پیامهای کلیدی
• شواهد موجود محدود است، و ما هنوز بهترین راه را برای سازماندهی خدمات بازتوانی در نظامهای سلامت نمیدانیم. • استفاده از ارائهدهندگان مختلف (مانند فیزیوتراپیستهای متخصص) ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در پیامدهای سلامت ایجاد کند. بازتوانی از راه دور (بازتوانی از طریق تماسهای ویدیویی یا برنامههای کاربردی) ممکن است نتایج مشابهی را با بازتوانی حضوری معمول برای بهبودی در استقلال در فعالیتهای روزمره، رفاه و تندرستی، افسردگی، عملکرد بازو و تحرک ارائه دهد، اما انجام تحقیقات بیشتری مورد نیاز است. • بیشتر مطالعات از کشورهایی با سطح درآمد بالا انجام شدند، بنابراین یافتهها ممکن است در همهجا صدق نکنند. تحقیقات بیشتری در شرایط متنوع مورد نیاز است.
ترتیبات ارائه خدمات چیست؟
ترتیبات ارائه خدمات (delivery arrangements) مربوط به جنبه عملی بازتوانی است: اینکه چه فردی به شما کمک میکند، چه زمانی و در چه مکانی میتوانید کمک را دریافت کنید، و خدمات چگونه سازماندهی میشوند تا از روان بودن و موثر بودن مراقبت شما اطمینان حاصل شود. این میتواند شامل مواردی مانند سرعت دریافت نوبت یا شروع درمان؛ اینکه پزشک، پرستار، درمانگر یا متخصص آموزشدیده دیگری درمان را ارائه میدهد؛ شرایط و پشتیبانی افرادی که مراقبت شما را ارائه میدهند؛ نحوه هماهنگی ارائهدهندگان خدمات درمانی مختلف با یکدیگر بهطوری که مراقبت شما یکپارچه به نظر برسد؛ و اینکه آیا شما بازتوانی را در بیمارستان، کلینیک یا خانه دریافت میکنید یا از طریق بازتوانی از راه دور (که در آن درمان از طریق تماسهای ویدیویی یا برنامههای کاربردی ارائه میشود).
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
هدف ما آن بود که بدانیم:
• بهترین روشهایی که نظامهای سلامت میتوانند خدمات بازتوانی را سازماندهی کنند (مواردی مانند اینکه چه فردی مراقبت را ارائه میدهد، افراد با چه سرعتی نوبت میگیرند و اینکه فناوریهایی مانند بازتوانی از راه دور به بهبودی کمک میکنند)؛ • چه تحقیقاتی در سراسر جهان در مورد چگونگی سازماندهی و ارائه خدمات بازتوانی وجود دارد؛ • چگونه این اطلاعات میتوانند ذینفعان سیستم سلامت را هنگام تصمیمگیری در مورد بازتوانی راهنمایی کنند؛ و • آیا انواع جدیدی از تحقیقات و سیاستهای لازم برای بهبود خدمات بازتوانی مورد نیاز است یا خیر.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
این پروژه بخشی از یک مطالعه بزرگتر در مورد سیاست بازتوانی و سلامت بود. ما سه بانک اطلاعاتی تحقیقاتی بزرگ را برای یافتن مرورهای سیستماتیک (مجموعه شواهد از بسیاری از مطالعات منفرد) در مورد نحوه ارائه خدمات بازتوانی جستوجو کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما 25 مرور سیستماتیک را شناسایی کردیم. از میان آنها، فقط پنج مورد نتایجی داشتند که توانستیم برای این پروژه از آنها استفاده کنیم. آنها مطالعاتی را پوشش دادند که عمدتا در کشورهایی با سطح درآمد بالا در اروپا، آمریکا و غرب اقیانوس آرام انجام شدند. این مرورها شامل جمعیتهای مختلفی از جمله بزرگسالان مسن و افرادی که از سکته مغزی بهبودی یافتند، بودند.
نتایج اصلی
• هنگامی که مراقبت توسط متخصصان سلامت غیر از پزشکان (مانند فیزیوتراپیستهای متخصص) ارائه میشود در مقایسه با مراقبت ارائهشده توسط پزشکان، هیچ شواهدی دال بر تفاوت معنادار در پیامدهای سلامت وجود ندارد. • ما هیچ شواهد قابل اعتمادی را نیافتیم مبنی بر اینکه دریافت مراقبت در بیمارستانها، کلینیکها یا در منزل، تفاوتی را ایجاد میکند یا خیر. چند مطالعه، بازتوانی ارائهشده در منزل را در مقایسه با مراقبتهای حضوری معمول بررسی کردند و نتایج مشابهی را برای هر دو رویکرد یافتند، اما تعداد مطالعات کم بودند و شواهد به اندازه کافی قوی نیست تا بتوان نتیجهگیریهای محکمی را انجام داد. • برای افرادی که از سکته مغزی بهبود مییابند، انجام بازتوانی در منزل از طریق ویدئو یا تلفن ممکن است نتایج مشابهی با بازتوانی حضوری برای ارتقای سطح استقلال در فعالیتهای روزمره، رفاه و تندرستی، افسردگی، عملکرد بازو و تحرک داشته باشد، اما انجام تحقیقات بیشتری لازم است.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
بسیاری از مرورها دارای نقاط ضعف تحقیقاتی بودند، بنابراین اعتماد ما به نتایج محدود است. در مواردی که نویسندگان مرور رسما میزان اطمینان خود را به شواهد ارزیابی کردند، عمدتا رتبهبندیهایی را با قطعیت پائین ارائه دادند. این بدان معناست که مطالعات آینده میتوانند یافتههای ما را تغییر دهند. تقریبا همه مطالعات در کشورهایی با سطح درآمد بالا انجام شدند. هیچ شواهدی از آفریقا، جنوب شرقی آسیا یا شرق مدیترانه وجود نداشت، بنابراین نتایج ممکن است در همهجا صدق نکنند.
این شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
شواهد تا 17 نوامبر 2024 بهروز است.
مطالعه چکیده کامل
گروه بازتوانی در کاکرین (Cochrane Rehabilitation) و برنامه بازتوانی سازمان جهانی بهداشت (WHO) با همکاری یکدیگر چهار بررسی اجمالی را از مرورهای سیستماتیک کاکرین تهیه کردهاند که شواهد موجود را از تحقیقات سیاستگذاری و نظامهای سلامت (health policy and systems research; HPSR) در زمینه بازتوانی ترکیب میکنند. هر بررسی اجمالی بر یکی از چهار رکن HPSR تمرکز دارد که توسط طبقهبندی گروه عملکرد موثر و سازماندهی مراقبت در کاکرین (EPOC) شناسایی شدهاند: ترتیبات ارائه، مالی و حاکمیتی؛ و استراتژیهای پیادهسازی. این بررسی اجمالی به ترتیبات ارائه خدمات میپردازد، که کاکرین EPOC آن را بهعنوان چگونگی سازماندهی و ارائه خدمات سلامت تعریف میکند، از جمله اینکه چه فردی مراقبت را ارائه میدهد، مراقبت چگونه هماهنگ و مدیریت میشود، و خدمات در چه مکانی ارائه میشوند.
اهداف
این بررسی اجمالی با هدف ترکیب شواهد موجود در مورد ترتیبات ارائه خدمات در بازتوانی از دیدگاه HPSR انجام شد. مجموعه چهار بررسی اجمالی ما اهداف کلی زیر را دنبال میکنند.
• ارائه یک ترکیب گسترده از شواهد موجود در مورد تاثیرات مداخلات سیاستگذاری و نظامهای سلامت. • هدایت کاربران نهایی، از جمله سیاستگذاران، به سوی مرورهای سیستماتیک که ممکن است به سوالات سیاستگذاری سلامت آنها پاسخ دهند. • شناسایی شکافهای تحقیقاتی فعلی و تعیین اولویتها برای HPSR اولیه آینده. • مشخص کردن نیازها و اولویتها برای ترکیب شواهد جدید در مواردی که در حال حاضر هیچ مرور سیستماتیک قابل اعتماد و بهروزشدهای برای آنها وجود ندارد.
ما بانکهای اطلاعاتی Epistemonikos Health Systems Evidence و مرورهای سیستماتیک EPOC Group را بدون محدودیت زبانی برای شناسایی مرورهای منتشرشده بین سالهای 2015 و 17 نوامبر 2024 جستوجو کردیم. ما مرورهای سیستماتیک کاکرین (Cochrane systematic reviews; CSRs) و غیرCSRها را از کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (randomised controlled trials; RCTs) و مطالعات تصادفیسازینشده از مداخلات (non-randomized studies of interventions; NRSIs) وارد کردیم که اثربخشی مداخلات سیاستگذاری و نظامهای سلامت را برای بازتوانی در نظامهای سلامت، بهویژه مربوط به ترتیبات ارائه خدمات، مطابق با تعریف ارائهشده در طبقهبندی EPOC، ارزیابی کردند. هر چهار تیم بررسی اجمالی، مرورها را غربالگری کرده و دادهها را استخراج کردند. از AMSTAR 2 برای ارزیابی نقادانه مرورها استفاده کردیم و نتایج را بهصورت توصیفی، آنالیز کردیم.
نتایج اصلی
ما 25 مرور سیستماتیک را وارد کردیم. سه مورد همپوشانی داشتند، و برای 17 مورد، رتبهبندی AMSTAR 2 در سطح پائین یا بهطور بحرانی پائین بود. پنج مرور سیستماتیک (2 مورد CSR و 3 غیرCSR) در ترکیب ما نقش داشتند. بیشتر پیامدها بر بیماران، مراقبان، یا استفاده از خدمات (مثلا دسترسی به بازتوانی) متمرکز بودند. پیامدهای مرتبط با عدالت در سلامت وجود نداشتند، و کیفیت مراقبت، عوارض جانبی، و پیامدهای مهم ما بهندرت گزارش شدند.
در زیر، نتایج سه مورد از پنج مرور را گزارش میدهیم که برای پیامدهای مورد نظر ما دارای اطمینان متوسط تا بالا ارزیابی شدند، و در آنها نویسندگان متاآنالیز را انجام داده و قطعیت شواهد را ارزیابی کردند.
چه فردی مراقبت را ارائه میدهد؟
یک مطالعه، مدلهای فیزیوتراپی پیشرفته (advanced practice physiotherapy; APP) را در مقایسه با مراقبتهای معمول آنالیز کرد که ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در پیامدهای مرتبط با سلامت، براساس شاخص ناتوانی درد (Pain Disability Index) و پرسشنامه 5-بعدی EuroQol پساز مداخله، در بزرگسالان مبتلا به درد ستون فقرات شود (تفاوت میانگین استانداردشده [SMD]: 0.05؛ 95% فاصله اطمینان [CI]: 0.32- تا 0.42؛ 2 مطالعه، 225 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
فناوریهای اطلاعاتی و ارتباطی
ما دو مرور را در این دسته قرار دادیم. یکی از آنها بازتوانی از راه دور (telerehabilitation) را با مراقبتهای معمول در بزرگسالان مسن مقایسه کرد و دریافت که بازتوانی از راه دور ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر کیفیت زندگی پساز هفت تا 20 هفته داشته باشد (SMD: -0.09؛ 95% CI؛ 0.23- تا 0.40؛ 3 مطالعه، 179 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین). شواهدی با قطعیت بسیار پائین در مورد تحرک پساز هفت تا 26 هفته (SMD: 0.63؛ 95% CI؛ 0.25- تا 1.51؛ 5 مطالعه، 302 شرکتکننده)، قدرت پساز 12 و 26 هفته (SMD: 0.73؛ 95% CI؛ 0.10- تا 1.56؛ 4 مطالعه، 226 شرکتکننده) و تعادل پساز هفت تا 26 هفته (SMD: 0.40؛ 95% CI؛ 0.35- تا 1.15؛ 3 مطالعه، 199 شرکتکننده) وجود داشت.
مطالعه دیگر روی بازماندگان سکته مغزی ساکن در سطح جامعه نشان داد که بازتوانی از راه دور در مقایسه با مراقبتهای معمول احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر استقلال در فعالیتهای روزمره زندگی (activities of daily living; ADL) پساز 24 هفته (SMD: 0.00؛ 95% CI؛ 0.15- تا 0.15؛ 2 مطالعه، 661 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، کیفیت زندگی گزارششده توسط خود فرد پساز شش تا 24 هفته (SMD: 0.03؛ 95% CI؛ 0.14- تا 0.20؛ 3 مطالعه، 569 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) و افسردگی پساز شش تا 24 هفته (SMD: -0.04؛ 95% CI؛ 0.19- تا 0.11؛ 6 مطالعه، 1145 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) دارد؛ و ممکن است پساز 12 هفته تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر عملکرد اندام فوقانی (SMD: 0.33؛ 95% CI؛ 0.21- تا 0.87؛ 2 مطالعه، 54 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و تحرک پساز شش هفته (تفاوت میانگین: 0.01؛ 95% CI؛ 0.12- تا 0.14؛ 1 مطالعه؛ 144 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین) داشته باشد.
این مرور همچنین بازتوانی از راه دور را با بازتوانی حضوری مقایسه کرد و دریافت که ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در استقلال در ADL، که با Modified Barthel Index در چهار تا 12 هفته اندازهگیری شد (MD: 0.59؛ 95% CI؛ 5.50- تا 6.68؛ 2 مطالعه، 75 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ تعادل، که با Berg Balance Scale در چهار تا 12 هفته اندازهگیری شد (MD: 0.48؛ 95% CI؛ 1.36- تا 2.32؛ 3 مطالعه، 106 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ و عملکرد اندام فوقانی، که با Fugl-Meyer Assessment (اندام فوقانی) چهار هفته پساز مداخله ارزیابی شد (MD: 1.23؛ 95% CI؛ 2.17- تا 4.64؛ 3 مطالعه، 170 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین) وجود داشته باشد.
نتیجهگیریهای نویسندگان
شواهد فعلی در مورد ترتیبات ارائه خدمات در بازتوانی محدود بوده و عمدتا با قطعیت پائین است، و از کشورهایی با سطح درآمد بالا به دست آمدند. مطالعات مروری، پنج دسته از EPOC را پوشش دادند، اما شواهد قابل اعتماد برای پیامدهای مورد نظر ما فقط برای دو دسته در دسترس بود. بیشتر شواهد مربوط به بازتوانی از راه دور بود. مدلهای APP در مقایسه با مراقبتهای معمول ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر پیامدهای سلامت در بزرگسالان مبتلا به درد ستون فقرات داشته باشند. در افراد مبتلا به سکته مغزی، بازتوانی از راه دور در مقایسه با مراقبتهای معمول احتمالا تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر استقلال در زندگی روزمره، کیفیت زندگی و افسردگی دارد، و ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر عملکرد و تحرک اندام فوقانی داشته باشد. بازتوانی از راه دور در مقایسه با بازتوانی حضوری، ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر ADL، تعادل و عملکرد اندام فوقانی داشته باشد.
انجام تحقیقات بیشتر و با کیفیت بالا با استفاده از چارچوبهای تعریفشده، بهویژه در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط، برای شناسایی راهبردهای موثر و ارزیابی پیامدهای سازمانی، اجرایی، و عدالتمحور، ضروری است. بررسیهای اجمالی آینده کاکرین در حوزه HPSR باید طیف وسیعتری را از طراحیهای مطالعه، مانند شواهد مشاهدهای، کیفی و طراحی ترکیبی در نظر بگیرند تا شواهد مربوط به ترتیبات ارائه خدمات در بازتوانی را بهتر ثبت کنند.
حمایت مالی
PC؛ CK و SN توسط وزارت سلامت ایتالیا ( Ricerca Corrente ) پشتیبانی و تامین مالی شدند. تامینکننده مالی هیچ نقشی در طراحی مطالعه، گردآوری و آنالیز دادهها، تصمیمگیری برای انتشار یا تهیه پیشنویس آن نداشت.
ثبت
پروتکل (2025): DOI: 10.23736/S1973-9087.24.08833-6.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
ین مرور کاکرین در ابتدا به زبان انگلیسی منتشر شد. مسوولیت صحت ترجمه بر عهده تیم ترجمه است که آن را تهیه کرده است. روند ترجمه با دقت انجام شده و از فرآیندهای استاندارد برای تضمین کنترل کیفیت پیروی میکند. با این حال، در صورت عدم تطابق، ترجمههای نادرست یا نامناسب، متن اصلی انگلیسی معتبر است.
