پیامهای کلیدی
-
آنتیفیبرینولیتیکها با پیشگیری از تجزیه سریع لختههای خون، به جلوگیری از بروز خونریزی کمک میکنند. ترانکسامیک اسید (tranexamic acid; TXA) و اپسیلون آمینوکاپروئیک اسید (epsilon aminocaproic acid; EACA) دو داروی آنتیفیبرینولیتیک هستند.
-
TXA در مقایسه با دارونما (placebo) (یک داروی غیرفعال «ساختگی»)، احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در تعداد افراد مبتلا به ترومبوسیتوپنی و اختلالات خونی که دچار خونریزی متوسط یا بدتر از متوسط میشوند، ایجاد میکند. این دارو ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در تعداد افراد دچار خونریزی شدید و تهدیدکننده حیات یا تشکیل لختههای خونی خطرناک در عروق خونی (ترومبوآمبولی) ایجاد کند.
-
ما نمیدانیم که EACA اثربخش است یا خیر، زیرا دادهها در این زمینه اندک بودند.
اختلالات خونی چه هستند؟
اختلالات خونی شرایطی هستند که بر خون و اندامهای خونساز (مانند مغز استخوان) تاثیر میگذارند. آنها عملکردهای طبیعی خون را در انتقال اکسیژن، لختهشدن و ایمنی، مختل میکنند. برخی از این اختلالات خونی سرطان نیستند و ممکن است مشکلاتی را مانند کمخونی یا کمخونی داسیشکل ایجاد کنند. برخی دیگر، سرطانهای خون، مانند لوسمی، لنفوم و میلوما هستند.
اختلالات خونی چگونه درمان می شوند؟
افراد مبتلا به سرطانهای خون و دیگر اختلالات خونی، اغلب در معرض خطر خونریزی شدید یا تهدیدکننده حیات ناشی از کاهش تعداد پلاکتها (ترومبوسیتوپنی (thrombocytopenia)) هستند. وقتی تعداد پلاکتها در خون کم باشد، خون آنطور که باید لخته نمیشود، بنابراین افراد ممکن است راحتتر دچار کبودی یا خونریزی شوند. این وضعیت ممکن است ناشی از نارسایی مغز استخوان به دلیل یک اختلال خونی زمینهای باشد، یا شاید هم تاثیر سمّی درمان (شیمیدرمانی) بر مغز استخوان.
برای افرادی که پلاکت خون پائینی دارند، ممکن است تزریق پلاکت انجام شود: یعنی از خون اهدایی پلاکت دریافت میکنند تا از خونریزی پیشگیری شود. این تزریقها خطراتی را به همراه دارند، از واکنشهای خفیف مانند تب گرفته تا عواقب جدیتر یا حتی تهدیدکننده حیات. این موارد شامل عفونتهایی است که از پلاکتهای تزریقشده به بیمار منتقل میشود، علیرغم تلاشهای سختگیرانهای که برای پیشگیری از این امر صورت میگیرد.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
بدیهی است از راههایی استقبال میشود که برای پیشگیری بیخطر از بروز خونریزی در افراد مبتلا به ترومبوسیتوپنی و در عین حال به حداقل رساندن قرار گرفتن در معرض پلاکتهای تزریقشده، انجام میگیرند. یکی از راههای ممکن برای دستیابی به این اهداف، استفاده از آنتیفیبرینولیتیکها (آنالوگهای لیزین) است: ترانکسامیک اسید (TXA) و اپسیلون آمینوکاپروئیک اسید (EACA).
این داروها میتوانند لختههایی را که پساز خونریزی ایجاد میشوند، تثبیت کنند، بنابراین، شانس خونریزی بیشتر و نیاز به ترانسفیوژن پلاکت را کاهش دهند. ممکن است استفاده از TXA و EACA خطراتی داشته باشد: مهمترین آنها، افزایش خطر تشکیل لختههای خونی ناخواسته (مانند ترومبوز ورید عمقی (DVT)) است، که میتواند بهطور بالقوه تهدیدکننده حیات باشد.
هدف ما آن بود که بدانیم TXA و EACA نسبت به دارونما (داروی تقلبی) یا عدم درمان در کاهش تعداد افراد زیر بهتر هستند یا خیر:
-
افراد دچار خونریزی متوسط یا بدتر؛
-
افراد دچار خونریزی شدید یا تهدیدکننده حیات؛
-
افراد دچار هر نوع ترومبوآمبولی (لخته شدن خطرناک خون)؛
-
افراد فوتشده.
ما همچنین خواستیم بدانیم که TXA یا EACA چه عوارض جانبی جدی و مضری را ایجاد میکنند.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که TXA یا EACA را با دارونما یا عدم درمان در افراد مبتلا به اختلالات خونی که تعداد پلاکت پائینی دارند و معمولا با تزریق پلاکت درمان میشوند، مقایسه کردند. نتایج این مطالعات را مقایسه و جمعبندی کرده و اطمینان خود را نسبت به این شواهد، براساس عواملی مانند روشهای انجام و تعداد شرکتکنندگان مطالعه، رتبهبندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
هشت مطالعه را با مجموع 1041 شرکتکننده پیدا کردیم. شش مطالعه TXA را با دارونما، یک مطالعه EACA را با عدم استفاده از EACA، و یک مطالعه EACA را با ترانسفیوژن استاندارد پلاکت مقایسه کردند. هفت مطالعه روی بزرگسالان و یک مورد روی کودکان انجام شدند. پنج مطالعه توسط دولتها، دانشگاهها یا دیگر سازمانهای غیردارویی تامین مالی شدند؛ یک مطالعه از یک شرکت داروسازی بودجه دریافت کرد؛ و دو مطالعه باقیمانده اطلاعاتی را در مورد بودجه خود ارائه ندادند.
نتایج اصلی
در افراد مبتلا به اختلالات خونی که تعداد پلاکت پائینی دارند، ترانکسامیک اسید (TXA) در مقایسه با دارونما:
-
احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در تعداد افراد دچار خونریزی متوسط یا بدتر از متوسط ایجاد میکند؛
-
ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در تعداد افرادی که دچار خونریزی شدید و تهدیدکننده حیات، یا تشکیل لختههای خطرناک خون در عروق خونی (ترومبوآمبولی) میشوند، ایجاد کند.
شواهد کافی برای نتیجهگیری در مورد تاثیر TXA بر خطر مرگومیر یا خطر ایجاد عوارض جانبی جدی وجود نداشت.
دو مطالعهای که به بررسی اپسیلون آمینوکاپروئیک اسید (EACA) پرداختند، اطلاعات کافی را گزارش نکردند تا بتوانیم نتایج آنها را آنالیز کنیم.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
بهطور کلی، ما به شواهد اطمینان کمی داریم یا اصلا اطمینانی نداریم، زیرا مطالعات بسیار کمی وجود داشتند که اطمینان کافی را در مورد نتایج پیامدها ایجاد کنند. علاوهبر این، برخی از حوادثی که به دنبال آنها بودیم (مثلا مرگومیر، لختههای خطرناک خون) در تعداد بسیار کمی از افراد رخ دادند، که نتایج را نامشخص میکند. این محدودیتها به این معنی است که نتیجهگیری قطعی در مورد اثربخشی و بیخطری داروهای آنتیفیبرینولیتیک دشوار است.
این شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
شواهد تا ژانویه 2025 بهروز است. این مطالعه یک نسخه بهروزشده از مروری است که آخرینبار در سال 2016 منتشر شد.
مطالعه چکیده کامل
بیماران مبتلا به اختلالات خونی به دلیل ترومبوسیتوپنی (کاهش تعداد پلاکت)، مکررا در معرض خطر خونریزی شدید و تهدید کننده زندگی قرار دارند. این علیرغم استفاده معمول از ترانسفیوژن پروفیلاکتیک پلاکت برای پیشگیری از بروز خونریزی در زمانی است که تعداد پلاکتها به زیر یک حد آستانه (threshold) معین کاهش یابند. ترانسفیوژن پلاکت بدون خطر نیست و عوارض جانبی آن ممکن است تهدید کننده حیات باشند. یک درمان کمکی احتمالی برای ترانسفیوژن پروفیلاکتیک پلاکت، استفاده از آنتیفیبرینولیتیکها، به ویژه آنالوگهای لیزین (lysine analogue)، مانند ترانکسامیک اسید (tranexamic acid; TXA) و اپسیلون آمینوکاپروئیک اسید (epsilon aminocaproic acid; EACA)، است. این مطالعه، بهروزرسانی یک مرور کاکرین است که نخستینبار در سال 2013 منتشر شد.
اهداف
تعیین مزایا و خطرات استفاده از آنتیفیبرینولیتیکها (آنالوگهای لیزین) در پیشگیری از بروز خونریزی در افراد مبتلا به اختلالات خونی.
روشهای جستوجو
در 21 ژانویه 2025 در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL)؛ Transfusion Evidence Library و بانکهای اطلاعاتی کارآزماییهای در حال انجام، به جستوجو پرداختیم. فهرست منابع تمام کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (randomised controlled trials; RCTs) شناساییشده را بهصورت دستی جستوجو کردیم. ما با نویسندگان مطالعات مرتبط، گروههای مطالعاتی، و متخصصانی که در سراسر جهان در این زمینه فعال هستند، تماس گرفتیم تا اطلاعاتی را در مورد مطالب منتشرنشده یا اطلاعات بیشتر در مورد مطالعات در حال انجام درخواست کنیم.
معیارهای انتخاب
RCTهایی را شامل شرکتکنندگان مبتلا به اختلالات خونی وارد کردیم، که بهطور معمول برای پیشگیری از وقوع خونریزی نیاز به ترانسفیوژن پروفیلاکتیک پلاکت داشتند. فقط کارآزماییهایی را وارد کردیم که از آنالوگهای لیزین مثل TXA و EACA استفاده کردند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم، همه استنادات و چکیدههای مقالات مشتق شده از راه الکترونیکی را که با استراتژی جستوجوی مرور شناسایی شدند، از نظر مرتبط بودن غربالگری کردند. دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم متن کامل همه کارآزماییهای بالقوه مرتبط را برای واجد شرایط بودن ارزیابی کرده، استخراج دادهها را تکمیل کرده و مطالعات را از نظر خطر سوگیری (bias) با استفاده از ابزار «خطر سوگیری» سازمان همکاری کاکرین ارزیابی کردند. از یک نویسنده درخواست دادههای ازدسترفته را کردیم اما اطلاعاتی وجود نداشت. نتایج به صورت نقل قول (narrative) گزارش میشوند: به دلیل ناهمگونی در دادههای موجود، هیچ متاآنالیزی را انجام ندادیم.
نتایج اصلی
در بهروزرسانی این مطالعه مروری، سه مطالعه جدید را یافتیم. در مجموع، هفت مطالعه برای ورود مناسب بودند، سه RCT در حال انجام بوده و چهار مورد، مطالعه کامل شده بودند. چهار مطالعه تکمیل شده در مرور اولیه و سه مطالعه در حال انجام در این بهروزرسانی گنجانده شدند. هیچ RCTای را شناسایی نکردیم که TXA را با EACA مقایسه کرده باشد.
از چهار مطالعه کامل شده، یک مطالعه متقاطع (cross-over) روی TXA (هشت شرکتکننده)، به دلیل داشتن روششناسی (methodology) بسیار ضعیف، از آنالیز پیامد کنار گذاشته شد. اطلاعات حاصل از سه مطالعه دیگر، به دلیل عدم گزارش از روششناسی مطالعه، در معرض خطر سوگیری نامشخص بودند.
سه مطالعه (دو مطالعه TXA؛ 12 تا 56 شرکتکننده) و یک مطالعه EACA (18 شرکتکننده) که در چهار مقاله گزارش شدند (از 1983 تا 1995)، در مطالعه مروری نقل قولی یا توصیفی وارد شدند. هر سه مطالعه دارو را با دارونما (placebo) مقایسه کردند. هر سه مطالعه شامل بزرگسالان مبتلا به لوکمی حاد تحت شیمیدرمانی بودند. فقط یک مطالعه (12 شرکتکننده) شرکتکنندگان مبتلا به لوکمی حاد پرومیلوسیتیک (acute promyelocytic leukaemia) را در برگرفت. هیچیک از مطالعات، کودکان را بررسی نکردند. یکی از سه مطالعه، منابع مالی خود را گزارش کرد که آن هم یک موسسه خیریه بود.
ما مطمئن نیستیم که آنتیفیبرینولیتیکها خطر خونریزی را کاهش میدهند یا خیر (سه مطالعه؛ 86 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). فقط یک مطالعه تعداد موارد خونریزی را به ازای هر شرکتکننده گزارش کرد و هیچ تفاوتی در تعداد موارد خونریزی حین دریافت شیمیدرمانی القایی یا تثبیتی (induction یا consolidation) میان TXA و دارونما دیده نشد (القایی: 38 شرکتکننده؛ موارد خونریزی با تفاوت میانگین (MD): 1.70؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.37- تا 3.77؛ تثبیت: 18 شرکتکننده؛ MD؛ 1.50- موارد خونریزی؛ 95% CI؛ 3.25- تا 0.25؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). دو مطالعه دیگر نشان دادند که خونریزی در بازوی مطالعه آنتیفیبرینولیتیک کاهش یافت، اما این افزایش فقط در یکی از این دو مطالعه، به لحاظ آماری حائز اهمیت بود.
دو مطالعه بروز ترومبوآمبولی را گزارش کردند و هیچ حادثه دیگری ذکر نشد (68 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
هر سه مطالعه، کاهش را در استفاده از ترانسفیوژن پلاکت نشان دادند (سه مطالعه؛ 86 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، ولی به دلیل اینکه هر کدام به روشی مختلف نتایج را گزارش کردند، انجام متاآنالیز ممکن نبود. هیچ یک از کارآزماییها تعداد موارد ترانسفیوژن پلاکت را به ازای هر شرکتکننده گزارش نکردند. فقط یک مطالعه، تعداد اجزای پلاکت را به ازای هر شرکتکننده گزارش کرد و نشان داد که با شیمیدرمانی تثبیتی، اجزای پلاکت به ازای هر شرکتکننده کاهش یافت ولی با شیمیدرمانی القایی چنین چیزی مشاهده نشد (تثبیت: 18 شرکتکننده؛ واحدهای پلاکت با MD؛ 5.60-؛ 95% CI؛ 9.02- تا 2.18-؛ القا: 38 شرکتکننده؛ واحدهای پلاکت با MD؛ 1.00-؛ 95% CI؛ 9.11- تا 7.11؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
فقط یک مطالعه عوارض جانبی TXA را به عنوان یک معیار پیامد گزارش کرد و هیچ یک رخ ندادند. یک مطالعه نشان داد که عوارض جانبی EACA خفیف بودند اما اطلاعات بیشتری را در اختیار نگذاشت (دو مطالعه؛ 74 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
هیچ یک از مطالعات، پیامدهای از پیش مشخص شده زیر را گزارش نکردند: مورتالیتی کلی، عوارض جانبی ترانسفیوژن، انعقاد داخل عروقی منتشر (disseminated intravascular coagulation; DIC) و کیفیت زندگی (QoL).
نتیجهگیریهای نویسندگان
برای افراد مبتلا به ترومبوسیتوپنی و بدخیمیهای خونی، TXA احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در خونریزی بالینی قابل توجه (یعنی درجه 2 یا بالاتر) ایجاد کرده، و ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در خونریزی شدید یا تهدیدکننده حیات (یعنی درجه 3 یا بالاتر) یا هرگونه ترومبوآمبولی ایجاد کند. شواهد برای مرگومیر به هر علتی و عوارض جانبی جدی ناشی از داروهای آنتیفیبرینولیتیک، قطعیت بسیار پائین دارند.
برای EACA در مقایسه با عدم استفاده از آن، دادههای کافی برای ارزیابی خونریزی بالینی قابل توجه، خونریزی تهدیدکننده حیات، هرگونه ترومبوآمبولی، مرگومیر به هر علتی و عوارض جانبی جدی وجود ندارند.
متخصصانی که در مورد تجویز پیشگیرانه TXA برای افراد مبتلا به ترومبوسیتوپنی و بدخیمیهای خونی تصمیم میگیرند، باید در نظر داشته باشند که شواهد فعلی هیچ فایده یا خطری را از تجویز TXA در پیشگیری از بروز خونریزی بالینی قابل توجه یا تهدیدکننده حیات نشان نمیدهد.
حمایت مالی
این مرور کاکرین، منبع حمایت مالی اختصاصی نداشت.
ثبت
پروتکل (2012): DOI: 10.1002/14651858.CD009733.
مرور اولیه (2013): DOI: 10.1002/14651858.CD009733.pub2.
بهروزرسانی مرور (2016): DOI: 10.1002/14651858.CD009733.pub3.kljkj
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
ین مرور کاکرین در ابتدا به زبان انگلیسی منتشر شد. مسوولیت صحت ترجمه بر عهده تیم ترجمه است که آن را تهیه کرده است. روند ترجمه با دقت انجام شده و از فرآیندهای استاندارد برای تضمین کنترل کیفیت پیروی میکند. با این حال، در صورت عدم تطابق، ترجمههای نادرست یا نامناسب، متن اصلی انگلیسی معتبر است.
