پیامهای کلیدی
• افزودن دارودرمانی به مداخلات روانی-اجتماعی در مقایسه با مداخلات روانی-اجتماعی بهتنهایی، احتمالا برای افراد مبتلا به اختلال مصرف الکل (AUD) در کاهش مصرف الکل، بیخطر و مفید است.
• با توجه به تعداد محدود مطالعات موجود، ما نمیدانیم که ترکیب مداخلات روانی-اجتماعی و داروها، در مقایسه با دارودرمانی بهتنهایی یا عدم درمان یا مراقبت معمول، برای افراد مبتلا به AUD مفید است یا خیر.
• انجام مطالعات بیشتری برای بررسی تاثیرات ترکیب مداخلات در مقایسه با دارودرمانی بهتنهایی یا عدم درمان یا مراقبت معمول، مورد نیاز است.
اختلال مصرف الکل (AUD) چیست؟
AUD یک اختلال روانی است که در آن فرد قادر به کنترل مصرف الکل نیست و بهطور مکرر و بدون کنترل الکل مصرف میکند که با افزایش خطر تصادفات رانندگی، مرگ زودرس و بیماریهایی مانند سرطان، سیروز کبدی و اختلالات عصبی مرتبط است.
AUD چگونه درمان میشود؟
مداخلات روانی-اجتماعی و داروها برای کمک به افراد مبتلا به AUD بهمنظور کاهش مصرف الکل استفاده میشوند. مداخلات روانی-اجتماعی که معمولا در درمان افراد مبتلا به AUD استفاده میشوند، عبارتند از:
• مداخلات شناختی رفتاری (با هدف کمک به افراد برای تشخیص و اصلاح افکار و باورهای منفی و رفتارهای ناخواسته خود، از طریق وظایف و مهارتهای رفتاری برای مقابله با میل شدید به مصرف الکل)؛
• مداخلات مدیریت موارد پیشبینینشده (با هدف پاداش دادن به افرادی که مصرف الکل را از طریق پول، کوپن یا جوایز کاهش میدهند)؛
• مصاحبه انگیزشی (با هدف افزایش انگیزه برای کاهش مصرف الکل)؛
• تسهیل دوازده-قدم (مداخلاتی که روشهای الکلیهای گمنام (Alcoholics Anonymous) را اقتباس کرده و الکلیهای گمنام را به حضور در جلسات تشویق میکنند).
از میان داروهای موجود، موارد زیر توسط سازمانهای نظارتی اصلی تایید شدهاند:
• آکامپروسات (acamprosate) (برای حفظ پرهیز از مصرف توصیه میشود)؛
• دیسولفیرام (disulfiram) (برای حفظ پرهیز از مصرف توصیه میشود)؛
• نالترکسون (naltrexone) (هم برای دستیابی و حفظ پرهیز از مصرف و هم برای کاهش مصرف الکل توصیه میشود).
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که ترکیب داروها و مداخلات روانی-اجتماعی در کمک به افراد مبتلا به AUD برای کاهش یا ترک مصرف الکل، موثرتر از مداخلات روانی-اجتماعی بهتنهایی، داروها بهتنهایی یا مراقبتهای معمول (آموزش یا ارائه اطلاعات در مورد مصرف الکل) است یا خیر.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که در آنها افراد بهصورت تصادفی به یکی از دو یا چند گروه درمانی اختصاص یافتند که این ترکیب (داروها بههمراه مداخلات روانی-اجتماعی) را با مداخله روانی-اجتماعی بهتنهایی، دارودرمانی بهتنهایی یا مراقبتهای معمول مقایسه کردند. نتایج این مطالعات را جمعبندی کرده و میزان اطمینان خود را به این شواهد براساس عواملی مانند روشهای انجام و حجمنمونه مطالعات، رتبهبندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما 21 مطالعه را با 4746 فرد مبتلا به AUD یافتیم که به مدت تقریبا 4 ماه بهصورت سرپایی تحت درمان قرار گرفتند.
شرکتکنندگان اکثرا مردانی با سن حدود 44 سال بودند که گزارش دادند تقریبا 12 نوشیدنی در روز مینوشند، و تقریبا 70% روزهای خود را به نوشیدن میگذراندند. مطالعات در ایالات متحده، اروپا و کانادا انجام شدند. بیشتر مطالعات بودجه عمومی دریافت کردند.
ما 20 مطالعه (4498 شرکتکننده) را یافتیم که ترکیب مداخلات دارویی و روانی-اجتماعی را با مداخله روانی-اجتماعی بهتنهایی مقایسه کردند. ما فقط تعداد محدودی از مطالعات و شرکتکنندگان را یافتیم که درمان ترکیبی را با دارودرمانی بهتنهایی (3 مطالعه؛ 1871 شرکتکننده) یا درمان معمول (2 مطالعه؛ 1623 شرکتکننده) مقایسه کردند. در بیشتر موارد، درمان ترکیبی شامل درمان شناختی رفتاری بهعنوان مداخله روانی-اجتماعی و نالترکسون بهعنوان دارو بود.
درمان ترکیبی در مقایسه با مداخلات روانی-اجتماعی بهتنهایی، احتمالا تعداد افرادی را که مصرف زیاد الکل را گزارش میکنند، کاهش داده و ممکن است تعداد افرادی را که بهطور مداوم پرهیز خود را از مصرف الکل حفظ میکنند، افزایش دهد. درمان ترکیبی احتمالا تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر میزان روزهای پرهیز از مصرف الکل، خطر عوارض جانبی جدی (یعنی مرگومیر یا رویدادهایی که نیاز به بستری شدن در بیمارستان دارند) و تعداد افرادی که درمان خود را کامل نمیکنند، دارد. درمان ترکیبی ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر تعداد روزهایی که افراد مقادیر زیادی الکل مصرف میکنند، تعداد نوشیدنیها در هر روز مصرف، و خطر عوارض جانبی داشته باشد.
ما مطمئن نیستیم که درمان ترکیبی در مقایسه با دارودرمانی بهتنهایی، تعداد نوشیدنیها در هر روز مصرف را کاهش میدهد یا خیر. درمان ترکیبی ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر تعداد روزهای پرهیز از مصرف و تعداد افرادی که به هر دلیلی دوره درمان را کامل نمیکنند، داشته باشد. ما در مورد تاثیر آن بر تعداد افرادی که پرهیز دائمی از مصرف دارند، افرادی که مقادیر زیادی الکل مصرف میکنند و افرادی که بهدلیل عوارض جانبی، درمان خود را کامل نمیکنند، مطمئن نیستیم.
ما در مورد تاثیر درمان ترکیبی در مقایسه با درمان معمول، بر تعداد افرادی که مقادیر زیادی الکل مصرف میکنند، کسانی که درمان خود را کامل نمیکنند، و بر میزان روزهای پرهیز از مصرف، مطمئن نیستیم.
محدودیتهای شواهد
نتایج ما ممکن است در مورد انواع مختلف افراد مبتلا به AUD، همه مداخلات روانی-اجتماعی و دارویی و کشورها صدق نکنند، زیرا این مطالعات به بررسی همه درمانهای موجود برای AUD نپرداختند و عمدتا در ایالات متحده آمریکا و اروپا انجام شدند.
شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
شواهد تا نوامبر 2023 بهروز است.
مطالعه چکیده کامل
اختلال مصرف الکل (alcohol use disorder; AUD) یک اختلال روانی است که با میل شدید به مصرف الکل و اختلال در کنترل مصرف آن، با عواقب ویرانگر، مشخص میشود. بسیاری از افراد مبتلا به AUD به مداخلات روانی-اجتماعی یا دارویی، زمانی که بهتنهایی ارائه میشوند، پاسخ نمیدهند. ترکیب این مداخلات ممکن است پاسخ به درمان را بهبود بخشد، اگرچه شواهد همچنان محدود است.
اهداف
ارزیابی تاثیرات ترکیب مداخلات دارویی و روانی-اجتماعی برای درمان AUD در بزرگسالان.
روشهای جستوجو
ما در نوامبر 2023، بدون اعمال محدودیت زبانی، در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase، سه بانک اطلاعاتی دیگر و دو مرکز ثبت کارآزماییها جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشدهای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که به مقایسه ترکیب مداخلات دارویی و روانی-اجتماعی در مقابل مداخلات دارویی یا روانی-اجتماعی بهتنهایی، یا عدم انجام مداخله/درمان معمول (treatment as usual; TAU)، در بزرگسالان مبتلا به AUD پرداختند.
پیامدهای اولیه عبارت بودند از شرکتکنندگانی که مصرف الکل را بهطور دائمی متوقف کردند، فراوانی مصرف (مصرفکنندگان سنگین الکل، درصد روزهای توقف مصرف، روزهای مصرف سنگین الکل)، مقدار مصرف (تعداد نوشیدنیها در هر روز مصرف)، عوارض جانبی، عوارض جانبی جدی، خروج از گروه درمانی، و انصراف از ادامه درمان بهدلیل ایجاد عوارض جانبی.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
ما خطر سوگیری (risk of bias) را با استفاده از ابزار Cochrane's RoB 1 ارزیابی کردیم، متاآنالیزهای اثرات تصادفی (random-effects) را انجام دادیم، و قطعیت شواهد را براساس رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کردیم.
نتایج اصلی
تعداد 21 مورد RCT (4746 شرکتکننده) را وارد کردیم. مداخلات دارویی و روانی-اجتماعی که بیشترین تعداد مطالعه را داشتند، بهترتیب، نالترکسون (81.0%) و درمان شناختی رفتاری (66.7%) بودند. اکثر شرکتکنندگان مرد (74%)، با سن حدود 44 سال، مبتلا به AUD، بدون اختلالات روانی همراه یا دیگر اختلالات سوءمصرف مواد بودند؛ 15 RCT، شرکتکنندگان را پیشاز درمان، سمزدایی کردند.
ما 28.5% از مطالعات را در معرض خطر پائین سوگیری برای تولید تصادفی توالی (random sequence generation)، پنهانسازی تخصیص (allocation concealment)، سوگیری عملکرد (performance bias) برای پیامدهای عینی و ذهنی، و سوگیری تشخیص (detection bias) برای پیامدهای ذهنی ارزیابی کردیم؛ همه مطالعات در معرض خطر پائین سوگیری تشخیص (detection bias) برای پیامدهای عینی؛ 85.7% از مطالعات در معرض خطر پائین سوگیری خروج بیماران از مطالعه (attrition bias)؛ و 14.2% از مطالعات در معرض خطر پائین سوگیری گزارشدهی (reporting bias) بودند.
1) ترکیب مداخلات دارویی و روانی-اجتماعی در مقایسه با مداخله روانی-اجتماعی بهتنهایی، احتمالا تعداد مصرفکنندگان سنگین الکل را کاهش میدهد (بالاتر از حد آستانه معنیدار از نظر بالینی (MID): 2%؛ تفاوت مطلق (AD): 10-%؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 18-% تا 2-%؛ خطر نسبی (RR): 0.86؛ 95% CI؛ 0.76 تا 0.97؛ 8 مطالعه، 1609 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
آنها ممکن است شرکتکنندگانی را که مصرف الکل را بهطور دائمی ترک میکنند، افزایش دهند (MID: 5%؛ AD: 5%؛ 95% CI؛ 1% تا 11%؛ RR: 1.17؛ 95% CI؛ 1.02 تا 1.34؛ 6 مطالعه، 1184 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
آنها احتمالا تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر موارد زیر دارند:
• میزان روزهای پرهیز از مصرف (MID: 8%؛ تفاوت میانگین (MD): 4.16؛ 95% CI؛ 1.24 تا 7.08؛ 10 مطالعه، 2227 شرکتکننده)؛
• عوارض جانبی جدی (MID: 1%؛ AD: -2%؛ 95% CI؛ 3-% تا 0%؛ RR: 0.20؛ 95% CI؛ 0.03 تا 1.12؛ 4 مطالعه؛ 524 شرکتکننده)؛
• انصراف از ادامه درمان (MID: 10%؛ AD: -3%؛ 95% CI؛ 5-% تا 0%؛ RR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.79 تا 1.01؛ 15 مطالعه، 3021 شرکتکننده)؛ و
• انصراف از ادامه درمان بهدلیل عوارض جانبی (MID: 5%؛ AD: 2%؛ 95% CI؛ 0% تا 5%؛ RR: 1.91؛ 95% CI؛ 1.04 تا 3.52؛ 8 مطالعه، 1572 شرکتکننده) (تمام شواهد با قطعیت متوسط).
آنها ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر موارد زیر داشته باشند:
• تعداد روزهای مصرف سنگین الکل (MID: 5%؛ MD: -3.49؛ 95% CI؛ 8.68- تا 1.70؛ 4 مطالعه، 470 شرکتکننده)؛
• تعداد نوشیدنیها در هر روز مصرف (MID؛ 1 نوشیدنی؛ MD: -0.57؛ 95% CI؛ 1.16- تا 0.01؛ 7 مطالعه، 805 شرکتکننده)؛ و
• عوارض جانبی (MID: 30%؛ AD: 17%؛ 95% CI؛ 5-% تا 46%؛ RR: 1.25؛ 95% CI؛ 0.93 تا 1.68؛ 4 مطالعه، 508 شرکتکننده) (تمام شواهد با قطعیت پائین).
2) ترکیب مداخلات دارویی و روانی-اجتماعی در مقایسه با مداخله دارویی بهتنهایی ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر موارد زیر داشته باشند:
• میزان روزهای پرهیز از مصرف (MID: 8%؛ MD: -1.18؛ 95% CI؛ 4.42- تا 2.07؛ 2 مطالعه، 1158 شرکتکننده)؛ و
• موارد انصراف از ادامه درمان (MID: 10%؛ AD: 1%؛ 95% CI؛ 10-% تا 14%؛ RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.65 تا 1.47؛ 3 مطالعه، 1246 شرکتکننده) (همه شواهد با قطعیت پائین).
ما در مورد تاثیر آنها بر موارد زیر مطمئن نیستیم:
• شرکتکنندگانی که مصرف الکل را بهطور دائمی ترک کردند (MID: 5%؛ AD: 3%؛ 95% CI؛ 5-% تا 18%؛ RR: 1.22؛ 95% CI؛ 0.62 تا 2.40؛ 1 مطالعه، 241 شرکتکننده)؛
• تعداد مصرفکنندگان سنگین الکل (MID: 2%؛ AD: 2%؛ 95% CI؛ 4-% تا 8%؛ RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.94 تا 1.12؛ 1 مطالعه، 917 شرکتکننده)؛
• تعداد نوشیدنیها در هر روز مصرف (MID؛ 1 نوشیدنی؛ MD: -2.40؛ 95% CI؛ 3.98- تا 0.82-؛ 1 مطالعه، 241 شرکتکننده)؛ و
• انصراف از ادامه درمان بهدلیل عوارض جانبی (MID: 5%؛ AD: -1%؛ 95% CI؛ 3-% تا 6%؛ RR: 0.61؛ 95% CI؛ 0.14 تا 2.72؛ 2 مطالعه، 1165 شرکتکننده) (همه شواهد با قطعیت بسیار پائین).
3) ما در مورد تاثیر ترکیب مداخلات دارویی و روانی-اجتماعی در مقایسه با TAU، بر موارد زیر مطمئن نیستیم:
• تعداد مصرفکنندگان سنگین الکل (MID: 2%؛ AD: -5%؛ 95% CI؛ 13-% تا 2%؛ RR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.83 تا 1.03؛ 1 مطالعه، 616 شرکتکننده)؛
• میزان روزهای پرهیز از مصرف الکل (MID: 8%؛ MD: 3.43؛ 95% CI؛ 1.32- تا 8.18؛ 1 مطالعه، 616 شرکتکننده)؛
• موارد انصراف از ادامه درمان (MID: 10%؛ AD: 0%؛ 95% CI؛ 10-% تا 15%؛ RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.58 تا 1.65؛ 2 مطالعه، 696 شرکتکننده)؛ و
• انصراف از ادامه درمان بهدلیل عوارض جانبی (MID: 5%؛ AD: 3%؛ 95% CI؛ 0% تا 15%؛ RR: 2.97؛ 95% CI؛ 0.70 تا 12.67؛ 1 مطالعه، 616 شرکتکننده) (همه شواهد با قطعیت بسیار پائین).
قطعیت شواهد از متوسط تا بسیار پائین متغیر بود، که عمدتا بهدلیل خطر سوگیری و عدمدقت (imprecision) کاهش یافت.
نتیجهگیریهای نویسندگان
بهعنوان کاربردهای عملی، یافتههای ما نشان میدهند که افزودن مداخلات دارویی به مداخلات روانی-اجتماعی، بیخطر است و به افراد مبتلا به AUD کمک میکند تا بهبود یابند. این نتیجهگیریها براساس شواهدی با قطعیت پائین تا متوسط هستند.
با توجه به مطالعات اندک و شواهدی با قطعیت بسیار پائین، هرگونه مزیتی از افزودن مداخلات روانی-اجتماعی به مداخلات دارویی یا مقایسه ترکیب مداخلات با TAU، کمتر مشخص است. بهعنوان کاربردهای تحقیقاتی، مطالعات بیشتر باید تاثیرات ترکیب مداخلات را در مقایسه با دارودرمانی یا TAU بررسی کنند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
ین مرور کاکرین در ابتدا به زبان انگلیسی منتشر شد. مسوولیت صحت ترجمه بر عهده تیم ترجمه است که آن را تهیه کرده است. روند ترجمه با دقت انجام شده و از فرآیندهای استاندارد برای تضمین کنترل کیفیت پیروی میکند. با این حال، در صورت عدم تطابق، ترجمههای نادرست یا نامناسب، متن اصلی انگلیسی معتبر است.
