مزایا و خطرات سرمادرمانی پساز تعویض کل مفصل زانو چیست؟
پیامهای کلیدی
سرمادرمانی (cold therapy) در مقایسه با دارونما (placebo)، ممکن است میزان خونریزی، درد، دامنه حرکتی زانو و تورم کوتاهمدت را پساز تعویض کل مفصل زانو (total knee replacement; TKR) بهبود بخشد. از تاثیر مداخله بر تزریق خون، عملکرد زانو، تسکین درد، طول مدت بستری در بیمارستان، کیفیت زندگی یا سطح فعالیت، کمتر مطمئن هستیم. اگرچه شواهد محدود بود، نگرانی کمی برای عوارض جانبی جدی با سرمادرمانی وجود داشت.
استئوآرتریت چیست و چگونه درمان میشود؟
استئوآرتریت (osteoarthritis) عبارت است از بیماری دژنراتیو مفاصل، مانند زانو. این وضعیت میتواند باعث بروز درد، محدودیت عملکرد و بدتر شدن کیفیت زندگی شود. TKR میتواند در طولانیمدت به تسکین این وضعیت کمک کند، اما تاثیرات جراحی در طول دوره نقاهت (تا 6 ماه پساز جراحی) باعث ضعف و اختلال در افراد میشود. سرمادرمانی (کرایوتراپی (cryotherapy)) شامل اعمال دمای پائین روی پوست اطراف محل آسیب یا جراحی است. این کار را میتوان با استفاده از کیسههای یخ یا دستگاههای تخصصی که آب سرد شده را به محل میرسانند، انجام داد.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
هدف ما آن بود که بدانیم کرایوتراپی چه تاثیری بر میزان خونریزی، درد و عملکرد زانو طی 48 ساعت پساز TKR دارد.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
در جستوجوی مطالعاتی بودیم که کرایوتراپی را در مقایسه با دارونما (placebo) در افراد پساز TKR بررسی کردند. نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اعتماد خود را به شواهد براساس عواملی مانند روشهای انجام و حجمنمونه مطالعه رتبهبندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 22 کارآزماییها را وارد کردیم که در آنها افراد تحت TKR، هر شکلی را از سرمادرمانی (با یا بدون درمانهای دیگر) دریافت کرده و با افرادی که آن را دریافت نکردند، مقایسه شدند. در مجموع 1839 فرد در سنین میان 64 و 74 سال، وارد مطالعه شدند. پیامدهای مورد نظر در فاز حاد (طی 48 ساعت پساز جراحی) بودند، اما برخی از مطالعات شامل حداکثر 12 هفته پیگیری بودند.
نتایج اصلی
میزان خونریزی
میزان خونریزی با کرایوتراپی تا 13 روز پساز جراحی 264 میلیلیتر کمتر بود.
• افراد با کرایوتراپی 561 میلیلیتر خون از دست دادند.
• افراد بدون کرایوتراپی 825 میلیلیتر خون از دست دادند.
درد (نمرات پائینتر به معنی درد کمتر است)
درد با کرایوتراپی طی 2 روز پساز جراحی تا 1.6 امتیاز در مقیاس 0 تا 10 امتیازی بهتر شد.
• افرادی که کرایوتراپی دریافت کردند، درد خود را 3.2 امتیاز ارزیابی کردند.
• افرادی که کرایوتراپی نداشتند، درد خود را 4.8 امتیاز ارزیابی کردند.
تزریق خون
%42 افراد بیشتری، یا 42 نفر بیشتر در هر 100 نفر، با کرایوتراپی در مدت 13 روز پساز جراحی، تزریق خون دریافت کردند.
• 79 مورد از هر 100 نفر با کرایوتراپی تزریق خون دریافت کردند.
• 37 مورد از هر 100 نفر بدون کرایوتراپی تزریق خون دریافت کردند.
دامنه حرکتی زانو
هنگام ترخیص افراد از بیمارستان، فلکسیون (flexion) (خم شدن مفصل زانو) با کرایوتراپی 8.3 درجه بیشتر بود.
• فلکسیون در افرادی که کرایوتراپی انجام دادند، 71.2 درجه بود.
• فلکسیون در افرادی که کرایوتراپی انجام ندادند، 62.9 درجه بود.
عملکرد زانو
عملکرد زانو در مقیاس 0 تا 100 امتیازی با کرایوتراپی در 2 هفته پساز جراحی، 13.2 امتیاز بهتر بود.
• افرادی که کرایوتراپی انجام دادند، نمره عملکرد 88.6 را به دست آوردند.
• افرادی که کرایوتراپی انجام ندادند، نمره عملکرد 75.4 را به دست آوردند.
عوارض جانبی کلی
%0 افراد بیشتری، یا 0 نفر بیشتر در هر 100 نفر، با کرایوتراپی در مدت 30 روز پساز جراحی، دچار عوارض جانبی شدند.
• 2.7 مورد از هر 100 نفر بروز عوارض جانبی را با کرایوتراپی گزارش کردند.
• 2.1 مورد از هر 100 نفر بروز عوارض جانبی را بدون کرایوتراپی گزارش کردند.
خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی
%0 افراد بیشتری، یا 0 نفر بیشتر در هر 100 نفر، با کرایوتراپی در مدت 30 روز پساز جراحی، به دلیل عوارض جانبی از مطالعه خارج شدند.
• 0.4 مورد از هر 100 نفر با کرایوتراپی به دلیل بروز عوارض جانبی از مطالعه خارج شدند.
• 0.2 مورد از هر 100 نفر بدون کرایوتراپی به دلیل بروز عوارض جانبی از مطالعه خارج شدند.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
اعتماد کمی به شواهدی داریم که نشان میدهد سرمادرمانی ممکن است میزان خونریزی، درد و دامنه حرکتی را پساز جراحی اندکی بهبود بخشد. ما مطمئن نیستیم که این روش خطر انجام تزریق خون را کاهش دهد، عملکرد زانو را بهبود بخشد، خطر بروز عوارض جانبی را افزایش دهد یا به خروج بیماران از مطالعه به دلیل عوارض جانبی کمک کند. عواملی که باعث کاهش اعتماد به این شواهد شدند، عبارت بودند از نقص در طراحی مطالعه (شرکتکنندگان بهطور تصادفی به درمانها اختصاص داده نشدند؛ برخی از شرکتکنندگان از مطالعه خارج شدند؛ شرکتکنندگان میتوانستند بگویند چه درمانی دریافت کردهاند)، نبود تعداد کافی مطالعه یا شرکتکنندگان کافی برای اطمینان از نتایج، و تنوع نتایج و روشها میان مطالعات.
این شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
شواهد تا 27 می 2022 بهروز است.
مطالعه چکیده کامل
تعویض کل مفصل زانو (total knee replacement; TKR) یک مداخله شایع برای افراد مبتلا به استئوآرتریت علامتدار زانو در مرحله نهایی است که منجر به بهبود قابلتوجهی در درد، عملکرد و کیفیت زندگی طی سه تا شش ماه میشود. بااینحال، این روش ارتباط نزدیکی با درد، ادم موضعی و میزان خونریزی دارد. مدیریت پساز جراحی ممکن است شامل کرایوتراپی (cryotherapy) باشد. این روش شامل اعمال دماهای پائین روی پوست اطراف محل جراحی، از طریق یخ یا آب سرد است، که اغلب با استفاده از دستگاههای تخصصی انجام میشود. این مطالعه یک بهروزرسانی از مروری است که در سال 2012 منتشر شد.
اهداف
بررسی تاثیر کرایوتراپی در فاز حاد پساز TKR (طی 48 ساعت پساز جراحی) بر میزان خونریزی، درد، نرخ تزریق خون، دامنه حرکت، عملکرد زانو، عوارض جانبی و موارد خروج از درمان به علت بروز عوارض جانبی.
روشهای جستوجو
CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase، شش بانک اطلاعاتی دیگر و دو پایگاه ثبت کارآزمایی، همچنین فهرست منابع، لینکهای مرتبط و مجموعه مقالات کنفرانسها را در 27 می 2022 جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده یا کارآزماییهای بالینی کنترلشدهای را وارد کردیم که کرایوتراپی را با یا بدون درمانهای دیگر (مانند فشردهسازی (compression)، بلوک عصب منطقهای (regional nerve block) یا حرکت غیرفعال مداوم) با عدم درمان، یا درمان دیگر بهتنهایی، پساز TKR برای استئوآرتریت مقایسه کردند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم مطالعات را برای ورود انتخاب و دادهها را استخراج کردند، خطر سوگیری (bias) و قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کردند. هرگونه اختلافنظر را بررسی کرده و برای حل آنها، در صورت لزوم، با نویسنده دیگر مرور مشورت کردیم. پیامدهای اصلی عبارت بودند از میزان خونریزی، درد، نرخ تزریق خون، دامنه حرکتی زانو، عملکرد زانو، کل عوارض جانبی و خروج از درمان به دلیل بروز عوارض جانبی. پیامدهای خفیف شامل استفاده از آنالژزی، تورم زانو، مدت زمان بستری، کیفیت زندگی، سطح فعالیت و ارزیابی کلی شرکتکننده از موفقیت درمان بودند.
نتایج اصلی
تعداد 22 کارآزمایی (20 کارآزمایی تصادفیسازیشده و دو کارآزمایی بالینی کنترلشده) را با مجموع 1839 شرکتکننده وارد کردیم. میانگین سنی، نماینده جمعیت TKR بود، که از 64 تا 74 سال متغیر است.
کرایوتراپی همراه با فشردهسازی در چهار مطالعه با عدم درمان و در نه مطالعه با فقط فشردهسازی مقایسه شد. کرایوتراپی بدون فشردهسازی در هشت مطالعه با عدم درمان مقایسه شد. یک مطالعه کرایوتراپی بدون فشردهسازی را با گروه کنترل (فقط فشردهسازی) مقایسه کرد. تمام مداخلات کنترل را در آنالیز اولیه ترکیب کردیم.
قطعیت شواهد برای میزان خونریزی (کاهش به دلیل وجود سوگیری و ناهمگونی)، درد (کاهش تا دو سطح برای سوگیری) و دامنه حرکتی (کاهش برای سوگیری و مستقیم نبودن (indirectness)) در سطح پائین بود. قطعیت شواهد برای نرخ تزریق خون (کاهش برای سوگیری، ناهمگونی و عدمدقت (imprecision))، عملکرد (کاهش تا دو سطح برای سوگیری و یک سطح برای ناهمگونی)، کل عوارض جانبی (کاهش برای سوگیری، مستقیم نبودن و عدمدقت) و خروج از درمان به دلیل بروز عوارض جانبی (کاهش برای سوگیری، مستقیم نبودن و عدمدقت) در سطح بسیار پائین بود. ماهیت کرایوتراپی انجام کورسازی (blinding) را دشوار کرد و اکثر مطالعات دارای خطر بالایی از سوگیری عملکرد (performance bias) و سوگیری تشخیص (detection bias) بودند.
شواهدی با قطعیت پائین از 12 کارآزمایی (956 شرکتکننده) نشان میدهد که کرایوتراپی ممکن است میزان خونریزی را در یک تا 13 روز پساز جراحی کاهش دهد. میزان خونریزی با عدم انجام کرایوتراپی معادل 825 میلیلیتر و با انجام کرایوتراپی برابر با 561 میلیلیتر بود: تفاوت میانگین (MD): 264 میلیلیتر کمتر (95% فاصله اطمینان (CI): 7 میلیلیتر کمتر تا 516 میلیلیتر کمتر).
شواهدی با قطعیت پائین از شش کارآزمایی (530 شرکتکننده) نشان میدهد کرایوتراپی ممکن است درد را در 48 ساعت در مقیاس آنالوگ بصری 0 تا 10 نقطهای اندکی بهبود بخشد (نمرات پائینتر نشان دهنده درد کمتر است). درد بدون کرایوتراپی 4.8 امتیاز و با کرایوتراپی 3.16 امتیاز گزارش شد: MD؛ 1.6 امتیاز کمتر (95% CI؛ 2.3 امتیاز کمتر تا 1.0 امتیاز کمتر).
ما مطمئن نیستیم که کرایوتراپی نرخ نیاز به تزریق خون را در صفر تا 13 روز پساز جراحی بهبود بخشد. نرخ انجام تزریق خون 37% بدون کرایوتراپی و 79% با کرایوتراپی بود (خطر نسبی (RR): 2.13؛ 95% CI؛ 0.04 تا 109.63؛ 2 کارآزمایی، 91 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
شواهدی با قطعیت پائین از سه کارآزمایی (174 شرکتکننده) نشان میدهد کرایوتراپی ممکن است دامنه حرکتی را هنگام ترخیص بهبود بخشد: 62.9 درجه بدون کرایوتراپی و 71.2 درجه با کرایوتراپی: MD؛ 8.3 درجه بیشتر (95% CI؛ 3.6 درجه بیشتر تا 13.1 درجه بیشتر).
ما مطمئن نیستیم که کرایوتراپی بتواند عملکرد را در مدت دو هفته پساز جراحی بهبود بخشد. عملکرد در مقیاس 0 تا 100 امتیازی شاخص آرتریت دانشگاههای Dutch Western Ontario و McMaster؛ (Dutch Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index; WOMAC) معادل 75.4 امتیاز (نمره پائینتر نشان دهنده عملکرد بدتر) در گروه کنترل و 88.6 امتیاز با کرایوتراپی بود (MD؛ 13.2 امتیاز بهتر؛ 95% CI؛ 0.5 امتیاز بدتر تا 27.1 امتیاز بهتر؛ 4 کارآزمایی، 296 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
ما مطمئن نیستیم که کرایوتراپی کل عوارض جانبی را کاهش دهد: خطر نسبی: 1.30 (95% CI؛ 0.53 تا 3.20؛ 16 کارآزمایی، 1199 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). عوارض جانبی شامل ناراحتی، واکنشهای پوستی موضعی، عفونتهای سطحی، آسیبهای ناشی از سرما و رویدادهای ترومبولیتیک بودند.
ما مطمئن نیستیم که کرایوتراپی موارد خروج از درمان را به دلیل بروز عوارض جانبی کاهش دهد (RR: 2.71؛ 95% CI؛ 0.42 تا 17.38؛ 19 کارآزمایی، 1347 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
هیچ مزیت قابلتوجهی برای پیامدهای ثانویه استفاده از مسکّنها، مدت زمان بستری، سطح فعالیت یا کیفیت زندگی، یافت نشد. شواهد حاصل از هفت مطالعه (403 شرکتکننده) نشان داد که تورم کشکک میانی (mid-patella) طی دو تا شش روز پساز جراحی بهبود یافت (MD؛ 7.32 میلیمتر کمتر؛ 95% CI؛ 11.79 تا 2.84 کمتر)، البته در شش هفته و سه ماه پساز جراحی این یافته دیده نشد. مطالعات واردشده ارزیابی کلی شرکتکننده را از موفقیت درمان ارزیابی نکردند.
نتیجهگیریهای نویسندگان
قطعیت شواهد برای میزان خونریزی، درد و دامنه حرکتی در سطح پائین و برای نرخ انجام تزریق خون، عملکرد، کل عوارض جانبی و خروج از درمان به دلیل بروز عوارض جانبی در سطح بسیار پائین بود. ما مطمئن نیستیم که کرایوتراپی نرخ انجام تزریق خون، عملکرد، کل عوارض جانبی یا خروج از درمان را به دلیل بروز عوارض جانبی بهبود بخشد. به دلیل وجود خطر سوگیری، مستقیم نبودن، عدمدقت و ناهمگونی، سطح کیفیت شواهد را کاهش دادیم. ازاینرو، مزایای بالقوه کرایوتراپی برای میزان خونریزی، درد و دامنه حرکتی ممکن است برای توجیه استفاده از آن بسیار ناچیز باشد. انجام کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده بیشتر و با طراحی خوب، با تمرکز ویژه بر پیامدهای بالینی معنادار، مانند تزریق خون، و پیامدهای گزارششده توسط بیمار، مانند عملکرد زانو، کیفیت زندگی، سطح فعالیت و ارزیابی کلی شرکتکنندگان از موفقیت، مورد نیاز است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
