پیامهای کلیدی
– ما نمیدانیم که تمیز کردن گوش برای افراد مبتلا به التهاب و عفونت گوش میانی (به نام اوتیت میانی چرکی مزمن) چقدر موثر است و باعث بروز عوارض جانبی میشود یا خیر.
– ما در مورد شواهد موجود در مطالعات بسیار اندک در مورد این موضوع، بسیار نامطمئن هستیم. در مطالعاتی که پیدا کردیم، عوارض جانبی بهخوبی گزارش نشدند. ما به محققانی نیاز داریم تا مطالعاتی را انجام دهند که تمیز کردن گوش را با تمیز نکردن آن مقایسه کنند، و تکنیکهای مختلف تمیز کردن و تعداد دفعات آن را با هم مقایسه کنند تا بتوانیم مزایا و خطرات تمیز کردن گوش را برای افراد مبتلا به اوتیت میانی چرکی مزمن ارزیابی کنیم.
اوتیت میانی چرکی مزمن چیست؟
اوتیت میانی چرکی مزمن (chronic suppurative otitis media; CSOM)، که تحت عنوان اوتیت میانی مزمن (chronic otitis media; COM) نیز شناخته میشود، عبارت است از التهاب و عفونت گوش میانی که به مدت دو هفته یا بیشتر ادامه پیدا میکند. افراد مبتلا به اوتیت میانی چرکی مزمن معمولا دچار ترشحات مکرر یا مداوم گوش (چرکی که از سوراخ پرده گوش بیرون میزند) و کاهش شنوایی میشوند.
چگونه میتوان اوتیت میانی چرکی مزمن را درمان کرد؟
چند روش برای تمیز کردن گوشهای آسیبدیده و از بین بردن ترشحات وجود دارند. این موارد عبارتند از:
– استفاده از پارچه یا دستمال کاغذی (که به آن شستن خشک (dry mopping) میگویند)؛
- ساکشن چرک و مایعی که گوش را مسدود کرده با یک وسیله کوچک (معمولا زیر میکروسکوپ انجام میشود)؛ یا
– شستوشوی گوش (که به آن irrigation میگویند).
هدف از انجام این مرور چیست؟
ما خواستیم بدانیم که تمیز کردن گوش در درمان افراد مبتلا به اوتیت میانی چرکی مزمن چقدر موثر است، و آیا باعث بروز عوارض جانبی میشود یا خیر. بهخصوص آنکه، خواستیم بدانیم تمیز کردن گوش، ترشحات گوش را متوقف میکند، و بر کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، یا شنوایی تاثیر میگذارد. ما همچنین خواستیم بدانیم که این مداخله باعث ایجاد درد، ناراحتی یا تحریک گوش، عوارض جانبی مانند سرگیجه یا خونریزی گوش؛ یا هرگونه عوارض جدی میشود یا خیر. نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اطمینان خود را نسبت به این شواهد، براساس عواملی مانند روشهای انجام و همسو و سازگار بودن نتایج، رتبهبندی کردیم.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
این مطالعه نخستین بهروزرسانی از مروری است که در سال 2020 منتشر شد، و هیچ مطالعه جدیدی را نیافت. در مجموع، ما سه مطالعه را یافتیم که شامل 431 فرد مبتلا به اوتیت میانی چرکی مزمن بودند. دو مطالعه فقط شامل کودکان بودند، درحالیکه مطالعه سوم هم کودکان و هم بزرگسالان را وارد کرد. یک مطالعه، افرادی را از جزایر سلیمان (Solomon Islands)، که بهعنوان یک گروه بومی پرخطر در نظر گرفته شدند، وارد کرد. افراد پساز درمان بین شش هفته و شش ماه تحت پیگیری قرار گرفتند.
شستن خشک بهصورت روزانه در مقایسه با عدم درمان
دو مطالعه (351 نفر) این مقایسه را ارزیابی کردند. ما مطمئن نیستیم که شستوشوی خشک (dry mopping)، ترشحات گوش را پساز چهار هفته متوقف میکند یا خیر، و هیچ مطالعهای وجود ترشحات را زودتر بررسی نکرد. یک مطالعه عوارض جدی را گزارش کرد، اما مشخص نبود افرادی که این عوارض را گزارش کردند گوشهایشان را با روش شستوشوی خشک تمیز کردند یا خیر، یا اینکه این عوارض پیشاز درمان رخ دادند یا پساز آن. بنابراین، ما نمیدانیم که شستوشوی خشک باعث بروز عوارض جدی شد یا خیر، یا اینکه این عوارض چند وقت یکبار رخ دادند. یک مطالعه شنوایی را مورد بررسی قرار داد، اما نتایج را بهگونهای گزارش نکرد که به ما بگویند شستوشوی خشک بر شنوایی تاثیری داشت یا خیر. این مطالعات کیفیت زندگی، درد گوش، یا آسیبهایی را مانند سرگیجه یا مشکلات تعادل، گزارش نکردند.
ساکشن روزانه در مقایسه با فقط یکبار ساکشن، همراه با قطرههای آنتیبیوتیکی مخصوص گوش
یک مطالعه (80 نفر) این مقایسه را ارزیابی کرد. ما نمیدانیم که انجام ساکشن روزانه در مقایسه با یکبار ساکشن بههمراه آنتیبیوتیک، ترشحات گوش را بین یک و دو هفته متوقف میکند یا خیر. نتایج مربوط به ترشح گوش پساز چهار هفته، قابل تفسیر نبودند. نویسندگان فقط گزارش دادند که هیچ تفاوتی میان دو گروه در نتایج شنوایی وجود نداشت. در یک مطالعه ذکر شد که یک نفر در گروه یکبار ساکشن بههمراه آنتیبیوتیک دچار سرگیجه شد، که نویسندگان آن را به استفاده از آنتیبیوتیکهای سرد نسبت دادند. مطالعات، کیفیت زندگی یا درد گوش را گزارش نکردند.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
محدودیتهای این مرور شامل فقدان شواهدی با کیفیت خوب، و اطلاعات محدود در مورد گروههای جمعیتی یا درمانها بودند.
این مرور تا چه زمانی بهروز است؟
شواهد تا جون 2022 بهروز است.
مطالعه چکیده کامل
اوتیت میانی چرکی مزمن (chronic suppurative otitis media; CSOM)، که گاهی بهعنوان اوتیت میانی مزمن (chronic otitis media; COM) نیز شناخته میشود، یک التهاب مزمن و اغلب عفونت چندمیکروبی گوش میانی و حفره ماستوئید است، که با ترشحات گوش (اتوره (otorrhoea)) از طریق غشای تیمپان سوراخشده مشخص میشود. نشانههای اصلی CSOM، ترشحات گوش و از دست دادن شنوایی هستند.
پاکسازی گوش (aural toileting)، فرایندهایی را برای تمیز کردن دستی گوش توصیف میکند، از جمله شستن خشک (dry mopping) (با پارچه یا دستمال کاغذی)، پاکسازی با ساکشن (suction clearance) (معمولا زیر میکروسکوپ)، یا شستوشو (irrigation) (با استفاده از سرنگ دستی یا سرنگ خودکار). پاکسازی گوش را میتوان بهتنهایی یا همراه با دیگر درمانهای CSOM، مانند آنتیبیوتیکها یا آنتیسپتیکهای موضعی، استفاده کرد.
این مطالعه یکی از هفت مرور کاکرین است که تاثیرات مداخلات غیرجراحی را برای CSOM ارزیابی میکند. این مطالعه اولین بهروزرسانی از مرور کاکرین است که در سال 2020 منتشر شد.
اهداف
ارزیابی مزایا و خطرات روشهای پاکسازی گوش برای افراد مبتلا به اوتیت میانی چرکی مزمن.
روشهای جستوجو
ما پایگاه ثبت گروه گوش و حلق و بینی (ENT) در کاکرین؛ CENTRAL؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid Embase و پنج بانک اطلاعاتی دیگر را جستوجو کردیم. همچنین ClinicalTrials.gov و پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت را جستوجو کردیم. جستوجوها در 15 جون 2022 انجام شدند.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشدهای را با حداقل یکهفته دوره پیگیری، شامل بزرگسالان و کودکان دچار ترشحات مزمن گوش با علت ناشناخته یا CSOM وارد کردیم، که ترشحات گوش در آنها بیشاز دو هفته ادامه یافته بود.
ما هر روش پاکسازی گوش را، با هر فراوانی (تعداد دفعات استفاده)، و برای هر مدت زمانی، بهعنوان مداخله در نظر گرفتیم. مقایسههای اصلی عبارت بودند از پاکسازی گوش در مقابل دارونما (placebo) یا عدم انجام مداخله، و یک روش پاکسازی گوش در مقابل روش دیگر پاکسازی گوش. در هر مقایسه، مطالعات را به مواردی تفکیک کردیم که در آنها هر دو گروه درمانهای همزمان دیگری (مثلا ضدعفونیکنندهها یا آنتیبیوتیکها) دریافت کرده و مطالعاتی که درمانهای همزمان دریافت نکردند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
روششناسی (methodology) استاندارد کاکرین را بهکار بردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از: رفع ترشحات گوش یا «گوش خشک (dry ear)» (چه با روش اتوسکوپیک (otoscopically) تائید شده بود یا خیر)، که در یک هفته تا دو هفته، دو هفته تا چهار هفته، و پساز چهار هفته اندازهگیری شدند؛ ارزیابی کیفیت زندگی مرتبط با سلامت با استفاده از یک ابزار معتبر؛ و درد (اوتالژی (otalgia)) یا ناراحتی یا التهاب موضعی گوش. پیامدهای ثانویه شامل شنوایی، عوارض جدی، و عوارض جانبی (خونریزی گوش، سرگیجه/گیجی/مشکلات در حفظ تعادل) بودند. برای ارزیابی قطعیت شواهد مربوط به هر پیامد، از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم.
نتایج اصلی
این بهروزرسانی هیچ مطالعه جدیدی را پیدا نکرد. ما سه مطالعه را با 431 شرکتکننده (465 گوش) وارد کردیم که دو مقایسه را گزارش کردند. دو مطالعه فقط شامل کودکان مبتلا به CSOM در سطح جامعه (351 شرکتکننده) و مطالعه دیگر (80 شرکتکننده) شامل کودکان و بزرگسالان با ترشحات مزمن گوش به مدت حداقل شش هفته بودند. یک مطالعه، شرکتکنندگانی را از جزایر سلیمان (Solomon Islands)، که یک گروه بومی «پرخطر» در نظر گرفته شدند، وارد کرد. هیچیک از مطالعات واردشده، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، درد گوش، یا خونریزی گوش را گزارش نکردند.
1. پاکسازی روزانه گوش در مقابل عدم درمان
دو مطالعه (351 کودک؛ 370 گوش) انجام شستوشوی خشک را بهصورت روزانه با عدم درمان مقایسه کردند. برای رفع ترشحات گوش پساز چهار هفته، فقط یک مطالعه نتایج را برای هر فرد گزارش کرد. ما مطمئن نیستیم که تفاوتی در 16 هفته وجود داشته باشد (خطر نسبی (RR): 1.01؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.60 تا 1.72؛ 1 مطالعه؛ 217 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
هیچ نتیجهای برای عوارض جانبی سرگیجه، گیجی یا مشکلات تعادل گزارش نشد. فقط یک مطالعه عوارض جدی را گزارش کرد، اما مشخص نبود که این شرکتکنندگان از کدام گروه بودند، یا اینکه عوارض پیشاز درمان رخ دادند یا پساز آن، و بنابراین قطعیت شواهد بسیار پائین بود. یک مطالعه شنوایی را گزارش کرد، اما نتایج بهجای گروه درمانی براساس پیامد درمان ارائه شد، بنابراین تعیین اینکه تفاوتی میان این دو گروه وجود دارد یا خیر، امکانپذیر نیست.
2. پاکسازی روزانه گوش در مقابل یکبار پاکسازی گوش (هر دو علاوهبر سیپروفلوکساسین موضعی)
یک مطالعه (80 شرکتکننده، 95 گوش) پاکسازی روزانه گوش (ساکشن) را همراه با تجویز قطرههای آنتیبیوتیکی (سیپروفلوکساسین) موضعی مخصوص گوش در کلینیک، با یک اپیزود واحد از پاکسازی گوش (ساکشن) و به دنبال آن استفاده روزانه از قطرههای آنتیبیوتیکی موضعی بهصورت خود-تجویزی، در شرکتکنندگان در هر سنی، مقایسه کرد. ما مطمئن نیستیم که تفاوتی در رفع ترشحات گوش میان یک و تا دو هفته وجود داشته باشد (RR: 1.09؛ 95% CI؛ 0.91 تا 1.30؛ 1 مطالعه، 80 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
نتایج برای رفع ترشحات گوش پساز چهار هفته براساس گوش، و نه فرد، ارائه شدند، و نتوانستند براساس فرد تعدیل شوند. نویسندگان فقط از نظر کیفی گزارش کردند که هیچ تفاوتی در نتایج شنوایی بین دو گروه وجود نداشت (شواهد با قطعیت بسیار پائین). یک بیمار در گروه یکبار پاکسازی گوش و استفاده از قطرههای آنتیبیوتیکی موضعی مخصوص گوش بهصورت خود-تجویزی، دچار سرگیجه بهعنوان عارضه جانبی شد، که نویسندگان آن را به استفاده از سیپروفلوکساسین موضعی سرد نسبت دادند. اصلا مشخص نیست تفاوتی میان گروهها وجود دارد با خیر (RR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.01 تا 7.95؛ 1 مطالعه؛ 80 شرکتکننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ نتیجهای برای عوارض جانبی دیگر مانند سرگیجه یا مشکلات تعادل، یا برای عوارض جدی گزارش نشد.
نتیجهگیریهای نویسندگان
ما به دلیل کمبود دادهها و کیفیت پائین شواهد موجود، مطمئن نیستیم که درمان با پاکسازی گوش در رفع ترشحات گوش در افراد مبتلا به CSOM در مقایسه با عدم درمان موثر است یا خیر. شواهد با قطعیت بسیار پائین در نظر گرفته شدند، زیرا نگرانیهایی در مورد خطر سوگیری (bias)، مستقیم نبودن (indirectness)، عدمدقت (imprecision) و سوگیری انتشار (publication bias) مشکوک وجود داشتند. درباره پیامدهای دیگر، از جمله عوارض جانبی نیز همچنان مطمئن نیستیم، زیرا این موارد بهخوبی گزارش نشدند. به همین ترتیب، درباره اینکه ساکشن ترشحات بهصورت روزانه و به دنبال آن استفاده از قطرههای آنتیبیوتیکی مخصوص گوش که در کلینیک تجویز میشوند، بهتر از یک اپیزود واحد از پاکسازی با ساکشن است که به دنبال آن از قطرههای آنتیبیوتیک موضعی مخصوص گوش بهصورت خود-تجویزی استفاده میشود، بسیار نامطمئن هستیم. محدودیتهای این مرور شامل قدیمی بودن دادهها، و اطلاعات محدود در مورد گروههای جمعیتی خاص یا مداخلات، هستند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
