پیامهای کلیدی
• استفاده از دستگاه بیوفیدبک (دستگاهی با حسگر که انقباضات عضلات را اندازهگیری کرده و فیدبک صوتی یا تصویری میدهد) همراه با تمرین عضلات کف لگن در زنان مبتلا به بیاختیاری ادرار (urinary incontinence)، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در کیفیت زندگی مرتبط با بیاختیاری ادرار، تعداد دفعات نشت ادرار، یا تعداد دفعاتی که زنان احساس میکنند نشانهها درمان شده یا بهبود یافته، ایجاد میکند. بیشتر شواهد از زنانی به دست میآید که مبتلا به بیاختیاری استرسی ادرار (نشت ادرار ناشی از سرفه، عطسه، راه رفتن، دویدن یا پریدن) هستند.
• تعداد کمی از مطالعات عوارض ناخواسته را اندازهگیری کردند؛ آنها دریافتند که این عوارض خفیف و کوتاهمدت بودند، یا گفتند که هیچ عارضهای رخ نداد.
• مشخص نیست که کدام نوع بیوفیدبک از هر نوع دیگری بهتر است، یا اینکه بیوفیدبک از فیدبک بهتر باشد.
بیاختیاری ادرار چیست؟
بیاختیاری ادرار (urinary incontinence) به معنای از دست دادن غیرارادی ادرار است. این یک وضعیت شایع در زنان بوده و ممکن است در اثر پیری، بارداری، زایمان، اضافه وزن یا نوشیدن بیش از حد الکل یا کافئین ایجاد شود. انواع اصلی آن عبارتند از بیاختیاری استرسی ادرار - نشت ادرار ناشی از تلاش فیزیکی - مانند سرفه، عطسه، راه رفتن، دویدن یا پریدن؛ و بیاختیاری فوریتی ادرار - نشت ادرار هنگام احساس نیاز شدید به ادرار کردن. برخی از زنان مبتلا به هر دو نوع هستند که به آن بیاختیاری مختلط ادرار میگویند.
تمرین عضلات کف لگن، فیدبک و بیوفیدبک چه هستند؟
اغلب، اولین درمان برای بیاختیاری ادرار «تمرین عضلات کف لگن» است که به آن ورزش کف لگن یا تمرینات Kegel نیز میگویند. عضلات کف لگن در پایه لگن قرار دارند، و از روده و مثانه پشتیبانی میکنند. در زنان، آنها از رحم و واژن نیز حمایت میکنند. تقویت این عضلات میتواند به زنان کمک کند تا کنترل بیشتری بر مثانه خود داشته باشند. تمرین شامل انقباض (فشردن و بالا بردن) این عضلات است. برای بسیاری از زنان دشوار است که تشخیص دهند تمرینات ورزشی آنها موثر است یا خیر. فیدبک و بیوفیدبک میتواند به زنان اطلاعات بیشتری در مورد میزان موفقیتشان بدهد. «فیدبک» میتواند لمس یا فشردن عضلات توسط یک متخصص سلامت، و سپس بیان آن احساس به زن باشد. «بیوفیدبک» از دستگاهی با حسگر استفاده میکند. این دستگاهها در واژن یا رکتوم (مقعد) قرار داده شده، و تغییر در عضله را هنگام انقباض اندازهگیری میکنند، و سیگنالی را به صفحه نمایش یا بلندگو میفرستند تا زنان بتوانند آن را ببینند یا بشنوند.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
هدف ما آن بود که بدانیم افزودن فیدبک یا بیوفیدبک، یا هر دو، به تمرین عضلات کف لگن:
• کیفیت زندگی زنان را در رابطه با بیاختیاری ادرار بهبود میبخشد؛
• تعداد دفعاتی را که زنان دچار نشت ادرار میشوند، کاهش میدهد؛
• میزان نشت و تعداد دفعات آن را کاهش میدهد.
ما همچنین خواستیم بدانیم که زنان احساس میکنند بیاختیاری آنها درمان شده یا بهبود یافت، آیا از درمان راضی بودند، و آیا عوارض ناخواستهای با فیدبک یا بیوفیدبک وجود داشت یا خیر.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که فیدبک، بیوفیدبک، یا هر دو، را به تمرین عضلات کف لگن در زنان مبتلا به بیاختیاری ادرار اضافه کرده و آن را با تمرین عضلات کف لگن بدون آنها مقایسه کردند. ما همچنین به دنبال مطالعاتی بودیم که یک نوع بیوفیدبک را با نوع دیگر آن مقایسه کردند. نتایج آنها را مقایسه و خلاصه کرده، و سطح اعتماد خود را به شواهد، بر اساس عواملی مانند روشهای انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبهبندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما 41 مطالعه را با 3483 زن مبتلا به بیاختیاری ادرار یافتیم. بیشتر زنان مبتلا به بیاختیاری استرسی ادرار بوده، و بین 18 و 80 سال سن داشتند و میانگین سنی آنها حدود 55 سال گزارش شد. اغلب مطالعات سه ماه طول کشیدند و در کشورهایی با درآمد بالا انجام شدند. چند مطالعه یک تامینکننده مالی تجاری مانند یک شرکت تولیدکننده دستگاههای بیوفیدبک داشتند.
سی و سه مطالعه، بیوفیدبک را به تمرین عضلات کف لگن اضافه کرده و آن را با تمرین عضلات بهتنهایی مقایسه کردند. ما تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در کیفیت زندگی و کاهش جزئی را در دفعات نشت ادرار در زنانی که بیوفیدبک دریافت کردند، مشاهده کردیم، اما بعید است که این تفاوت قابل توجه باشد. زنان دریافتکننده بیوفیدبک احتمالا بعید است که اظهار دارند بیماریشان درمان شده یا بهبود یافته است، اما ممکن است از درمان یا پیامد درمان خود رضایت بیشتری داشته باشند.
مشخص نیست که تفاوتی میان زنانی که فیدبک یا بیوفیدبک را دریافت کردند در مقایسه با دریافت هیچیک از آنها، زنانی که فیدبک را دریافت کردند در مقایسه با بیوفیدبک، یا زنانی که یک نوع بیوفیدبک را دریافت کردند در مقایسه با نوع دیگری از بیوفیدبک، وجود داشته باشد.
بسیاری از مطالعات عوارض ناخواسته درمان را گزارش نکردند. مواردی که آنها را اعلام کردند، متذکر شدند که هیچ موردی رخ نداد یا تعدادشان کم بود، و هیچکدام جدی یا طولانیمدت نبودند.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
ما مطمئن هستیم که برای درمان بیاختیاری ادرار در زنان، تفاوتی اندک تا عدم تفاوت میان تمرین عضلات کف لگن همراه با بیوفیدبک در مقایسه با تمرین بهتنهایی وجود دارد.
ما به شواهد دیگر اطمینان نداریم زیرا مطالعات کم و کوچک بودند، و پیامدهای مورد نظر را اندازهگیری نکردند.
شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
شواهد تا 27 سپتامبر 2023 بهروز است. این مطالعه بهروزرسانی مرور قبلی کاکرین است، که در سال 2011 منتشر شد.
مطالعه چکیده کامل
تمرینات عضلات کف لگن (pelvic floor muscle training; PFMT)، در مقایسه با عدم درمان، برای درمان بیاختیاری ادرار (urinary incontinence; UI) در زنان موثر است. فیدبک و بیوفیدبک (feedback and biofeedback) منابع کمکی هستند که اطلاعات بیشتری را به زنان در مورد انقباض عضلات کف لگن ارائه میدهند. ارائه اطلاعات بیشتر میتواند با افزایش توانایی یا انگیزه برای PFMT، عملکرد آموزشی را بهبود بخشد. کمیته مدیریت محافظهکارانه (Committee on Conservative Management) از هفتمین مشاوره بینالمللی در زمینه بیاختیاری ادرار (7th International Consultation on Incontinence) اظهار میکند که مزیت افزودن بیوفیدبک به PFMT مشخص نیست. این مرور، یک نسخه بهروز شده از مرور کاکرین است که آخرینبار در سال 2011 منتشر شد.
اهداف
هدف اصلی، ارزیابی تاثیرات PFMT همراه با فیدبک یا بیوفیدبک، یا هر دو، برای درمان UI در زنان بود. ما سوالات پژوهشی زیر را در نظر گرفتیم. آیا تفاوتی در تاثیرات PFMT همراه با فیدبک، بیوفیدبک، یا هر دو، در مقایسه با PFMT بدون این موارد کمکی در مدیریت UI استرسی، فوریتی یا مختلط در زنان وجود دارد؟ آیا تفاوتی در تاثیرات فیدبک در مقایسه با بیوفیدبک بهعنوان مکمل PFMT برای زنان مبتلا به UI وجود دارد؟ آیا تفاوتی در تاثیرات انواع مختلف بیوفیدبک وجود دارد؟
روشهای جستوجو
ما پایگاه ثبت تخصصی گروه بیاختیاری در کاکرین (در 27 سپتامبر 2023)، را جستوجو کردیم که شامل کارآزماییهایی است که از طریق جستوجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ MEDLINE In-Process؛ MEDLINE Epub Ahead of Print؛ ClinicalTrials.gov؛ WHO ICTRP، همچنین جستوجوی دستی در مجلات و خلاصه مقالات کنفرانسها، و فهرست منابع مقالات مرتبط، شناسایی شدند.
معیارهای انتخاب
ما فقط کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (randomised controlled trials; RCTs)، شبه-RCTها و RCTهای خوشهای (cluster) را از زنان مبتلا به UI وارد کردیم. ما مطالعاتی را حذف کردیم که زنان مبتلا به بیماریهای عصبی، باردار یا کمتر از شش ماه پساز زایمان را وارد کردند. مطالعات واجد شرایط یکی از مقایسههای زیر را انجام دادند: PFMT بههمراه فیدبک در مقایسه با PFMT بهتنهایی، PFMT بههمراه بیوفیدبک در مقایسه با PFMT بهتنهایی، PFMT بههمراه فیدبک یا بیوفیدبک در مقایسه با PFMT بهتنهایی، PFMT بههمراه فیدبک در مقایسه با PFMT بههمراه بیوفیدبک، و یک نوع بیوفیدبک در مقایسه با نوع دیگری از آن.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
دو نویسنده مرور بهطور مستقل از مطالعات را از نظر واجد شرایط بودن ارزیابی کردند، دادهها را در یک فرم از پیش طراحیشده استخراج کرده، و خطر سوگیری (bias) را با استفاده از RoB 1 ارزیابی کردند. از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد در هر مقایسه برای هر پیامد استفاده کردیم.
پیامد اولیه، کیفیت زندگی مرتبط با نشانههای دستگاه ادراری تحتانی بود. دادهها را با استفاده از تفاوت میانگین استانداردشده (SMD) تجمیع کردیم. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از تعداد اپیزودهای نشت ادرار در 24 ساعت (تفاوت میانگین (MD))، شدت نشت (MD)، درمان یا بهبودی ذهنی (نسبت شانس (OR))، رضایت از درمان (OR) و عوارض جانبی (خلاصه توصیفی).
نتایج اصلی
ما 41 مطالعه تکمیلشده را با 3483 زن وارد کردیم. بیشتر آنها (33 مطالعه، 3031 زن) تاثیر PFMT را همراه با بیوفیدبک در مقایسه با فقط PFMT بررسی کردند. یازده مطالعه با خطر کلی پائین سوگیری، 27 مطالعه با خطر نامشخص سوگیری، و سه مطالعه با خطر بالای سوگیری بودند. فقط یک مطالعه شدت نشت ادرار را گزارش کرد، بدون هیچ داده قابل استفادهای.
مقایسه 1. PFMT همراه با فیدبک در مقایسه با PFMT بهتنهایی: یک مطالعه واجد شرایط پیامد مورد نظر را گزارش نکرد.
مقایسه 2. PFMT همراه با بیوفیدبک در مقایسه با PFMT بهتنهایی: تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در کیفیت زندگی مرتبط با بیاختیاری ادرار دیده شد (SMD؛ 0.07 کمتر، 95% فاصله اطمینان (CI): 0.18 کمتر تا 0.05 بالاتر؛ 11 مطالعه، 1169 زن؛ شواهد با قطعیت بالا). زنانی که بهصورت تصادفی در گروه بیوفیدبک قرار گرفتند، در مقایسه با PFMT بهتنهایی، در 24 ساعت 0.29 اپیزود کمتر دچار نشت ادرار شدند (MD؛ 0.29 کمتر؛ 95% CI؛ 0.42 کمتر تا 0.16 کمتر؛ 12 مطالعه، 932 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط)، اما این کاهش جزئی در تعداد اپیزودهای نشت ادرار ممکن است از نظر بالینی مهم نباشد. زنان در گروههای بیوفیدبک گزارش میدهند که احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در درمان یا بهبودی وجود دارد (OR: 1.26؛ 95% CI؛ 1.00 تا 1.58؛ 14 مطالعه، 1383 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط) اما ممکن است رضایت بیشتری را از پیامدهای درمان گزارش کنند (OR: 2.41؛ 95% CI؛ 1.56 تا 3.7؛ 6 مطالعه، 390 زن؛ شواهد با قطعیت پائین). هیچیک از این پیامدها کورسازی نشده بودند. هشت مطالعه (711 زن) عوارض جانبی شدید را ارزیابی کردند، اما گزارش دادند که هیچ عارضهای وجود نداشت.
مقایسه 3. PFMT همراه با فیدبک یا بیوفیدبک در مقایسه با PFMT بهتنهایی: یک مطالعه واحد، شواهدی را با قطعیت بسیار پائین در مورد تعداد اپیزودهای نشت ادرار در 24 ساعت، بهبودی یا درمان ذهنی و رضایت از درمان، ارائه داد.
مقایسه 4. PFMT با فیدبک در مقایسه با PFMT با بیوفیدبک: شواهد در مورد وجود هرگونه تفاوت در تاثیر درمان میان بیوفیدبک در مقایسه با فیدبک بر کیفیت زندگی مرتبط با بیاختیاری ادرار بسیار نامطمئن است. نهتنها قطعیت شواهد بسیار پائین است، بلکه فاصله اطمینان بسیار گسترده بوده و میتواند تاثیر بیشازحد اندکی به نفع بیوفیدبک یا فیدبک وجود داشته باشد (SMD؛ 0.14 کمتر؛ 95% CI؛ 0.56 کمتر تا 0.28 بیشتر؛ 2 مطالعه، 91 زن؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). ممکن است در 24 ساعت، تعداد دفعات نشت ادرار در زنانی که بیوفیدبک را در مقایسه با فیدبک دریافت کردند، کمتر باشد، اما این تفاوت ممکن است از نظر بالینی مهم نباشد و قطعیت شواهد پائین است (MD؛ 0.28 پائینتر؛ 95% CI؛ 0.62 پائینتر تا 0.07 بالاتر؛ 2 مطالعه، 120 زن؛ شواهد با قطعیت پائین). هیچ دادهای برای درمان، بهبودی یا رضایت ذهنی وجود نداشت. یک مطالعه عوارض جانبی را اندازهگیری کرد و هیچ موردی گزارش نشد.
مقایسه 5. PFMT همراه با بیوفیدبک در مقایسه با PFMT همراه با نوع دیگری از بیوفیدبک: پنج مطالعه این مقایسه را ارزیابی کردند، و مطالعات مجزا دادههایی را برای پیامدهای جداگانه ارائه دادند. شواهدی با قطعیت پائین یا بسیار پائین در مورد مزایای یک نوع بیوفیدبک در مقایسه با نوع دیگری از آن، به ترتیب برای اپیزودهای نشت ادرار در 24 ساعت یا درمان یا بهبودی ذهنی، وجود داشت. یک مطالعه وقوع عوارض جانبی را در دو نفر از نه زن دریافتکننده بیوفیدبک الکترومیوگرافی در مقایسه با شش نفر از 10 زن دریافتکننده بیوفیدبک فشاری گزارش کرد.
نتیجهگیریهای نویسندگان
PFMT همراه با بیوفیدبک، تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در کیفیت زندگی مرتبط با بیاختیاری ادرار ایجاد میکند. افزودن بیوفیدبک به PFMT احتمالا منجر به تفاوت کوچک و بدون اهمیت در تعداد اپیزودهای نشت ادرار در 24 ساعت شده، و احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در درمان یا بهبودی براساس گزارش بیمار برجای میگذارد. بر اساس شواهدی با قطعیت پائین، رضایت از درمان ممکن است با PFMT با بیوفیدبک اندکی افزایش یابد. پنج مورد از 33 مطالعه موجود در این مقایسه، اطلاعاتی را در مورد عوارض جانبی جمعآوری کردند، و چهار مطالعه هیچ موردی را در هیچیک از گروهها گزارش نکردند. به نظر میرسید عوارض جانبی گزارششده توسط زنانی که از بیوفیدبک استفاده کردند، مربوط به استفاده از دستگاه واژینال یا رکتوم باشد (مثلا ناراحتی هنگام قرار دادن دستگاه در محل، ترشحات واژن).
مقایسههای دیگر، مطالعات اندک و کوچک، و شواهدی با قطعیت پائین تا بسیار پائین برای همه پیامدها داشتند. هیچیک از مطالعات وقوع عوارض جانبی شدید را گزارش نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
