آیا رزکسیون یا ابلیشن اندومتر موثرتر، ایمن‌تر یا قابل‌قبول‌تر از روش‌های مختلف انجام هیسترکتومی است؟

⁩سوال مطالعه مروری⁧

در این مرور اثربخشی، ایمنی و مقبولیت رزکسیون یا ابلیشن اندومتر (endometrial resection or ablation; EA/ER) در مقایسه با روش‌های مختلف انجام هیسترکتومی برای درمان خونریزی شدید قاعدگی (heavy menstrual bleeding; HMB) بررسی می‌شود.

⁩پیشینه⁧

درمان‌های جراحی در مدیریت HMB شامل رزکسیون یا ابلیشن اندومتر (خارج کردن یا تخریب اندومتر (لایه پوششی داخل رحم)) و هیسترکتومی (خارج کردن رحم با کمک جراحی) است. هیسترکتومی می‌تواند از طریق روش‌های مختلفی انجام شود: با انجام برش جراحی روی شکم (جراحی باز)، با یک پروسیجر کم-تهاجمی که می‌تواند از راه واژن انجام شود، یا با لاپاروسکوپی (عمل «سوراخ کلید» که شامل ایجاد برش‌های بسیار کوچک جراحی روی شکم است). هیسترکتومی در توقف دائمی HMB موثر است، اما باروری را خاتمه می‌بخشد و با خطرات ناشی از جراحی بزرگ، از جمله عفونت و از دست دادن خون، همراه است. رزکسیون/ابلیشن اندومتر از راه واژن و دهانه رحم (ورودی به رحم یا cervix) انجام می‌شود.

⁩تاریخ جست‌وجو⁧

در جولای سال 2020، به دنبال مطالعاتی بودیم که به مقایسه رزکسیون/ابلیشن اندومتر در مقابل هیسترکتومی برای درمان HMB پرداختند. ما 10 مطالعه را شامل 1966 زن وارد کردیم⁧⁩.⁧

⁩ویژگی‌های مطالعه⁧

فقط کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (RCTها؛ مطالعات بالینی که افراد را به‌طور تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمانی قرار می‌دهند) را وارد کردیم که به مقایسه رزکسیون یا ابلیشن اندومتر و هیسترکتومی به عنوان درمان HMB پرداختند. مطالعات شامل زنانی نبودند که وارد دوره یائسگی شده یا مبتلا به سرطان (یا پیش‌-سرطان (precancer)) رحم بودند.

⁩نتایج کلیدی و نتیجه‌گیری‌ها⁧

زنانی که تحت EA/ER قرار گرفتند، در مقایسه با هیسترکتومی باز، با احتمال کمتری به بهبودی در HMB دست یافتند و به دلیل شکست درمان نیاز به جراحی پیدا کردند. آنها احتمالا نرخ مشابهی را در کیفیت زندگی و میزان رضایت از درمان نشان داده، و هم‌چنین ممکن است نسبت‌های مشابهی را در عوارض جانبی جدی داشته باشند. برخی از عوارض غیر-معمول اما مهم، مانند عفونت و خونریزی، حین هیسترکتومی باز بیشتر از EA/ER رخ می‌دهند.

زنان تحت EA/ER ممکن است نرخ مشابهی را از نظر بهبودی در HMB نشان دهند، اما در مقایسه با زنانی که هیسترکتومی را با حداقل تهاجم دریافت کردند، با احتمال کمتری کاهش عینی را در میزان از دست دادن خون داشتند. گروه EA/ER احتمالا نرخ پائین‌تری را در کیفیت زندگی و رضایت از درمان نشان می‌دهند. نرخ عوارض جانبی جدی بین دو گروه احتمالا مشابه است اما زنان تحت EA/ER در مقایسه با هیسترکتومی با حداقل تهاجم در معرض افزایش خطر دریافت جراحی ناشی از شکست درمان قرار دارند. مدت زمان لازم تا بازگشت زنان به فعالیت طبیعی با EA/ER کمتر از هیسترکتومی با حداقل تهاجم بود.

در زنان تحت EA/ER در مقایسه با زنانی که تحت مسیر نامشخص انجام هیسترکتومی (یا به تشخیص جراح) قرار گرفتند، با احتمال کمتری به بهبودی در HMB و بهبودی در سلامت عمومی رسیدند. EA/ER در مقایسه با مسیر نامشخص انجام هیسترکتومی احتمالا شانس جراحی را به دلیل عدم موفقیت در درمان افزایش می‌دهد، اما احتمال بروز عوارض جانبی جدی را کاهش ‌داده و زمان کمتری را برای بازگشت به فعالیت طبیعی سپری می‌کند.

⁩شناسایی آسیب‌ها⁧

هر دو درمان جراحی به‌طور کلی ایمن، با نرخ پائین عوارض هستند. هیچ شواهد روشنی از تفاوت در تعداد کل عوارض جانبی جدی بین هر دو روش جراحی وجود ندارد. با این حال، هیسترکتومی باز و مسیر نامشخص انجام هیسترکتومی هر دو با احتمال بالاتری از عوارض فردی مانند عفونت و خونریزی همراه بودند، در حالی که وقتی EA/ER در مقابل هیسترکتومی با حداقل تهاجم مقایسه شد، هیچ تفاوتی در این پیامدها دیده نشد.

⁩کیفیت شواهد⁧

شواهد گزارش شده در این مرور کیفیتی متوسط تا بسیار پائین داشتند، که نشان می‌دهد انجام تحقیقات بیشتر ممکن است نتیجه را تغییر دهند. با این حال، اگرچه سطح بیشتر شواهد در حد متوسط است، ما فکر نمی‌کنیم که این موضوع با انجام مطالعات بیشتر تغییر کند. به دلیل خطر بالای تفاوت‌ها بین گروه‌ها در مراقبت‌های ارائه شده، این امر متوسط است و در این مورد، انجام کورسازی به دلیل ماهیت پروسیجرها امکان‌پذیر نیست.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

رزکسیون/ابلیشن اندومتر جایگزینی را برای هیسترکتومی به عنوان یک درمان جراحی برای HMB ارائه می‌دهد.

اثربخشی با EA/ER در مقایسه با روش‌های مختلف هیسترکتومی متفاوت است. درک بهبودی در HMB با EA/ER در مقایسه با هیسترکتومی باز و هیسترکتومی با مسیر نامشخص احتمالا کمتر است، اما ممکن است مشابه با هیسترکتومی با حداقل تهاجم باشد. کیفیت زندگی با EA/ER احتمالا مشابه هیسترکتومی باز و هیسترکتومی با مسیر نامشخص است، اما در مقایسه با هیسترکتومی با حداقل تهاجم کمتر است. نیاز به انجام جراحی بیشتر ناشی از شکست درمانی احتمالا با EA/ER در مقایسه با همه مسیرهای انجام هیسترکتومی بیشتر است.

نرخ رضایت از درمان نیز متغیر است. EA/ER در مقایسه با هیسترکتومی باز و هیسترکتومی با مسیر نامشخص احتمالا نرخ رضایت مشابه، اما در مقایسه با هیسترکتومی با حداقل تهاجم میزان رضایت کمتری دارد. نسبت بروز هرگونه عارضه جانبی جدی در همه گروه‌ها مشابه به نظر می‌رسد، اما تفاوتی در عوارض جانبی خاص بین EA/ER و مسیرهای مختلف هیسترکتومی گزارش نشد. ما نتوانستیم در مورد زمان بازگشت به فعالیت طبیعی نتیجه‌گیری کنیم، اما جهت اثر نشان می‌دهد که احتمالا با EA/ER کوتاه‌تر است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

خونریزی شدید قاعدگی (heavy menstrual bleeding; HMB) در زنان سالم و در سنین باروری شایع است، و می‌تواند بر سلامت جسمانی و کیفیت زندگی آنها تاثیر بگذارد. جراحی معمولا درمان خط دوم HMB است. رزکسیون/ابلیشن اندومتر (EA/ER) برای خارج کردن یا تخریب اندومتر کمتر از هیسترکتومی، تهاجمی است. هیسترکتومی درمان قطعی است و می‌تواند از طریق روش باز (لاپاروتومی)، یا از طریق رویکرد‌هایی با حداقل تهاجم (از طریق واژن یا به صورت لاپاروسکوپی) انجام شود. هر رویکرد، پروفایل مزایا و خطرات خاص خود را دارد.

اهداف: 

مقایسه اثربخشی، مقبولیت و ایمنی رزکسیون یا ابلیشن اندومتر در مقابل روش‌های مختلف انجام هیسترکتومی (هیسترکتومی باز، با حداقل تهاجم، یا مسیر نامشخص) برای درمان HMB.

روش‌های جست‌وجو: 

پایگاه ثبت تخصصی گروه زنان و باروری در کاکرین؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ و PsycINFO (جولای 2020)، و فهرست منابع، منابع علمی خاکستری و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها را جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که تکنیک‌های رزکسیون/ابلیشن اندومتر (resection/ablation) را با هیسترکتومی (با هر تکنیکی) برای درمان HMB در زنان یائسه نشده مقایسه ‌کردند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم.

نتایج اصلی: 

ما 10 RCT (1966 شرکت‌کننده) را وارد کردیم که به مقایسه EA/ER با هیسترکتومی (هیسترکتومی باز (شکمی)، با حداقل تهاجم (لاپاروسکوپی یا واژینال)، یا مسیر نامشخص (یا به صلاحدید جراح)) پرداختند. نتایج به صورت شواهدی با قطعیت متوسط، پائین و بسیار پائین رتبه‌بندی شدند.

⁩رزکسیون/ابلیشن اندومتر در مقابل هیسترکتومی باز⁧

ما دو کارآزمایی را یافتیم. زنان تحت EA/ER در مقایسه با زنانی که هیسترکتومی باز دارند با احتمال کمتری به بهبودی در HMB دست می‌یابند (خطر نسبی (RR): 0.90؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.84 تا 0.95؛ 2 مطالعه، 247 زن، شواهد با قطعیت متوسط) و احتمالا با 13% خطر بیشتر در نیاز به جراحی به دلیل بروز شکست درمان روبه‌رو می‌شوند (در مقایسه با 0 مورد در گروه هیسترکتومی باز؛ 2 مطالعه، 247 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط). هر دو روش درمانی احتمالا منجر به کیفیت زندگی مشابه در دو سال (تفاوت میانگین (MD): 5.30-؛ 95% CI؛ 11.90- تا 1.30؛ 1 مطالعه، 155 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط) و نرخ رضایت از درمان در یک سال (0.91 :RR؛ 95% CI؛ 0.82 تا 1.00؛ 1 مطالعه، 194 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط) می‌شوند. احتمالا تفاوتی در بروز عوارض جانبی جدی وجود ندارد (RR: 1.29؛ 95% CI؛ 0.32 تا 5.20؛ 2 مطالعه، 247 زن؛ شواهد با قطعیت پائین). EA/ER ممکن است زمان بازگشت را به فعالیت طبیعی در مقایسه با هیسترکتومی باز کاهش دهد (MD؛ 21.00- روز؛ 95% CI؛ 24.78- تا 17.22-؛ 1 مطالعه، 197 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط).

⁩رزکسیون/ابلیشن اندومتر در مقابل هیسترکتومی با حداقل تهاجم

ما پنج کارآزمایی را یافتیم. نسبتی از زنان با درک بهبودی در HMB در دو سال ممکن است بین گروه‌ها مشابه باشد (RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.90 تا 1.04؛ 1 مطالعه، 79 زن؛ شواهد با قطعیت پائین). هنگام ارزیابی این مورد با استفاده از Pictorial Blood Assessment Chart میزان از دست دادن خون در گروه EA/ER ممکن است بیشتر باشد (MD؛ 44.00؛ 95% CI؛ 36.09 تا 51.91؛ 1 مطالعه، 68 زن، شواهد با قطعیت پائین). سطح کیفیت زندگی در گروه EA/ER در مقایسه با گروه هیسترکتومی با حداقل تهاجم با توجه به فرم کوتاه 36-آیتم (SF-36) (MD؛ 10.71-؛ 95% CI؛ 15.11- تا 6.30-؛ 2 مطالعه، 145 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط) و Menorrhagia Multi-Attribute Scale (RR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.70 تا 0.95؛ 1 مطالعه، 616 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط) احتمالا پائین‌تر است. EA/ER احتمالا خطر نیاز به جراحی بیشتر را برای HMB در مقایسه با هیسترکتومی با حداقل تهاجم افزایش می‌دهد (RR: 7.70؛ 95% CI؛ 2.54 تا 23.32؛ 4 مطالعه، 922 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط) و درمان‌ها ممکن است دارای نرخ مشابهی از هر گونه عوارض جانبی جدی باشند (RR: 0.75؛ 95% CI؛ 0.35 تا 1.59؛ 4 مطالعه، 809 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط). زنان مبتلا به EA/ER احتمالا در یک سال از درمان خود راضی نیستند (RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.85 تا 0.94؛ 1 مطالعه، 558 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط). به دلیل ناهمگونی شدید (99%) قادر به تجمیع داده‌ها برای زمان بازگشت به کار یا زندگی عادی نبودیم؛ با این حال، سه مطالعه که به ارائه گزارش در این زمینه پرداختند، همگی جهت تاثیر مشابهی را به نفع EA/ER نشان دادند.

⁩رزکسیون/ابلیشن اندومتر در مقابل هیسترکتومی با روش نامشخص

ما سه کارآزمایی را پیدا کردیم. EA/ER در مقایسه با مسیر نامشخص هیسترکتومی ممکن است منجر به درک کمتری از بهبودی در HMB شود (RR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.83 تا 0.95؛ 2 مطالعه، 403 زن؛ شواهد با قطعیت پائین). اگرچه EA/ER در پیگیری دو ساله با استفاده از SF-36 General Health Perception ممکن است منجر به کیفیت زندگی مشابهی شود (MD؛ 1.90-؛ 95% CI؛ 8.67- تا 4.87؛ 1 مطالعه، 209 زن؛ شواهد با قطعیت پائین)، نسبتی از زنان با بهبودی در سلامت عمومی می‌تواند در یک سال کمتر باشد (RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.77 تا 0.95؛ 1 مطالعه، 185 زن؛ شواهد با قطعیت پائین). EA/ER احتمالا خطر نیاز به جراحی بیشتر را ناشی از عدم موفقیت در درمان تا 5.4% افزایش داده (در مقایسه با 0 در هیسترکتومی کامل؛ 2 مطالعه، 374 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط) و نسبتی از زنان را با هرگونه عارضه جانبی جدی كاهش می‌دهد (RR: 0.21؛ 95% CI؛ 0.06 تا 0.80؛ 2 مطالعه، 374 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط). هر دو درمان احتمالا در پیگیری یک ساله به میزان رضایت مشابهی از درمان خواهند رسید (RR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.88 تا 1.04؛ 3 مطالعه، 545 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط). EA/ER ممکن است منجر به زمان کوتاه‌تری برای بازگشت به فعالیت طبیعی شود (MD؛ 18.90- روز؛ 95% CI؛ -24.63 تا 13.17-؛ 1 مطالعه، 172 زن؛ شواهد با قطعیت پائین).

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری