پیامهای کلیدی
- رفلاکس (reflux) در نوزادان نارس شایع است
- شواهد موجود، بیخطری (safety) و اثربخشی (مفید بودن) استفاده از مهارکنندههای پمپ پروتون (proton pump inhibitors; PPI) را برای درمان رفلاکس در نوزادان نارس نه تائید میکند و نه رد.
رفلاکس معده به مری چیست، و چه تفاوتی با بیماری رفلاکس معده به مری دارد؟
رفلاکس معده به مری (gastroesophageal reflux) زمانی رخ میدهد که محتویات معده به مری (مجرایی که گلو را به معده متصل میکند) برمیگردد. این وضعیت در نوزاد تازه متولدشده شایع است. نوزادان نارس بیشتر در معرض رفلاکس هستند زیرا اتصال ضعیفتری در محل اتصال معده به مری دارند. آنها اغلب لولههای تغذیهای دائمی دارند، که از دهان یا بینی وارد معده شده، و میتواند این محل اتصال را بیشتر باز کند.
بیماری رفلاکس معده به مری (gastroesophageal reflux disease; GERD) زمانی در نظر گرفته میشود که رفلاکس منجر به بروز نشانههایی مانند عدم وزنگیری مناسب، عدم تحمل تغذیه، و درد، شود.
GERD ممکن است نشانههای دیگری را در نوزادان نارس ایجاد کند، مانند آپنه (مکث در تنفس)، برادیکاردی (ضربان قلب آهسته)، یا کاهش اشباع اکسیژن خون (افت سطح اکسیژن در خون). دستگاه گوارش فوقانی حاوی حسگرهایی است که هنگام فعال شدن میتوانند باعث افت ضربان قلب یا کاهش اکسیژن شوند. این موارد در نوزادان نارس حساستر هستند، و رفلاکس ممکن است آنها را تحریک کند.
بیماری رفلاکس معده به مری چگونه درمان میشود؟
رایجترین درمانهای GERD عبارتند از: تغییر وضعیت نوزاد حین یا پساز تغذیه؛ تغییر نوع یا غلظت شیر خشک؛ یا استفاده از داروهایی که اسید معده را کاهش میدهند. PPIها بهطور گستردهای برای این جمعیت استفاده میشوند، اما عوارض جانبی، مانند افزایش خطر عفونت، التهاب روده، تغییرات در تراکم استخوان، و چاقی دوران کودکی، نیز دارند. مطالعات زیادی وجود ندارند که به ما بگویند PPIها برای درمان GERD در نوزادان نارس چقدر مفید و بیخطر هستند.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
PPIها در نوزادان نارس مبتلا به GERD چقدر بیخطر و مفید هستند؟
ما چهکاری را انجام دادیم؟
ما در متون علمی پزشکی به دنبال مطالعاتی بودیم که استفاده از PPIها را در نوزادان نارس بستریشده و مبتلا به GERD ارزیابی کردند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
پساز غربالگری 1217 مقاله، دو مطالعه معیارهای ما را داشتند. آنها در مجموع 62 نوزاد نارس را وارد کردند، که سن آنها از 31 هفته تا 36 هفته بارداری متغیر بود. یک مطالعه، نوزادان را بهصورت تصادفی (همه نوزادان شانس مساوی برای دریافت هریک از درمانها داشتند) به دو گروه دریافتکننده PPI یا دارونما (placebo) (داروی تقلبی) به مدت هفت روز تقسیم کرد، و سپس به مدت هفت روز دیگر درمان را تغییر داد. مطالعه دیگر، نوزادان را بهصورت تصادفی برای دریافت PPI یا دارونما به مدت 14 روز تقسیم کرد. این مطالعات بسیاری از پیامدهای مورد نظر ما را گزارش نکردند، و ما نتوانستیم دادههای مربوط به پیامدها را که آنها گزارش کردند، تجمیع کنیم.
نتایج اصلی
دو مطالعه، کاهش اندک یا عدم کاهش را در عوارض مرتبط با GERD، مانند آپنه، برادیکاردی، و کاهش اشباع اکسیژن خون، با مصرف PPI نشان دادند، اما در مورد نتایج مطمئن نیستیم.
کیفیت و محدودیتهای شواهد
یک مطالعه توسط شرکت دارویی سازنده PPI حمایت و اجرا شد. مطالعه دیگر یک مطالعه متقاطع (cross-over) بود، که زمان کافی را بین دورههای درمان برای پاکسازی آنها از سیستم بدن نوزادان در نظر نگرفت. دادههای محدودی برای هریک از پیامدها وجود داشت.
شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
این شواهد تا اکتبر 2023 بهروز است.
مطالعه چکیده کامل
اگرچه رفلاکس فیزیولوژیک تقریبا در تمام نوزادان با درجات مختلف مشاهده میشود، نشانهها میتوانند شدید بوده، و باعث بروز بیماری رفلاکس معده به مری (gastroesophageal reflux disease; GERD) شوند. در نوزادان نارس، یکی از نشانههایی که اغلب به GERD نسبت داده میشود، آپنه و حوادث قلبیتنفسی مرتبط با آن، مانند برادیکاردی و کاهش اشباع اکسیژن خون، است. اگرچه رابطه میان GERD و آپنه، برادیکاردی و عدم اشباع اکسیژن خون، همچنان موضوع تحقیقات ادامهدار است، کارآزماییهایی روی عواملی که اسیدیته معده را کاهش میدهند، مانند مهارکنندههای پمپ پروتون (proton pump inhibitors; PPI)، برای ارزیابی تاثیر این عوامل بر GERD انجام شدهاند.
اهداف
ارزیابی مزایا و معایب PPIها برای درمان نوزادان نارس مبتلا به GERD یا مشکوک به آن.
روشهای جستوجو
ما در اکتبر 2023 در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase، دو پایگاه ثبت کارآزمایی، و Epistemonikos جستوجو کردیم. فهرست منابع مطالعات واردشده، و مطالعات و مرورهای سیستماتیکی را بررسی کردیم که موضوع آنها مربوط به مداخله یا جمعیت مورد بررسی در این مرور بود.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده، کارآزماییهای شبه-تصادفیسازی و کنترلشده، کارآزماییهای متقاطع (cross-over)، و کارآزماییها خوشهای (cluster)-تصادفیسازیشده را وارد کردیم که استفاده از PPIها (از جمله اسموپرازول (esomeprazole)، لانسوپرازول (lansoprazole)، امپرازول (omeprazole)، پنتوپرازول (pantoprazole) یا رابپرازول (rabeprazole)) را به تنهایی یا به صورت ترکیبی ارزیابی کردند. نوزادان میبایست حداقل سه روز تحت درمان قرار میگرفتند. ما مقایسههای زیر را در نظر گرفتیم: (1) PPIها در مقابل عدم درمان، (2) PPI در مقابل تغییر وضعیت بدن (بالا بردن سر تخت یا وضعیت خوابیده روی شکم)، (3) PPI در مقابل تغییرات رژیم غذایی (غذاهای غلیظ). مطالعاتی را حذف کردیم که آلژیناتها (alginates) و مسدودکنندههای گیرنده هیستامین (histamine receptor blockers) را بررسی کردند. مطالعاتی که شامل دیگر مداخلات غیردارویی برای GERD بودند، در صورتی وارد شدند که این مداخلات برای نوزادان در همه گروههای مطالعه در دسترس قرار داشتند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم کارآزماییهای واجد شرایط را شناسایی کرده، کیفیت روششناسی (methodology) هر کارآزمایی را بررسی کرده، و دادههای مربوط به پیامدهای از پیش تعیینشده را استخراج کردند. دادهها مقایسه شده و اختلافنظرات برطرف شدند. از روشهای استاندارد گروه مرور نوزادان در کاکرین برای ترکیب دادهها با استفاده از نسبت خطر (relative risk)، تفاوت خطر (risk difference)، و تفاوت میانگین (MD) استفاده کردیم.
نتایج اصلی
پس از غربالگری 1217 مقاله، فقط دو مطالعه معیارهای ما را داشتند که در مجموع 62 نوزاد را وارد کردند.
هر دو مطالعه، استفاده از PPIها را با عدم درمان (دارونما (placebo)) مقایسه کردند. یک مطالعه شامل ده نوزاد با میانگین سن بارداری 0.7 ± 36.1 هفته بود، که با هفت روز PPI یا دارونما تحت درمان قرار گرفتند و سپس به مدت هفت روز به بازوی دیگر مطالعه منتقل شدند و در پایان هر هفته پایش pH معده انجام شد. مطالعه دیگر شامل 52 نوزاد با میانگین سن بارداری 31 هفته بود، که بهصورت تصادفی به مدت 14 روز تحت درمان با PPI یا دارونما قرار گرفتند، و پیامدهای مختلف در ابتدا و پساز 14 روز اندازهگیری شد. هر دو مطالعه در معرض خطر پائین سوگیری قرار داشتند.
فقط یک مطالعه (N = 52) پیامد اولیه، یعنی حوادث قلبیتنفسی، را گزارش کرد. شواهد در مورد تاثیر PPIها بر حوادث قلبیتنفسی بسیار نامطمئن است (MD؛ 6.14 مورد کمتر؛ 95% CI؛ 44.51 مورد کمتر تا 32.23 مورد بیشتر). شواهد برای معیارهای گزارششده از پیامد ثانویه، از جمله آپنه در پایان درمان (MD؛ 0.30 کمتر؛ 95% CI؛ 0.93 کمتر تا 0.33 بیشتر)، برادیکاردی در پایان درمان (MD؛ 1.89 بیشتر؛ 95% CI؛ 1.11 کمتر تا 4.89 بیشتر)، عدم اشباع اکسیژن در پایان درمان (MD؛ 7.72 کمتر؛ 95% CI؛ 45.86 کمتر تا 30.42 بیشتر)، انسداد راه تنفسی (choking) در پایان درمان (MD؛ 0.96 بیشتر؛ 95% CI؛ 1.88 کمتر تا 3.80 بیشتر)، تحریکپذیری در پایان درمان (MD؛ 0.02 بیشتر؛ 95% CI؛ 11 کمتر تا 10.96 بیشتر)، و استفراغ در پایان درمان (MD؛ 0.34 بیشتر؛ 95% CI؛ 3.15 کمتر تا 3.83 بیشتر) بسیار نامشخص است. این مطالعه به دلیل طول کشیدن دوره ورود نوزادان، پیشاز موعد متوقف شد.
یک مطالعه (N = 10) کاهش قابل توجهی را در درصد زمان مواجهه با اسید مری، با pH < 4، گزارش کرد. بااینحال، هیچ تاثیری بر فراوانی نشانهها مشاهده نشد. حجم نمونه مطالعه، مانع تعمیم هرگونه داده معنیدار میشود.
هیچ مطالعهای دادههای مربوط به طول مدت بستری یا رضایت والدین را گزارش نکرد.
دادههای کافی برای انجام متاآنالیز وجود نداشتند.
هیچیک از کارآزماییها به موضوع PPI در مقابل ایجاد تغییرات در وضعیت قرارگیری بدن، یا PPI در مقابل تغییرات غذایی (غذاهای غلیظشده) نپرداختند.
نتیجهگیریهای نویسندگان
اگرچه مهارکنندههای پمپ پروتون بهطور گستردهای تجویز میشوند، دادههای کافی در مورد فواید و مضرات آنها در نوزادان نارس مبتلا به بیماری رفلاکس معده به مری وجود ندارند.
محدودکنندهترین عامل، کمبود مطالعات انجامشده روی نوزادان نارس بود. حتی مطالعاتی که در این مرور گنجانده شدند، محدود به نوزادان نارس نبودند. از این رو، برای بررسی بیخطری و اثربخشی مهارکنندههای پمپ پروتون در درمان بیماری رفلاکس معده به مری تشخیص داده شده یا شک به آن در نوزادان نارس، انجام مطالعات بیشتری مورد نیاز است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
