پیامهای کلیدی
-
ما کاملا مطمئن هستیم که پلاسمای خون افرادی که از کووید-19 بهبود یافتهاند (پلاسمای بیماران بهبودیافته (convalescent plasma; CP)) به افراد مبتلا به کووید-19 با شدت متوسط تا شدید، کمکی نمیکند.
-
پلاسمای بیماران بهبودیافته ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در درمان افراد مبتلا به کووید-19 خفیف ایجاد کند.
-
ما هنوز به شواهد بیشتری در مورد افراد مبتلا به کووید-19 خفیف، افراد بدون علامت، و افرادی با سیستم ایمنی ضعیفتر نیاز داریم.
پلاسمای بیماران بهبودیافته چیست؟
بدن برای مقابله با عفونت، آنتیبادی تولید میکند، که در بخشی از خون به نام پلاسما یافت میشوند. پلاسمای افرادی که از ویروس کووید-19 بهبود یافتهاند حاوی آنتیبادیهای کووید-19 است. میتوان از آن برای تهیه پلاسمای بیماران بهبودیافته، که پلاسمایی حاوی این آنتیبادیها است، استفاده کرد.
این نوع پلاسما برای درمان برخی ویروسها موفقیتآمیز بوده است. این روش درمانی (تزریق بهصورت آرام و کنترلشده (drip) یا با سرعت بالا (injection)) عموما بهخوبی تحمل میشوند، اما به بروز عوارض جانبی نیز میانجامند.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
هدف ما آن بود که بدانیم استفاده از پلاسمای بیماران بهبودیافته به افراد مبتلا به کووید-19 تائیدشده کمک میکند یا خیر. ما موارد زیر را بررسی کردیم:
-
مرگومیر به هر علتی؛
-
بدتر شدن وضعیت بالینی بیماران، که با تعداد افرادی که به دستگاه تنفس مصنوعی (ونتیلاتور) (دستگاهی که به افراد کمک میکند نفس بکشند) نیاز داشتند یا فوت کردند، اندازهگیری شد؛
-
بهبودی در وضعیت بالینی افراد، که با تعداد افراد ترخیصشده از بیمارستان سنجیده شد؛
-
کیفیت زندگی؛
-
عوارض جانبی.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال یافتن مطالعاتی بودیم که استفاده از پلاسمای بیماران بهبودیافته را برای درمان افراد مبتلا به کووید-19 بررسی کردند. مطالعات میتوانستند در هر کشوری انجام شده و شامل افرادی با کووید-19 خفیف، متوسط یا شدید بودند.
در صورت امکان، نتایج مطالعات را برای آنالیز آنها ترکیب کردیم. براساس عواملی مانند روشهای انجام و حجمنمونه مطالعه، میزان اطمینان خود را به شواهد ارزیابی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 48 مطالعه را با 24,518 شرکتکننده شناسایی کردیم. از این تعداد، 42 مورد شامل افراد مبتلا به کووید-19 متوسط تا شدید و شش مطالعه شامل افراد مبتلا به کووید-19 خفیف بودند. یافتههای زیر، پلاسمای بیماران بهبودیافته را با دارونما (placebo) (یک درمان «ساختگی» که حاوی هیچ دارویی نیست اما به همان روشی که داروی مورد آزمایش تجویز میشود، ارائه میشود) یا مراقبتهای استاندارد ارائهشده به افراد مبتلا به کووید-19 مقایسه میکنند.
بیماران مبتلا به کووید-19 متوسط تا شدید
پلاسمای بیماران بهبودیافته در افراد مبتلا به کووید-19 متوسط تا شدید:
-
هیچ تفاوتی را در مرگومیر به هر علتی تا 28 روز پساز درمان ایجاد نمیکند. حدود 230 مورد از هر 1000 بیمار دریافتکننده دارونما یا مراقبت استاندارد، در مقایسه با 220 مورد از هر 1000 بیمار درمانشده با پلاسمای بیماران بهبودیافته، فوت کردند (31 مطالعه، 20,798 بیمار).
-
تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در نیاز به استفاده از دستگاه تنفس مصنوعی یا فوت بیمار ایجاد میکند. حدود 291 مورد از هر 1000 بیماری که دارونما یا مراقبت استاندارد را دریافت کردند، در مقایسه با 300 مورد از هر 1000 بیماری که با پلاسمای بیماران بهبودیافته درمان شدند، به دستگاه تنفس مصنوعی نیاز پیدا کردند یا فوت کردند (8 مطالعه، 15,189 بیمار).
-
تفاوتی را در تعداد افراد ترخیصشده از بیمارستان برجای نمیگذارد. حدود 670 مورد از هر 1000 بیمار در هر دو گروه از بیمارستان مرخص شدند (9 مطالعه، 13,930 بیمار).
-
ممکن است هیچ تفاوتی در کیفیت زندگی بیماران ایجاد نکند (1 مطالعه، 483 بیمار).
-
احتمالا هیچ تفاوتی را در بروز عوارض جانبی جدی ایجاد نمیکند. حدود 109 مورد از هر 1000 بیماری که دارونما یا مراقبت استاندارد را دریافت کردند، در مقایسه با 129 مورد از هر 1000 بیماری که با پلاسمای بیماران بهبودیافته درمان شدند، دچار عوارض جانبی جدی شدند (11 مطالعه، 5298 بیمار).
افراد مبتلا به کووید-19 خفیف
-
ما مطمئن نیستیم که پلاسمای بیماران بهبودیافته، مرگومیر به هر علتی را تا 28 روز پساز درمان کاهش میدهد یا خیر. حدود 8 مورد از هر 1000 بیمار دریافتکننده دارونما یا مراقبت استاندارد، در مقایسه با 10 مورد از هر 1000 بیمار درمانشده با پلاسمای بیماران بهبودیافته، فوت کردند (3 مطالعه، 1004 بیمار).
-
ما مطمئن نیستیم که پلاسمای بیماران بهبودیافته، بستری شدن در بیمارستان یا مرگومیر طی 28 روز را پساز درمان کاهش میدهد یا خیر. حدود 106 مورد از هر 1000 بیماری که دارونما یا مراقبت استاندارد را دریافت کردند، در مقایسه با 48 مورد از هر 1000 بیماری که با پلاسمای بیماران بهبودیافته درمان شدند، در بیمارستان بستری شده یا فوت کردند (2 مطالعه، 493 نفر).
-
• پلاسمای بیماران بهبودیافته ممکن است تفاوتی در زمان لازم تا برطرف شدن نشانههای کووید-19 ایجاد نکند (1 مطالعه، 376 بیمار).
-
هیچیک از مطالعات، کیفیت زندگی افراد را اندازهگیری نکردند.
-
ما مطمئن نیستیم که پلاسمای بیماران بهبودیافته تاثیری بر بروز عوارض جانبی جدی دارد یا خیر. حدود 174 مورد از هر 1000 بیماری که دارونما یا مراقبت استاندارد را دریافت کردند، در مقایسه با 150 مورد از هر 1000 بیماری که با پلاسمای بیماران بهبودیافته درمان شدند، دچار عوارض جانبی جدی شدند (2 مطالعه، 494 نفر).
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
برای افراد مبتلا به کووید-19 متوسط تا شدید، ما به شواهد مربوط به تعداد موارد مرگومیر به هر علتی و اینکه وضعیت بالینی افراد بدتر شد یا بهتر، بسیار مطمئن هستیم، زیرا این نتایج از مطالعاتی با کیفیت بالا و با نتایج سازگار به دست آمدند. ما به شواهد مربوط به عوارض جانبی جدی فقط اطمینان متوسطی داریم، زیرا مطالعات اغلب این عوارض را فقط برای افرادی که با پلاسمای بیماران بهبودیافته درمان شدند گزارش کردند، یا آنها را گزارش نکردند.
برای افراد مبتلا به کووید-19 خفیف، به شواهد اطمینان کمی داریم یا اصلا اطمینانی نداریم، زیرا نتوانستیم نتایج کافی و منسجمی را از بسیاری از مطالعات شناسایی کنیم.
ما هنوز شواهد کمی را در مورد کیفیت زندگی و تاثیرات پلاسمای بیماران بهبودیافته برای افراد مبتلا به بیماری خفیف در دست داریم.
این شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
این مرور در واقع مطالعه قبلی را که در سال 2023 منتشر شد، بهروز میکند. شواهد تا اکتبر 2024 بهروز است.
مطالعه چکیده کامل
استفاده از پلاسمای افراد بهبود یافته (convalescent plasma) ممکن است مورتالیتی را در بیماران مبتلا به بیماریهای تنفسی ویروسی کاهش دهد، و در حال حاضر به عنوان یک درمان بالقوه بیماری کروناویروس 2019 (COVID-19) در کارآزماییها تحت بررسی قرار دارد. داشتن درک کامل و جامعی از مجموعه شواهد موجود پیرامون مزایا و خطرات این مداخله الزامی است.
اهداف
ارزیابی اثربخشی و بیخطر بودن (safety) تزریق پلاسمای بیماران بهبودیافته برای درمان افراد مبتلا به کووید-19.
روشهای جستوجو
برای شناسایی مطالعات تکمیلشده و در حال انجام، ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase، پلتفرم Epistemonikos COVID-19 L*OVE و پایگاههای ثبت کارآزماییهای بالینی را تا اکتبر 2024 جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شدهای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که به ارزیابی استفاده از پلاسمای افراد بهبود یافته در مبتلایان به کووید-19، صرفنظر از شدت بیماری، سن، جنسیت یا قومیت آنها، پرداختند.
مطالعاتی را که شامل افراد مبتلا به دیگر انواع بیماریهای کروناویروس (سندرم حاد تنفسی شدید (severe acute respiratory syndrome; SARS) یا سندرم تنفسی خاورمیانه (Middle East respiratory syndrome; MERS)) بودند، همچنین مطالعات بررسیکننده ایمونوگلوبولین استاندارد را کنار گذاشتیم.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
روششناسی (methodology) استاندارد کاکرین را دنبال کردیم.
برای ارزیابی سوگیری (bias) در مطالعات وارد شده، از RoB 2 بهره بردیم. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE)، برای پیامدهای زیر رتبهبندی کردیم: مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality) تا روز 28، بهتر و بدتر شدن وضعیت بالینی (برای افراد مبتلا به بیماری متوسط تا شدید)، بستری شدن در بیمارستان یا فوت بیمار، برطرف شدن نشانههای کووید-19 (برای افراد مبتلا به بیماری خفیف)، کیفیت زندگی، عوارض جانبی درجه 3 یا 4، و عوارض جانبی جدی.
نتایج اصلی
در این چهارمین نسخه بهروز شده از مرور، 33 RCT را با 24,861 شرکتکننده وارد کردیم، که از این تعداد، 11,432 نفر پلاسمای افراد بهبود یافته را دریافت کردند. در این میان، نه مطالعه تک مرکزی و 24 مورد چند مرکزی بودند. چهارده مطالعه در آمریکا، هشت مورد در اروپا، سه مورد در آسیای جنوب غربی، دو مطالعه در آفریقا، دو مورد در اقیانوسیه غربی و سه مطالعه در نواحی مدیترانه شرقی و یک مطالعه در چندین کشور انجام شدند. تعداد 49 مطالعه در حال انجام دیگر را نیز شناسایی کردیم که به بررسی استفاده از پلاسمای افراد بهبود یافته پرداخته، و 33 مطالعه را یافتیم که به عنوان کاملشده گزارش شدند.
افرادی با تشخیص قطعی کووید-19 با شدت متوسط تا شدید
تعداد 29 RCT استفاده از پلاسمای افراد بهبود یافته را برای 22,728 شرکتکننده مبتلا به بیماری متوسط تا شدید بررسی کردند. تعداد 23 RCT با 22,020 شرکتکننده، استفاده از پلاسمای افراد بهبود یافته را با دارونما (placebo) یا فقط مراقبت استاندارد مقایسه کردند، پنج مورد به مقایسه آن با پلاسمای استاندارد پرداخته و یک مورد نیز آن را با ایمونوگلوبولین انسانی مقایسه کرد. زیر گروههایی را در متن کامل مقاله برای تشخیص آنتیبادیها، شروع نشانهها، گروههای درآمدی کشور و بیماریهای همراه متعدد ارزیابی کردیم.
پلاسمای افراد بهبود یافته در مقایسه با دارونما یا فقط مراقبت استاندارد
استفاده از پلاسمای افراد بهبود یافته منجر به کاهش مورتالیتی به هر علتی در بیماران تا روز 28 نشد (خطر نسبی (RR): 0.98؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.92 تا 1.03؛ 220 مورد در هر 1000 نفر؛ 21 RCT؛ 19,021 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بالا). این مداخله تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر نیاز به دریافت ونتیلاسیون مکانیکی تهاجمی یا فوت بیمار گذاشته (RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.97 تا 1.11؛ 296 مورد در هر 1000 نفر؛ 6 RCT؛ 14,477 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بالا) و تاثیری بر ترخیص یا عدم ترخیص بیماران از بیمارستان ندارد (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.97 تا 1.02؛ 665 مورد در هر 1000 نفر؛ 6 RCT؛ 12,721 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بالا). پلاسمای افراد بهبود یافته ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر کیفیت زندگی بر جای بگذارد (MD: 1.00؛ 95% CI؛ 2.14- تا 4.14؛ 1 RCT؛ 483 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین). پلاسمای افراد بهبود یافته شاید تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر خطر بروز عوارض جانبی درجه 3 یا 4 داشته باشد (RR: 1.17؛ 95% CI؛ 0.96 تا 1.42؛ 212 مورد در هر 1000 نفر؛ 6 RCT؛ 2392 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین). پلاسمای افراد بهبود یافته احتمالا تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر خطر بروز عوارض جانبی جدی دارد (RR: 1.14؛ 95% CI؛ 0.91 تا 1.44؛ 135 مورد در هر 1000 نفر؛ 6 RCT؛ 3901 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
پلاسمای افراد بهبود یافته در برابر پلاسمای استاندارد
ما مطمئن نیستیم که پلاسمای افراد بهبود یافته باعث کاهش یا افزایش مورتالیتی به هر علتی تا روز 28 میشود (RR: 0.73؛ 95% CI؛ 0.45 تا 1.19؛ 129 مورد در هر 1000 نفر؛ 4 RCT؛ 484 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). ما مطمئن نیستیم که پلاسمای افراد بهبود یافته منجر به کاهش یا افزایش نیاز به دریافت ونتیلاسیون مکانیکی تهاجمی، یا فوت بیمار شده (RR: 5.59؛ 95% CI؛ 0.29 تا 108.38؛ 311 مورد در هر 1000 نفر؛ 1 مطالعه؛ 34 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و اینکه خطر بروز عوارض جانبی جدی را کاهش میدهد یا افزایش (RR: 0.80؛ 95% CI؛ 0.55 تا 1.15؛ 236 مورد در هر 1000 نفر؛ 3 RCT؛ 327 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ مطالعهای را نیافتیم که دیگر پیامدهای کلیدی را گزارش کرده باشد.
پلاسمای افراد بهبود یافته در برابر ایمونوگلوبولین انسانی
پلاسمای افراد بهبود یافته ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر مورتالیتی به هر علتی تا روز 28 داشته باشد (RR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.76 تا 1.50؛ 464 مورد در هر 1000 نفر؛ 1 مطالعه، 190 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین). هیچ مطالعهای را نیافتیم که دیگر پیامدهای کلیدی را گزارش کرده باشد.
افرادی با تشخیص قطعی عفونت SARS-CoV-2 و بیماری خفیف
دو RCT را با مشارکت 536 شرکتکننده یافتیم، که پلاسمای افراد بهبود یافته را با دارونما یا فقط مراقبت استاندارد مقایسه کردند، و دو RCT با حضور 1597 شرکتکننده مبتلا به بیماری خفیف، که به مقایسه پلاسمای افراد بهبود یافته با پلاسمای استاندارد پرداختند.
پلاسمای افراد بهبود یافته در مقایسه با دارونما یا فقط مراقبت استاندارد
ما مطمئن نیستیم که پلاسمای افراد بهبود یافته باعث کاهش مورتالیتی به هر علتی تا روز 28 میشود (نسبت شانس (OR): 0.36؛ 95% CI؛ 0.09 تا 1.46؛ 8 مورد در هر 1000 نفر؛ 2 RCT؛ 536 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). پلاسمای افراد بهبود یافته ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر میزان بستری در بیمارستان یا فوت بیمار طی 28 روز (RR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.60 تا 1.84؛ 117 مورد در هر 1000 نفر؛ 1 مطالعه، 376 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، زمان لازم برای برطرف شدن نشانههای کووید-19 (نسبت خطر (HR): 1.05؛ 95% CI؛ 0.85 تا 1.30؛ 483 مورد در هر 1000 نفر؛ 1 مطالعه، 376 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، خطر بروز عوارض جانبی با درجه 3 و 4 (RR: 1.29؛ 95% CI؛ 0.75 تا 2.19؛ 144 مورد در هر 1000 نفر؛ 1 مطالعه، 376 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و خطر بروز عوارض جانبی جدی (RR: 1.14؛ 95% CI؛ 0.66 تا 1.94؛ 133 مورد در هر 1000 نفر؛ 1 مطالعه، 376 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین) داشته باشد. هیچ مطالعهای را نیافتیم که دیگر پیامدهای کلیدی را گزارش کرده باشد.
پلاسمای افراد بهبود یافته در برابر پلاسمای استاندارد
ما مطمئن نیستیم که استفاده از پلاسمای افراد بهبود یافته باعث کاهش مورتالیتی به هر علتی تا روز 28 بشود (OR: 0.30؛ 95% CI؛ 0.05 تا 1.75؛ 2 مورد در هر 1000 نفر؛ 2 RCT؛ 1597 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). این درمان ممکن است میزان بستری شدن در بیمارستان یا مرگومیر را طی 28 روز کاهش دهد (RR: 0.49؛ 95% CI؛ 0.31 تا 0.75؛ 36 مورد در هر 1000 نفر؛ 2 مطالعه؛ 1595 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). پلاسمای افراد بهبود یافته ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر برطرف شدن نشانههای اولیه بیماری تا روز 28 بگذارد (RR: 1.12؛ 95% CI؛ 0.98 تا 1.27؛ 1 مطالعه؛ 416 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین). هیچ مطالعهای را نیافتیم که دیگر پیامدهای کلیدی را گزارش کرده باشد.
این یک مرور سیستماتیک پویا (living systematic review) است. شواهد جدید را به صورت ماهانه جستوجو کرده و هنگامی که شواهد مرتبط جدید شناسایی شوند، این مرور بهروز خواهد شد.
نتیجهگیریهای نویسندگان
شواهدی با قطعیت بالا نشان میدهد که CP در مقایسه با دارونما یا مراقبتهای استاندارد، مرگومیر را در افراد مبتلا به بیماری متوسط تا شدید کاهش نمیدهد و تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر بهبودی یا بدتر شدن وضعیت بالینی دارد. CP احتمالا تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر بروز عوارض جانبی جدی دارد. انتشار مطالعات در حال انجام ممکن است برخی از ابهامات را پیرامون درمان CP برای افراد مبتلا به بیماری بدون علامت یا خفیف برطرف کند.
این مطالعه قبلا یک مرور سیستماتیک پویا (living systematic review) بود، از اولین نسخه منتشرشده در سال 2020 تا آخرین جستوجوی ما در اکتبر 2024. این سوال پژوهشی دیگر در اولویت تصمیمگیری نیست، مطالعات جدید کمتر منتشر میشوند و تحقیقاتی که ممکن است بر نتایج مرور تاثیر بگذارند، دیگر در حال انجام نیستند.
حمایت مالی
کمیسیون اروپا، بلژیک، Belgium SUPorting high quality evaluation of COVID‐19 convalescent plasma thrOughouT Europe (SUPPORT-E، شماره کمک هزینه 101015756)، از این مرور حمایت کرد.
ثبت
پروتکل در Center for Open Science در 17 اپریل 2020 (DOI: 10.17605/OSF.IO/DWF53) ثبت شد. برای دسترسی به نسخه 2023 این مرور به اینجا مراجعه کنید: DOI: 10.1002/14651858.CD013600.pub6.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
ین مرور کاکرین در ابتدا به زبان انگلیسی منتشر شد. مسوولیت صحت ترجمه بر عهده تیم ترجمه است که آن را تهیه کرده است. روند ترجمه با دقت انجام شده و از فرآیندهای استاندارد برای تضمین کنترل کیفیت پیروی میکند. با این حال، در صورت عدم تطابق، ترجمههای نادرست یا نامناسب، متن اصلی انگلیسی معتبر است.
