La résection ou l'ablation de l'endomètre est-elle plus efficace, plus sûre ou plus acceptable que les différentes voies d'hystérectomie ?

Problématique de la revue

Cette revue compare l'efficacité, la sécurité et l'acceptabilité de la résection ou de l'ablation de l'endomètre (AE/RE) par rapport à différentes voies d'hystérectomie dans le traitement des saignements menstruels abondants (SMA).

Contexte

Les traitements chirurgicaux des SMA comprennent : la résection ou l'ablation de l'endomètre (ablation ou destruction de l'endomètre (paroi intérieure) de l'utérus) et l'hystérectomie (ablation chirurgicale de l'utérus). L'hystérectomie peut être pratiquée par différentes voies : par une incision chirurgicale dans l'abdomen (ouverture), par une procédure peu invasive pouvant être effectuée par voie vaginale, ou par laparoscopie (une opération de chirurgie mini invasive qui implique de très petites incisions chirurgicales dans l'abdomen). L'hystérectomie est efficace pour arrêter définitivement les SMA, mais elle stoppe la fertilité et s’accompagne des risques d'une opération lourde, notamment l'infection et la perte de sang. La résection/ablation de l'endomètre est effectuée par le vagin et le col de l'utérus (entrée de l'utérus).

Date des recherches

En juillet 2020, nous avons recherché des études qui comparaient la résection/ablation de l'endomètre à l'hystérectomie dans le traitement des SMA. Nous avons inclus 10 études portant sur 1 966 femmes.

Caractéristiques des études

Nous n'avons inclus que des essais contrôlés randomisés (ECR ; études cliniques où les personnes sont placées au hasard dans l'un des deux groupes de traitement ou plus) comparant l'ablation ou la résection de l'endomètre et l'hystérectomie comme traitement des SMA. Les études excluaient les femmes ménopausées ou qui avaient eu un cancer (ou un précancer) de l'utérus.

Principaux résultats et conclusions

Les femmes traitées par une AE/RE sont probablement moins susceptibles de percevoir une amélioration des SMA et plus susceptibles de devoir subir une intervention chirurgicale en cas d'échec du traitement que les femmes traitées par hystérectomie ouverte. Elles ont probablement une qualité de vie et un taux de satisfaction similaires, et pourraient également présenter des proportions similaires d'effets secondaires graves. Certaines complications peu courantes mais importantes, telles que les infections et les saignements, sont plus fréquentes lors d'une hystérectomie ouverte que lors d'une AE/RE.

Les femmes traitées par AE/RE pourraient avoir un taux similaire de perception d'une amélioration des SMA, mais sont moins susceptibles d'avoir une diminution objective de la perte de sang, par rapport aux femmes traitées par hystérectomie mini invasive. Le groupe traité par AE/RE a probablement une qualité de vie et un taux de satisfaction plus faibles. Le taux d'effets secondaires graves est probablement similaire, mais les femmes traitées par AE/RE courent probablement un risque accru d'être opérées en raison d’un échec du traitement par rapport à une hystérectomie mini invasive. Le temps nécessaire aux femmes pour reprendre une activité normale était plus court avec l'AE/RE qu'avec l'hystérectomie mini invasive.

Les femmes traitées par AE/RE pourraient être moins susceptibles de percevoir une amélioration des SMA et une amélioration de l'état de santé général par rapport aux femmes traitées par hystérectomie à voie non spécifiée (ou à la discrétion du chirurgien). L'AE/RE augmente probablement les chances de subir une intervention chirurgicale en raison d’un échec du traitement, mais diminue les risques d'effets secondaires graves et a un délai plus court avant la reprise d’une activité normale par rapport à l'hystérectomie par voie non spécifiée.

Identifier les risques

Les deux traitements chirurgicaux sont généralement sûrs, avec un faible taux de complication. Il n'y a pas de données probantes qui supportent clairement une différence sur le nombre total d'effets secondaires graves entre les deux techniques chirurgicales. Cependant, l'hystérectomie ouverte et l’hystérectomie par voie non spécifiée étaient toutes deux associées à un risque plus élevé de complications individuelles telles que l'infection et l'hémorragie, alors qu'il n'y avait pas de différence sur ces critères de jugement lorsque l'AE/RE était comparée à l'hystérectomie mini invasive.

Niveau de confiance des données probantes

Les données probantes rapportées dans cette revue vont d'un niveau de confiance très faible à modéré, ce qui suggère que des recherches supplémentaires pourraient changer le résultat. Cependant, bien que la plupart des données probantes soient d’un niveau de confiance modéré, nous ne pensons pas que cela changera avec de nouvelles études. Le niveau de confiance modéré est dû au risque élevé de différences entre les groupes dans les soins fournis et, dans ce cas, la mise en aveugle n'est pas possible en raison de la nature des procédures.

Conclusions des auteurs: 

La résection/ablation de l'endomètre (AE/RE) offre une alternative à l'hystérectomie comme traitement chirurgical des SMA.

L'efficacité varie avec l'AE/RE par rapport aux différentes approches de l'hystérectomie. La perception d'amélioration des SMA avec traitement par AE/RE est probablement plus faible par rapport à une hystérectomie ouverte et par voie non spécifiée, mais pourrait être similaire par rapport à une hystérectomie mini invasive. La qualité de vie avec le traitement par AE/RE est probablement similaire à celle d'une hystérectomie ouverte et par voie non spécifiée, mais inférieure à celle d'une hystérectomie mini invasive. Une intervention chirurgicale supplémentaire en cas d'échec du traitement est probablement plus susceptible de se produire avec le traitement par AE/RE par rapport à l'hystérectomie (quelque soit la voie d’abord).

Les taux de satisfaction varient également. Le traitement par AE/RE a probablement un taux de satisfaction similaire par rapport à l'hystérectomie ouverte et par voie non spécifiée, mais a un taux de satisfaction inférieur par rapport à l'hystérectomie mini invasive. La proportion d'effets indésirables graves semble similaire dans tous les groupes, mais des effets indésirables spécifiques ont été signalés, avec des différences entre l'AE/RE et les autres voies d'intervention. Nous n'avons pas pu tirer de conclusions sur le délai de retour à une activité normale, mais la direction de l'effet suggère qu'il est probablement plus court avec l'AE/RE.

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Contexte: 

Les saignements menstruels abondants (SMA) sont courants chez les femmes en âge de procréer, par ailleurs en bonne santé, et peuvent affecter la santé physique et la qualité de vie. La chirurgie est généralement un traitement de deuxième ligne des SMA. La résection/ablation de l'endomètre (AE/RE) pour enlever tout ou partie de l'endomètre est moins invasive que l'hystérectomie. L'hystérectomie est le traitement définitif et peut se faire par une approche ouverte (laparotomie) ou par des approches mini invasives (par voie vaginale ou laparoscopique). Chaque approche a ses avantages et un profil de risque spécifiques.

Objectifs: 

Comparer l'efficacité, l'acceptabilité et la tolérance de la résection ou de l'ablation de l'endomètre par rapport aux différentes voies d'hystérectomie (hystérectomie ouverte, mini invasive ou par voie non spécifiée) dans le traitement des SMA.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur la gynécologie et la fertilité, CENTRAL, MEDLINE, Embase et PsycINFO (juillet 2020), ainsi que dans les listes de référence, la littérature grise et les registres d'essais.

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés (ECR) qui comparent les techniques de résection/ablation de l'endomètre par rapport à l'hystérectomie (toutes techniques) dans le traitement des SMA chez les femmes préménopausées.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons suivi les procédures méthodologiques standard définies par Cochrane.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 10 ECR (1 966 participantes) comparant l'AE/RE à l'hystérectomie (par voie ouverte (abdominale), mini invasive (laparoscopique ou vaginale), ou par une voie d'hystérectomie non spécifiée (ou à la discrétion du chirurgien)). Les résultats ont été classés comme des données probantes d’un niveau de confiance modéré, faible et très faible.

Résection/ablation de l'endomètre par rapport à l’hystérectomie ouverte

Nous avons trouvé deux essais. Les femmes traitées par AE/RE sont probablement moins susceptibles de percevoir une amélioration des SMA que les femmes traitées par hystérectomie ouverte (risque relatif (RR) 0,90, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,84 à 0,95 ; 2 études, 247 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance modéré) et ont probablement un risque de 13 % de devoir subir une autre intervention chirurgicale en raison de l'échec du traitement (contre 0 dans le groupe hystérectomie ouverte ; 2 études, 247 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). Les deux traitements conduisent probablement à une qualité de vie similaire à deux ans (différence moyenne (DM) -5,30, IC à 95 % -11,90 à 1,30 ; 1 étude, 155 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance modéré) et à un taux de satisfaction similaire à un an (RR 0,91, IC à 95 % 0,82 à 1,00 ; 1 étude, 194 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). Il pourrait ne pas y avoir de différence sur les effets indésirables graves (RR 1,29, IC à 95 % 0,32 à 5,20 ; 2 études, 247 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance faible). L'AE/RE réduit probablement le délai de retour à une activité normale par rapport à l'hystérectomie ouverte (DM -21,00 jours, IC à 95 % -24,78 à -17,22 ; 1 étude, 197 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance modéré).

Résection/ablation de l'endomètre par rapport à l’hystérectomie mini invasive

Nous avons trouvé cinq essais. La proportion de femmes ayant la perception d'une amélioration de leurs SMA à deux ans pourrait être similaire d’un groupe à l'autre (RR 0,97, IC à 95 % 0,90 à 1,04 ; 1 étude, 79 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance faible). La perte de sang pourrait être plus élevée dans le groupe AE/RE lorsqu'elle est évaluée à l'aide du tableau illustré d'évaluation du sang (en anglais, Pictorial Blood Assessment Chart) (DM 44,00, IC à 95 % 36,09 à 51,91 ; 1 étude, 68 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance faible). La qualité de vie à deux ans est probablement plus faible dans le groupe AE/RE que dans le groupe hystérectomie mini invasive selon le questionnaire de santé SF-36 (DM -10,71, IC à 95 % -15,11 à -6,30 ; 2 études, 145 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance modéré) et l'échelle multi-attributs de la ménorragie (RR 0,82, IC à 95 % 0,70 à 0,95 ; 1 étude, 616 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). L'AE/RE augmente probablement le risque de chirurgie supplémentaire pour SMA par rapport à l'hystérectomie mini invasive (RR 7,70, IC à 95 % 2,54 à 23,32 ; 4 études, 922 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance modéré) et les traitements ont probablement des taux similaires sur tous les effets indésirables graves (RR 0,75, IC à 95 % 0,35 à 1,59 ; 4 études, 809 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). Les femmes traitées par AE/RE sont probablement moins susceptibles d'être satisfaites du traitement à un an (RR 0,90, IC à 95 % 0,85 à 0,94 ; 1 étude, 558 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). Nous n'avons pas pu regroupé les données concernant le temps de retour au travail ou à la vie normale en raison de l'extrême hétérogénéité (99 %) ; cependant, les trois études qui ont fait état de ces critères de jugement avaient toutes la même direction d'effet, en faveur de l’AE/RE.

Résection/ablation de l'endomètre par rapport à l’hystérectomie par une voie non spécifiée

Nous avons trouvé trois essais. L'AE/RE pourrait conduire à une perception plus faible d'amélioration des SMA par rapport à une hystérectomie par voie non spécifiée (RR 0,89, IC à 95 % 0,83 à 0,95 ; 2 études, 403 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Bien que l'AE/RE pourrait conduire à une qualité de vie similaire à deux ans de suivi d’après le questionnaire sur la perception de la santé générale SF-36 (DM -1,90, IC à 95 % -8,67 à 4,87 ; 1 étude, 209 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance faible), la proportion de femmes ayant une amélioration de la santé générale au bout d'un an pourrait être moindre (RR 0,85, IC à 95 % 0,77 à 0,95 ; 1 étude, 185 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance faible). L'AE/RE présente probablement un risque de 5,4 % de devoir subir une nouvelle intervention chirurgicale en raison d’un échec du traitement (contre 0 en cas d'hystérectomie totale ; 2 études, 374 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance modéré) et réduit la proportion de femmes présentant tout type d’effet indésirable grave (RR 0,21, IC à 95 % 0,06 à 0,80 ; 2 études, 374 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). Les deux traitements conduisent probablement à un taux de satisfaction similaire au bout d'un an de suivi (RR 0,96, IC à 95 % 0,88 à 1,04 ; 3 études, 545 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). L'AE/RE pourrait réduire le délai de retour à une activité normale (DM -18,90 jours, IC à 95 % -24,63 à -13,17 ; 1 étude, 172 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance faible).

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Julia Caratini et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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