos de una cirugía mayor, incluida la infección y la pérdida de sangre. La resección/ablación del endometrio se realiza por la vagina y el cuello uterino (entrada al útero).

Fecha de la búsqueda

En julio de 2020 se buscaron los estudios que compararan la resección/ablación endometrial frente a la histerectomía para el tratamiento de la menorragia. Se incluyeron diez estudios con 1966 mujeres.

Características de los estudios

Sólo se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA; estudios clínicos en los que las personas son asignadas al azar a uno de dos o más grupos de tratamiento) que compararan la ablación o resección endometrial y la histerectomía como tratamiento para la menorragia. Los estudios excluyeron a las mujeres que habían pasado por la menopausia o presentaban cáncer (o precáncer) de útero.

Resultados clave y conclusiones

Es probable que las mujeres que se someten a una RE/AE tengan menos probabilidades de percibir una mejoría en la menorragia y más probabilidades de requerir una cirugía por el fracaso del tratamiento en comparación con las mujeres que se someten a una histerectomía abierta. Probablemente tengan una calidad de vida y unos índices de satisfacción similares, y también podrían tener proporciones similares de efectos secundarios graves. Algunas complicaciones poco frecuentes pero importantes, como la infección y la hemorragia, son más frecuentes durante la histerectomía abierta que con la RE/AE.

Las mujeres que se someten a una RE/AE podrían tener una tasa similar de percepción de mejoría de la menorragia, pero podrían tener menos probabilidades de presentar una disminución objetiva de la pérdida de sangre, en comparación con las mujeres que se someten a una histerectomía mínimamente invasiva. El grupo de RE/AE probablemente tenga una calidad de vida y un índice de satisfacción inferiores. La tasa de efectos secundarios graves es probablemente similar, pero las mujeres que se someten a RE/AE es posible que tengan un mayor riesgo de cirugía por el fracaso del tratamiento en comparación con la histerectomía mínimamente invasiva. El tiempo que tardaron las mujeres en volver a la actividad normal fue más corto con la RE/AE que con la histerectomía mínimamente invasiva.

Las mujeres que se someten a RE/AE podrían tener menos probabilidades de percibir una mejoría en la menorragia y una mejoría en la salud general en comparación con las mujeres que se someten a una histerectomía por vía no especificada (o a criterio del cirujano). La RE/AE probablemente aumenta las probabilidades de tener una cirugía por el fracaso del tratamiento, pero disminuye las probabilidades de cualquier efecto secundario grave y tiene un tiempo más corto para volver a la actividad normal si se compara con una histerectomía por vía no especificada.

Identificación de los efectos perjudiciales

Ambos tratamientos quirúrgicos son generalmente seguros, con bajas tasas de complicaciones. No hay evidencia clara de una diferencia en el número total de efectos secundarios graves entre ambas técnicas quirúrgicas. Sin embargo, la histerectomía abierta y la histerectomía por vía no especificada se asociaron con una mayor probabilidad de complicaciones individuales como infección y hemorragia, mientras que no hubo diferencias en estos desenlaces cuando la RE/AE se comparó con la histerectomía mínimamente invasiva.

Calidad de la evidencia

La evidencia informada en esta revisión varió de calidad muy baja a moderada, lo que indica que los estudios de investigación adicionales podrían cambiar el resultado. Sin embargo, aunque la mayoría de la evidencia es moderada, no se considera que esto cambie con más estudios. Es moderada debido al alto riesgo de diferencias entre los grupos en la atención prestada, y en este caso, el cegamiento no es factible debido a la naturaleza de los procedimientos.

Conclusiones de los autores: 

La resección/ablación endometrial (RE/AE) ofrece una alternativa a la histerectomía como tratamiento quirúrgico de la menorragia.

La efectividad varía con la RE/AE en comparación con los diferentes enfoques de histerectomía. La percepción de la mejoría de la menorragia con la RE/AE es probablemente menor en comparación con la histerectomía abierta y la histerectomía por vía no especificada, pero podría ser similar en comparación con la mínimamente invasiva. La calidad de vida con la RE/AE es probablemente similar a la de la histerectomía abierta y la histerectomía por vía no especificada, pero inferior en comparación con la histerectomía mínimamente invasiva. La cirugía posterior por fracaso del tratamiento es posible que sea más probable con la RE/AE en comparación con todas las vías de histerectomía.

Los índices de satisfacción también varían. La RE/AE tiene probablemente una tasa de satisfacción similar en comparación con la histerectomía abierta y la histerectomía por vía no especificada, pero una tasa de satisfacción inferior en comparación con la histerectomía mínimamente invasiva. La proporción de eventos adversos graves parece ser similar en todos los grupos, pero los eventos adversos específicos mostraron diferencias entre la RE/AE y las diferentes vías. No fue posible establecer conclusiones sobre el tiempo de retorno a la actividad normal, pero la dirección del efecto indica que es probable que sea más corto con la RE/AE.

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Antecedentes: 

La hemorragia menstrual abundante (menorragia) es frecuente en las mujeres en edad reproductiva por lo demás sanas, y puede afectar la salud física y la calidad de vida. La cirugía suele ser un tratamiento de segunda línea para la menorragia. La resección/ablación endometrial (RE/AE) para eliminar o realizar una ablación del endometrio es menos invasiva que la histerectomía. La histerectomía es el tratamiento definitivo y puede ser por vía abierta (laparotomía) o por vía mínimamente invasiva (vaginal o laparoscópica). Cada técnica tiene sus propias ventajas y perfil de riesgo.

Objetivos: 

Comparar la efectividad, la aceptabilidad y la seguridad de la resección o ablación endometrial versus diferentes vías de histerectomía (abierta, histerectomía mínimamente invasiva o por una vía no especificada) para el tratamiento de la menorragia.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en el Registro especializado del Grupo Cochrane de Ginecología y fertilidad (Cochrane Gynaecology and Fertility Group), CENTRAL, MEDLINE, Embase y PsycINFO (julio de 2020), y en listas de referencias, literatura gris y registros de ensayos.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon las técnicas de resección/ablación endometrial con la histerectomía (mediante cualquier técnica) para el tratamiento de la menorragia en mujeres premenopáusicas.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane.

Resultados principales: 

Se incluyeron diez ECA (1966 participantes) que compararon la RE/AE con la histerectomía (abierta [abdominal], mínimamente invasiva [laparoscópica o vaginal] o con una histerectomía por vía no especificada [o a criterio del cirujano]). Los resultados se calificaron como evidencia de certeza moderada, baja y muy baja.

Resección/ablación endometrial versus histerectomía abierta

Se encontraron dos ensayos. Las mujeres que se someten a RE/AEE es posible que tengan menos probabilidades de percibir una mejoría en la menorragia en comparación con las mujeres que se someten a la histerectomía abierta (razón de riesgos [RR] 0,90; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,84 a 0,95; dos estudios, 247 mujeres; evidencia de certeza moderada) y probablemente tienen un 13% de riesgo de requerir una cirugía adicional por fracaso del tratamiento (en comparación con 0 en el grupo de histerectomía abierta; dos estudios, 247 mujeres; evidencia de certeza moderada). Probablemente, ambos tratamientos dan lugar a una calidad de vida similar a los dos años (diferencia de medias [DM] -5,30; IC del 95%: -11,90 a 1,30; un estudio, 155 mujeres; evidencia de certeza moderada) y a un índice de satisfacción al año (RR 0,91; IC del 95%: 0,82 a 1,00; un estudio, 194 mujeres; evidencia de certeza moderada). Podría no haber diferencias en los eventos adversos graves (RR 1,29; IC del 95%: 0,32 a 5,20; dos estudios, 247 mujeres; evidencia de certeza baja). La RE/AE probablemente reduce el tiempo hasta el retorno a la actividad normal en comparación con la histerectomía abierta (DM -21,00 días; IC del 95%: -24,78 a -17,22; un estudio, 197 mujeres; evidencia de certeza moderada).

Resección/ablación endometrial versus histerectomía mínimamente invasiva

Se encontraron cinco ensayos. La proporción de mujeres con percepción de mejoría en la menorragia a los dos años podría ser similar entre los grupos (RR 0,97, IC del 95%: 0,90 a 1,04; un estudio, 79 mujeres; evidencia de certeza baja). La pérdida de sangre podría ser mayor en el grupo de RE/AE cuando se evalúa mediante la Pictorial Blood Assessment Chart (DM 44,00; IC del 95%: 36,09 a 51,91; un estudio, 68 mujeres; evidencia de certeza baja). La calidad de vida es probablemente menor en el grupo de RE/AE en comparación con el grupo de histerectomía mínimamente invasiva a los dos años según el 36-item Short Form (SF-36) (DM -10,71; IC del 95%: -15,11 a -6,30; dos estudios, 145 mujeres; evidencia de certeza moderada) y la Menorrhagia Multi-Attribute Scale (RR 0,82; IC del 95%: 0,70 a 0,95; un estudio, 616 mujeres; evidencia de certeza moderada). La RE/AE probablemente aumenta el riesgo de una cirugía adicional para la menorragia en comparación con la histerectomía mínimamente invasiva (RR 7,70; IC del 95%: 2,54 a 23,32; cuatro estudios, 922 mujeres; evidencia de certeza moderada) y los tratamientos probablemente tienen tasas similares de cualquier evento adverso grave (RR 0,75; IC del 95%: 0,35 a 1,59; cuatro estudios, 809 mujeres; evidencia de certeza moderada). Es probable que las mujeres con RE/AE estén menos satisfechas con el tratamiento al año (RR 0,90; IC del 95%: 0,85 a 0,94; un estudio, 558 mujeres; evidencia de certeza moderada). No fue posible agrupar los datos del tiempo de retorno al trabajo o a la vida normal debido a la extrema heterogeneidad (99%); sin embargo, los tres estudios que informaron este resultado tenían la misma dirección del efecto que favorecía a la RE/AE.

Resección/ablación endometrial versus histerectomía por vía no especificada

Se encontraron tres ensayos. La RE/AE podría dar lugar a una menor percepción de mejoría en la menorragia en comparación con la histerectomía por vía no especificada (RR 0,89; IC del 95%: 0,83 a 0,95; dos estudios, 403 mujeres; evidencia de certeza baja). Aunque la RE/AE podría conducir a una calidad de vida similar con el uso de SF-36 General Health Perception a los dos años de seguimiento (DM -1,90; IC del 95%: -8,67 a 4,87; un estudio, 209 mujeres; evidencia de certeza baja), la proporción de mujeres con mejoría de la salud general al año puede ser menor (RR 0,85, IC del 95%: 0,77 a 0,95; un estudio, 185 mujeres; evidencia de certeza baja). La RE/AE tiene probablemente un riesgo del 5,4% de requerir una nueva cirugía por fracaso del tratamiento (comparado con 0 con la histerectomía total; dos estudios, 374 mujeres; evidencia de certeza moderada) y reduce la proporción de mujeres con cualquier evento adverso grave (RR 0,21; IC del 95%: 0,06 a 0,80; dos estudios, 374 mujeres; evidencia de certeza moderada). Probablemente, ambos tratamientos conducen a una tasa de satisfacción similar al año de seguimiento (RR 0,96, IC del 95%: 0,88 a 1,04; tres estudios, 545 mujeres; evidencia de certeza moderada). La RE/AE podría dar lugar a un menor tiempo para el retorno a la actividad normal (DM -18,90 días; IC del 95%: -24,63 a -13,17; un estudio, 172 mujeres; evidencia de certeza baja).

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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