پیامهای کلیدی
• شواهد قابل اعتماد کمی در مورد بهترین روش اجرای بازتوانی (rehabilitation) در نظامهای سلامت وجود دارد. اغلب شواهد از کشورهایی با سطح درآمد بالا به دست میآیند، و ما هیچ شواهدی را از کشورهای کمدرآمد نیافتیم، بنابراین یافتهها ممکن است در همهجا قابل استفاده نباشند. • ارائه پشتیبانی بیشتر برای کمک به افراد در جهت شروع و تکمیل بازتوانی قلبی (راهبردهای اجرایی مانند تماس حضوری، مشاوره انگیزشی، یا دریافت حمایت از سوی پرستاران یا دیگر متخصصان سلامت) ممکن است مزایای کمی از نظر مشارکت داشته باشد. • ما در مورد تاثیرات استفاده از خدمات سلامت از راه دور (ویدئو یا تلفن) برای حمایت از افراد مسنتر که از نظر عملکرد فیزیکی وضعیت سلامت ضعیفتری دارند، برای ورزش مطمئن نیستیم. سلامت از راه دور ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر کیفیت زندگی داشته باشد. • تغییر نحوه کار متخصصان سلامت از طریق راهبردهای اجرایی، مانند ارائه آموزش، دستورالعملها، بازخورد (feedback) یا چکلیستها، بهطور واضح پیامدهای بیمار را بهبود نمیبخشد، اما ممکن است به خوبی بازتوانی مرسوم عمل کند. • انجام تحقیقاتی با کیفیت بالا، بهویژه در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط، برای درک بهتر چگونگی تاثیر این راهبردها بر سلامت و بهبودی افراد، مورد نیاز است.
ما چرا این مرور را انجام دادیم؟
بازتوانی به افراد کمک میکند تا تواناییها و استقلال جسمانی، روانی یا اجتماعی خود را پساز بیماری، آسیب یا جراحی، بازیابی کرده یا بهبود بخشند. نیاز به دریافت خدمات بازتوانی در سراسر جهان رو به افزایش است. افراد نسبت به گذشته عمر طولانیتری دارند و از بیماریها و جراحات بیشتری جان سالم به در میبرند. این اغلب به معنای زندگی با مشکلات طولانیمدت سلامت است. بااینحال، بسیاری از افرادی که به بازتوانی نیاز دارند، آن را دریافت نمیکنند، بهخصوص در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط، که در آنها متخصصان بازتوانی آموزشدیده به اندازه کافی وجود ندارد. این مرور به راهبردهایی (اقدامات یا رویکردها) میپردازد که محققان برای بهبود عملکرد بهتر این خدمات بازتوانی برای بیماران در سراسر جهان مطالعه کردهاند.
راهبردهای اجرایی چه هستند؟
راهبردهای اجرایی (implementation strategies)، اقداماتی هستند که برای بهبود نحوه ارائه خدمات سلامت طراحی شدهاند. در حوزه بازتوانی، این استراتژیها میتوانند با هدف تغییر رفتار متخصصان سلامت، بهبود نحوه سازماندهی خدمات یا حمایت بهتر از افرادی که از بازتوانی بهرهمند میشوند، انجام شوند.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
هدف ما آن بود که به سوالات زیر پاسخ دهیم.
• در حال حاضر، چه شواهدی در مورد راهبردهای اجرایی مورد استفاده در بازتوانی در سراسر جهان در دسترس است؟ • شواهد فعلی چگونه میتواند به رهبران سیستمهای سلامت در تصمیمگیری در مورد بازتوانی کمک کند؟ • آیا فرصتهایی برای انجام انواع جدید تحقیقات در مورد سیاستها و سیستمهای سلامت در مورد راهبردهای اجرایی در بازتوانی وجود دارند؟
ما چهکاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مرورهای سیستماتیکی بودیم که اطلاعات موجود را در مورد راهبردهای اجرایی در بازتوانی مطالعه کردند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما 15 مرور سیستماتیک را شناسایی کردیم که چهار مورد از آنها قابل اعتماد بودند. این چهار مرور شامل 55 مطالعه اولیه بودند و اساس یافتههای ما را تشکیل دادند. بیشتر تحقیقات در کشورهایی با سطح درآمد بالا انجام شدند و هیچ مطالعهای از کشورهای کمدرآمد شناسایی نشد. این مرورها در طول همهگیری کووید-19 انجام شده و عمدتا بر بزرگسالان مسن با میانگین سنی بین 60 و 77 سال متمرکز بودند. بهطور کلی، یافتههای ما برای هر پیامد براساس مطالعات بسیار کمی بنا شدند.
یافتههای اصلی
راهبردهای اجرایی که از افراد برای شروع و تکمیل بازتوانی قلبی حمایت میکنند (بهعنوان مثال، تماس حضوری، مشاوره انگیزشی یا دریافت حمایت از سوی پرستاران یا دیگر متخصصان سلامت) ممکن است پایبندی بیمار را به درمان و حضور در جلسات بازتوانی قلبی بهبود بخشند و احتمالا منجر به افزایش اندک تعداد بیمارانی شوند که دوره بازتوانی قلبی را کامل میکنند.
برای افراد مسن، ارائه بازتوانی ورزشی از طریق ویدئو یا تلفن به جای مراجعه حضوری ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر کیفیت زندگی داشته باشد. ما در مورد تاثیر آن بر تحرک، قدرت، و تعادل مطمئن نیستیم، زیرا نتایج بسیار نامشخص هستند.
در بازتوانی سکته مغزی، راهبردهای اجرایی برای تغییر نحوه کار متخصصان سلامت (مانند کارگاههای آموزشی، توزیع دستورالعملها، بازخورد عملکرد یا چکلیستها برای پیروی از مراقبتهای توصیهشده) احتمالا تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر کیفیت زندگی بیمار یا توانایی انجام فعالیتهای روزمره دارند و ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر سلامت روانی بیمار یا پایبندی به درمان داشته باشند. ما در مورد تاثیرات آن بر کیفیت مراقبت یا عوارض جانبی مطمئن نیستیم، زیرا نتایج بسیار نامشخص هستند.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
فقط چند مطالعه در هر یک از نتایج مشارکت داشتند، و برخی از آنها از کیفیت روششناسی (methodology) ضعیفی برخوردار بودند. در مجموع، ما به شواهد مربوط به تاثیرات این مداخلات اعتماد کمی داریم، بنابراین تحقیقات آینده ممکن است نتیجهگیریهای ما را تغییر دهند. بیشتر مطالعات در کشورهایی با سطح درآمد بالا انجام شدند، که معمولا منابع بیشتری (بهعنوان مثال، کارکنان، تجهیزات، امکانات و خدمات پشتیبانی) نسبت به کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط دارند. این بدان معناست که نتایج ممکن است در همهجا صدق نکنند.
شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
شواهد تا 17 نوامبر 2024 بهروز است.
مطالعه چکیده کامل
گروه بازتوانی در کاکرین (Cochrane Rehabilitation) و برنامه بازتوانی سازمان جهانی بهداشت (WHO) با همکاری یکدیگر چهار بررسی اجمالی را از مرورهای سیستماتیک کاکرین تهیه کردهاند که شواهد موجود را از تحقیقات سیاستگذاری و سیستمهای سلامت (health policy and systems research; HPSR) در زمینه بازتوانی ترکیب میکنند. هر بررسی اجمالی بر یکی از چهار رکن HPSR تمرکز دارد که توسط طبقهبندی گروه عملکرد موثر و سازماندهی مراقبت در کاکرین (Cochrane Effective Practice and Organization of Care; EPOC) شناسایی شد: تمهیدات ارائه خدمات (delivery arrangements)، تمهیدات مالی (financial arrangements)، تمهیدات مدیریتی (governance arrangements)، و راهبردهای اجرایی (implementation strategies). این بررسی اجمالی، راهبردهای اجرایی را بررسی کرد که توسط EPOC بهعنوان مداخلاتی تعریف شد که برای ایجاد تغییر در سازمانهای مراقبتهای سلامت، رفتار متخصصان مراقبتهای سلامت، یا استفاده از خدمات سلامت توسط دریافتکنندگان مراقبتهای سلامت طراحی شدند.
اهداف
این بررسی اجمالی با هدف ترکیب شواهد موجود در زمینه راهبردهای اجرایی در بازتوانی از دیدگاه تحقیقات سیاستگذاری و سیستمهای سلامت (HPSR) انجام شد. مجموعه چهار بررسی اجمالی ما اهداف کلی زیر را دنبال میکنند.
• ارائه یک ترکیب گسترده از شواهد موجود در مورد تاثیرات مداخلات سیاستگذاری و سیستمهای سلامت. • هدایت کاربران نهایی، از جمله سیاستگذاران، به سوی مرورهای سیستماتیک که ممکن است به سوالات سیاستگذاری سلامت آنها پاسخ دهند. • شناسایی شکافهای تحقیقاتی فعلی و تعیین اولویتها برای HPSR اولیه آینده. • مشخص کردن نیازها و اولویتها برای ترکیب شواهد جدید در مواردی که در حال حاضر هیچ مرور سیستماتیک قابل اعتماد و بهروزشدهای برای آنها وجود ندارد.
ما بانک اطلاعاتی Epistemonokos، بانک اطلاعاتی شواهد سیستمهای سلامت، و مرورهای سیستماتیک گروه EPOC را برای شناسایی مرورهای منتشرشده بین 1 ژانویه 2015 و 17 نوامبر 2024 جستوجو کردیم. هیچ محدودیتی را از نظر زبان نگارش مقاله بهکار نگرفتیم. ما مرورهای سیستماتیک کاکرین و غیرکاکرین را از کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (randomised controlled trials; RCTs) و مطالعات تصادفیسازینشده از مداخلات (non-randomized studies of interventions; NRSIs) وارد کردیم که اثربخشی مداخلات سیاستگذاری و سیستمهای سلامت را برای بازتوانی در سیستمهای سلامت، بهویژه مرتبط با راهبردهای اجرایی مطابق با تعریف ارائهشده در طبقهبندی EPOC، ارزیابی کردند. هر چهار تیم بررسی اجمالی برای غربالگری مرورها و استخراج دادهها با یکدیگر همکاری کردند. از AMSTAR-2 برای ارزیابی نقادانه کیفیت مرورها استفاده کردیم. نتایج بهصورت توصیفی آنالیز شدند و مبتنی بر مرورهایی با رتبهبندی قطعیت بالا تا متوسط هستند، و مرورهایی با قطعیت پائین بهطور جداگانه گزارش شدند.
نتایج اصلی
ما 7882 مرور سیستماتیک را شناسایی کردیم، که از این تعداد، 15 مورد معیارهای ورود را داشتند. سه مرور بهطور قابل توجهی با دیگر مرورها همپوشانی داشتند، و هشت مورد، رتبهبندی قطعیت پائین یا بسیار پائین را دریافت کردند. در نهایت، چهار مرور با قطعیت متوسط تا بالا در این ترکیب نقش داشتند؛ دو مورد از آنها مرورهای سیستماتیک کاکرین بودند. بیشتر مطالعات اولیه از کشورهایی با سطح درآمد بالا بودند؛ هیچکدام در کشورهای کمدرآمد انجام نشدند. بیشتر راهبردهایی که هدف آنها متخصصان مراقبتهای سلامت (مانند انتشار دستورالعملها (guideline dissemination)، کارگاههای تعاملی (interactive workshops)، رهبران نظریه (opinion leaders)، ممیزی و بازخورد (audit and feedback)) یا دریافتکنندگان مراقبتهای سلامت (مانند نظارت ساختاریافته، پشتیبانی از راه دور، مشاوره، مصاحبه انگیزشی) بودند، بیشاز یک جزء را وارد کردند. راهبردهایی که استفاده دریافتکنندگان مراقبتهای سلامت را از خدمات سلامت در بازتوانی قلبی هدف قرار میدهند، ممکن است از نظر مشارکت (ثبتنام، پایبندی، تکمیل) مزایای کمی را نشان دهند، اما تاثیرات آنها بر دیگر پیامدها نامشخص است. تاثیرات راهبردهایی که دریافتکنندگان مراقبتهای سلامت مسنتر را از طریق ارائه خدمات سلامت از راه دور (telehealth) هدف قرار میدهند، نامشخص هستند. راهبردهایی که متخصصان مراقبتهای سلامت را هدف قرار میدهند، ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر پیامدهای حرفهای یا بیمار و فرد مراقب در بازتوانی سکته مغزی داشته باشند. هیچ رتبهبندی از قطعیت شواهد برای بیماریهای عضلانیاسکلتی وجود نداشت، بنابراین تاثیرات مداخله نامشخص هستند. ما هیچ مروری را در مورد راهبردهایی که سازمانهای خدمات سلامت یا انواع خاصی از اقدامات بازتوانی را هدف قرار داده باشند، نیافتیم. سطح قطعیت شواهد عموما پائین بود؛ شواهد مربوط به عوارض جانبی وجود نداشت یا نامشخص بود؛ و گزارشها در مورد پیامدهای سازمانی، اجرایی، اقتصادی و عدالت، اندک بودند.
نتیجهگیریهای نویسندگان
شواهد فعلی در مورد راهبردهای اجرایی در حیطه بازتوانی محدود است، عمدتا قطعیت پائینی دارند، و از کشورهایی با سطح درآمد بالا بهدست آمدند. استراتژیهای چندجزئی و بیمار-محور ممکن است مشارکت در بازتوانی قلبی را تا حدودی بهبود بخشند، اما تاثیرات آنها در دیگر زمینهها همچنان نامشخص است. انجام تحقیقات بیشتر و با کیفیت بالا با استفاده از چارچوبهای تعریفشده، بهویژه در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط، برای شناسایی راهبردهای موثر و ارزیابی پیامدهای سازمانی، اجرایی، و عدالتمحور، ضروری است. بررسیهای اجمالی کاکرین از مطالعات مروری در زمینه HPSR در آینده باید طیف وسیعتری را از طراحیهای مطالعه، مانند شواهد مشاهدهای، کیفی و روشهای ترکیبی در نظر بگیرند تا شواهد مربوط به راهبردهای اجرایی را در حیطه بازتوانی بهتر ثبت کنند.
حمایت مالی
این مرور کاکرین از سوی وزارت سلامت ایتالیا ( Ricerca Corrente ) حمایت مالی شد. تامینکننده مالی هیچ نقشی در طراحی مطالعه، جمعآوری و آنالیز دادهها، تصمیمگیری برای انتشار یا تهیه پیشنویس آن نداشت.
ثبت
این پروتکل برای نخستینبار در تاریخ 27 ژانویه 2025 در مجله اروپایی پزشکی فیزیکی و بازتوانی (European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine) بهصورت آنلاین منتشر شد. پیشنویس آن در تاریخ 11 نوامبر 2024 دریافت شده و در تاریخ 26 نوامبر 2024 پذیرفته شد.
پروتکل: DOI 10.23736/S1973-9087.24.08833-6.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
ین مرور کاکرین در ابتدا به زبان انگلیسی منتشر شد. مسوولیت صحت ترجمه بر عهده تیم ترجمه است که آن را تهیه کرده است. روند ترجمه با دقت انجام شده و از فرآیندهای استاندارد برای تضمین کنترل کیفیت پیروی میکند. با این حال، در صورت عدم تطابق، ترجمههای نادرست یا نامناسب، متن اصلی انگلیسی معتبر است.
