پیامهای کلیدی
-
ما هیچ تفاوت بارزی را در پیامدهای عفونت خون، یا مرگومیر، میان خارج کردن PVCها فقط در صورت نیاز یا بهطور منظم، نیافتیم، زیرا علیرغم انجام مطالعات فراوان در مورد این موضوع، مشکلات جدی اغلب رخ نمیدهند.
-
شواهد نشان میدهد که تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در ترومبوفلبیت (التهاب دردناک ورید) وجود دارد.
-
ترشح (infiltration) (نشت مایع به بافت اطراف PVC) و انسداد PVC ممکن است با تعویض منظم PVCها اندکی کاهش یابد.
-
وقتی PVCها فقط به دلایل بالینی خارج شوند، هزینهها کاهش مییابند.
-
تحقیقات آینده باید بر بررسی خارج کردن PVC پساز 96 ساعت، ترجیح بیمار برای خارج کردن روتین یا با اندیکاسیون بالینی PVC، مطالعات دقیقتر و استفاده از سونوگرافی برای ارزیابی عوارض PVC، و گزارش پیامدها با استفاده از معیارهای حساستر (مثلا بهازای هر 1000 روز استفاده از PVC) تمرکز کنند.
کاتترهای داخل وریدی محیطی چه هستند، و برای چه مواردی استفاده میشوند؟
PVC - که با نامهای دریپ (drip) داخل وریدی (IV) یا کانولای IV نیز شناخته میشود - یک لوله توخالی کوچک است که به داخل یک ورید کوچک نزدیک به سطح پوست وارد میشود. بیشتر بیماران بیمارستانی برای رساندن مستقیم دارو، مایعات یا مواد مغذی به جریان خون به لولههای PVC نیاز دارند.
از نظر تاریخی، مدیریت PVC همواره با نوساناتی همراه بوده است. PVCها هر دو، سه یا چهار روز برداشته و جایگزین میشدند، مشروط بر اینکه هنوز مورد نیاز بوده و عارضهای رخ نداده بود، یا فقط زمانی برداشته/تعویض میشدند که درمان کامل شده یا عارضهای رخ داده بود (که از نظر بالینی اندیکاسیون داشت).
PVCها اغلب پیشاز اتمام درمان از کار میافتند، و این اتفاق میتواند در هر روزی از روند درمان رخ دهد. نارسایی معمولا در اثر التهاب ورید، انسداد کاتتر، نشت مایعات به بافتهای اطراف به جای ماندن داخل ورید یا خارج شدن کاتتر ایجاد میشود. عفونتهای جدی خیلی به ندرت رخ میدهند. در صورت بروز هر یک از این عوارض، PVC باید برداشته شده و یک PVC جدید وارد شود، که میتواند دردناک باشد و ممکن است باعث وقفه/تاخیر در درمان طبی شود.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
هدف ما آن بود که بدانیم باقی گذاشتن PVC تا زمان تکمیل درمان طبی یا ایجاد عوارض PVC در افرادی که حداقل به مدت سه روز به PVC نیاز دارند، در مقایسه با تعویض آن هر سه تا چهار روز، عوارض کمتری دارد یا خیر.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
ما بانکهای اطلاعاتی پزشکی را تا 21 ژانویه 2025 برای یافتن کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (نوعی مطالعه که در آن شرکتکنندگان به صورت تصادفی به یکی از دو یا چند گروه درمانی اختصاص داده میشوند) جستوجو کردیم که خارج کردن روتین PVC را با خارج کردن آن براساس اندیکاسیون بالینی مقایسه کردند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما 14 مطالعه را شامل 11,428 شرکتکننده یافتیم که خارج کردن PVC را براساس اندیکاسیون بالینی در مقابل خارج کردن روتین آن مقایسه کردند. در مجموع، اطلاعات کافی برای تعیین قطعی اینکه خارج کردن PVCها براساس اندیکاسیون بالینی بهتر است یا به صورت روتین، وجود نداشت.
ما دریافتیم که برای عفونت خون مرتبط با کاتتر، عفونت خون به هر دلیلی، عفونت موضعی و مرگومیر، تعداد موارد بسیار کمی رخ دادند که نمیتوان تعیین کرد کدام روش خارج کردن کاتتر، برتر است. این بدان معناست که خطر بروز این مشکلات، صرفنظر از اینکه خارج کردن آنها از نظر بالینی ضروری است یا به صورت روتین انجام میشود، در حال حاضر بسیار کم است. خارج کردن PVC فقط در صورت لزوم بالینی ممکن است التهاب ورید را تغییر ندهد، اما براساس شواهد موجود نمیتوانیم مطمئن باشیم. احتمال زیادی وجود دارد که این تاثیر بسیار متفاوت باشد. تعویض منظم PVCها میتواند به کاهش مشکلاتی مانند نشت مایعات به پوست یا مسدود شدن PVC کمک کند. با خارج کردن کاتترهای وریدی محیطی براساس اندیکاسیون بالینی، در مقایسه با خارج کردن روتین آنها، افراد کمی بیشتر ممکن است دچار عوارض شوند: حدود 37 مورد از هر 1000 نفر ممکن است دچار ترشح (محدوده 2 تا 83) و حدود 57 مورد از هر 1000 نفر ممکن است دچار انسداد کاتتر (محدوده 7 تا 123) شوند. این اعداد نشاندهنده عدم قطعیت در شواهد هستند. این عوارض میتوانند برای بسیاری از افراد رخ دهند، حتی اگر خارج کردن کاتتر به صورت روتین و برنامهریزیشده انجام شده باشد. درمان این عوارض تقریبا همیشه خارج کردن PVC و در صورت نیاز به ادامه درمان، جایگزینی آن است. خارج کردن PVCها فقط براساس اندیکاسیون بالینی باعث صرفهجویی در هزینه میشود. این تحقیق ایده خوبی را از این تاثیر ارائه میدهد، اما احتمال متوسطی وجود دارد که اثر واقعی کاملا متفاوت باشد.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
ما قطعیت کلی شواهد را برای اکثر نتایج در سطح پائین در نظر گرفتیم، که این امر یافتهها را تا حدودی نامطمئن میکند. ما به شواهد مربوط به مطالعاتی که عفونت را بررسی کردند، اطمینان نداریم زیرا عفونتهای زیادی در طول مطالعه یافت نشدند. دیگر موارد عدم قطعیت عمدتا به دلیل پیامدهایی، مانند ترومبوفلبیت، انسداد کاتتر و نشت است، که توسط افرادی که از گروه اختصاصیافته به شرکتکننده آگاه بودند، ارزیابی شدند و ممکن است بر تصمیم آنها در مورد وجود یا عدم وجود مشکل تاثیر بگذارد.
این شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
این مطالعه چهارمین بهروزرسانی مرور است که نخستینبار در سال 2010 منتشر شد. شواهد تا 21 ژانویه 2025 بهروز است.
مطالعه چکیده کامل
گایدلاینهای مراکز کنترل بیماریهای ایالات متحده، تعویض کاتترهای داخل ورید محیطی (peripheral intravenous catheters; PIVC) را بیشتر از هر 72 تا 96 ساعت توصیه نمیکنند. تصور میشود تعویض روتین کاتتر خطر ابتلا را به فلبیت (phlebitis) و عفونت جریان خون کاهش میدهد. قرار دادن کاتتر برای بیماران یک تجربه ناخوشایند است و اگر کاتتر دارای عملکرد بوده و هیچ علامتی از التهاب یا عفونت وجود نداشته باشد، ممکن است تعویض آن غیر-ضروری باشد. هزینههای مربوط به تعویض روتین کاتتر نیز میتوانند قابلتوجه باشد. این سومین بهروزرسانی از مروری است که نخستینبار در سال 2010 منتشر شد.
اهداف
ارزیابی تاثیرات خارج کردن PVCها براساس اندیکاسیون بالینی در مقابل خارج کردن روتین آنها.
روشهای جستوجو
ما بانکهای اطلاعاتی CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و CINAHL، و پایگاههای ثبت WHO ICTRP و ClinicalTrials.gov را تا 21 ژانویه 2025 جستوجو کردیم. فهرست منابع مطالعات بازیابیشده و مقالات بالقوه مفید را نیز جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شدهای را وارد کردیم که خارج کردن روتین PIVC را با خارج کردن آن فقط در زمانی که از نظر بالینی اندیکاسیون داشته باشد، در افراد بستری در بیمارستان یا بیماران ساکن در سطح جامعه که بهطور متناوب یا مداوم تحت تزریق قرار میگرفتند، مقایسه کردند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
سه نویسنده مرور بهطور مستقل از هم کارآزماییها را برای ورود مرور کردند، دادهها را استخراج کرده، و خطر سوگیری (bias) را با استفاده از روشهای کاکرین بررسی کردند. از معیار درجهبندی توصیهها، ارزیابی، ارتقا و بررسی (GRADE) برای ارزیابی کلی قطعیت شواهد استفاده کردیم.
نتایج اصلی
این بهروزرسانی شامل دو کارآزمایی جدید است، که مجموعا نه مطالعه را با 7412 شرکتکننده در بر میگیرد. هشت کارآزمایی در بیمارستانهای حاد و یک مورد در سطح جامعه انجام شدند. به علت وجود خطر جدی سوگیری ناشی از ارزیابی کورسازی نشده پیامد یا بیدقتی، یا هر دو، سطح کلی قطعیت شواهد را برای اکثر پیامدها در حد متوسط قرار دادیم. از آنجا که ارزیابی پیامد در تمام کارآزماییها به صورت کورسازی نشده انجام شد، هیچ کدام معیارهای ما را برای کیفیت بالای روششناختی نداشتند.
پیامدهای اولیه
هفت کارآزمایی (7323 شرکتکننده)، عفونت جریان خون مرتبط با کاتتر (catheter-related bloodstream infection; CRBSI) را ارزیابی کردند. هیچ تفاوت آشکاری در بروز CRBSI بین گروههای تعویض کاتتر بر اساس اندیکاسیون بالینی (1/3590) و تعویض روتین آن (2/3733) وجود نداشت (خطر نسبی (RR): 0.61؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.08 تا 4.68)، شواهد با قطعیت پائین (دو درجه برای بیدقتی جدی کاهش یافت).
تمام کارآزماییها بروز ترومبوفلبیت را گزارش کرده و نتایج حاصل از هفت مورد از آنها را در تحلیلها ترکیب کردیم (7323 شرکتکننده). دو مطالعه را به علت ایجاد ناهمگونی بالا از متاآنالیز خارج کردیم. هیچ اختلاف آشکاری در بروز ترومبوفلبیتهایی دیده نشد که با تعویض کاتتر بر اساس اندیکاسیون بالینی رخ داد یا با تعویض کاتتر بهطور روتین (RR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.93 تا 1.25؛ اندیکاسیون بالینی: 317/3590؛ تعویض در روز 3: 307/3733؛ شواهد با قطعیت متوسط؛ یک درجه برای خطر جدی سوگیری کاهش یافت). نتیجه به دست آمده تحت تاثیر اینفیوژن مداوم یا متناوب قرار نگرفت. شش کارآزمایی نرخ ترومبوفلبیت را با استفاده از تعداد روزهای استفاده از دستگاه ارائه کردند (32,709 روز دستگاه. هیچ اختلاف مشخصی بین گروهها وجود ندارد (RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.76 تا 1.08؛ اندیکاسیون بالینی: 248/17,251؛ تعویض در روز 3: 236/15,458؛ شواهد با قطعیت متوسط؛ یک درجه برای خطر جدی سوگیری کاهش یافت).
یک کارآزمایی (3283 شرکتکننده)، عفونت جریان خون (blood stream infection; BSI) را به هر علتی ارزیابی کرد. هیچ اختلاف آشکاری بین نرخ بروز BSI به هر علتی بین دو گروه دیده نشد (RR: 0.47؛ 95% CI؛ 0.15 تا 1.53؛ اندیکاسیون بالینی: 4/1593 (0.02%)؛ تعویض روتین: 9/1690 (0.05%)؛ شواهد با قطعیت متوسط؛ یک درجه برای بیدقتی جدی کاهش یافت).
سه کارآزمایی (4244 شرکتکننده) هزینهها را بررسی کردند؛ خارج کردن کاتتر بر اساس اندیکاسیون بالینی در مقایسه با خارج کردن روتین آن احتمالا هزینههای مربوط به دستگاه را تقریبا تا 7.00 AUD کاهش میدهد (MD؛ 6.96-؛ 95% CI؛ 9.05- تا 4.86-؛ شواهد با قطعیت متوسط؛ یک درجه برای خطر جدی سوگیری کاهش یافت).
پیامدهای ثانویه
شش کارآزمایی اینفیلتراسیون را ارزیابی کردند (7123 شرکتکننده). تعویض روتین کاتتر در مقایسه با تعویض آن بر اساس اندیکاسیون بالینی، احتمالا اینفیلتراسیون مایع را به بافت اطراف کاهش میدهد (RR: 1.16؛ 95% CI؛ 1.06 تا 1.26؛ تعویض روتین: 747/3638 (20.5%)؛ تعویض بر اساس اندیکاسیون بالینی: 834/3485 (23.9%)؛ شواهد با قطعیت متوسط؛ یک درجه برای خطر جدی سوگیری کاهش یافت).
متاآنالیز هفت کارآزمایی (7323 شرکتکننده) نشان داد که نرخ نارسایی کاتتر به دلیل انسداد در گروه تعویض روتین در مقایسه با گروه تعویض بر اساس اندیکاسیون بالینی احتمال کمتری دارد (RR: 1.14؛ 95% CI؛ 1.01 تا 1.29؛ تعویض روتین: 519/3733 (13.9%)؛ تعویض بر اساس اندیکاسیون بالینی: 560/3590 (15.6%)؛ شواهد با قطعیت متوسط؛ یک درجه برای خطر جدی سوگیری کاهش یافت).
چهار مطالعه (4606 شرکتکننده)، نرخ عفونت موضعی را گزارش کردند. مشخص نیست که تفاوتی بین گروهها وجود دارد یا خیر (RR: 4.96؛ 95% CI؛ 0.24 تا 102.98؛ تعویض بر اساس اندیکاسیون بالینی: 2/2260 (0.09%)؛ تعویض روتین: 0/2346 (0.0%)؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین؛ یک سطح برای خطر جدی سوگیری و دو سطح برای عدم دقت جدی کاهش یافت).
یک کارآزمایی (3283 شرکتکننده)، هیچ اختلاف آشکاری را در بروز مورتالیتی بین دو گروه خارج کردن کاتتر بر اساس اندیکاسیون بالینی در مقایسه با خارج کردن روتین پیدا نکرد (RR: 1.06؛ 95% CI؛ 0.27 تا 4.23؛ شواهد با قطعیت پائین؛ دو سطح برای بیدقتی خیلی جدی کاهش یافت).
یک کارآزمایی کوچک (198 شرکتکننده) هیچ تفاوت مشخصی را در درد مربوط به دستگاه بین گروههای خارج کردن کاتتر بر اساس اندیکاسیون بالینی یا به روش روتین گزارش نکرد (MD؛ 0.60-؛ 95% CI؛ 1.44- تا 0.24؛ شواهد با قطعیت پائین؛ یک سطح برای خطر جدی سوگیری و یک سطح برای بیدقتی جدی کاهش یافت).
پیامدهای از پیش از برنامهریزی شده «تعداد دفعات جایگذاری مجدد کاتتر به ازای هر بیمار»، و «رضایت» آنها توسط هیچ یک از مطالعات وارد شده در این مطالعه مروری گزارش نشدند.
نتیجهگیریهای نویسندگان
خارج کردن PVCها براساس اندیکاسیون بالینی در مقایسه با خارج کردن روتین آنها هیچ تفاوتی را در خطر عفونت خونی مرتبط با کاتتر، عفونت اولیه خونی، عفونت موضعی یا مرگومیر ایجاد نمیکند و احتمالا تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر بروز یا میزان ترومبوفلبیت در هر 1000 کاتتر-روز دارد. شواهد نشان میدهد که خارج کردن روتین کاتتر ممکن است منجر به کاهش اندکی در بروز ترشح و انسداد کاتتر شود، اما تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر میزان آنها بهازای هر 1000 کاتتر-روز دارد؛ بااینحال، اعتماد ما به برآورد اثرگذاری (effect estimate) مداخله محدود است. تاثیر واقعی آن ممکن است به میزان قابل ملاحظهای متفاوت از برآورد تاثیر باشد. خارج کردن کاتتر براساس اندیکاسیون بالینی در مقایسه با خارج کردن روتین آن ممکن است هزینهها را کمی کاهش دهد.
حمایت مالی
این بهروزرسانی از مرور کاکرین هیچ بودجه اختصاصی نداشت.
ثبت
پروتکل (2009): https://doi.org/10.1002/14651858.CD007798
مرور اصلی (2010): https://doi.org/10.1002/14651858.CD007798.pub2
بهروزرسانی مرور (2013): https://doi.org/10.1002/14651858.CD007798.pub3
بهروزرسانی مرور (2015): https://doi.org/10.1002/14651858.CD007798.pub4
بهروزرسانی مرور (2019): https://doi.org/10.1002/14651858.CD007798.pub5
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
ین مرور کاکرین در ابتدا به زبان انگلیسی منتشر شد. مسوولیت صحت ترجمه بر عهده تیم ترجمه است که آن را تهیه کرده است. روند ترجمه با دقت انجام شده و از فرآیندهای استاندارد برای تضمین کنترل کیفیت پیروی میکند. با این حال، در صورت عدم تطابق، ترجمههای نادرست یا نامناسب، متن اصلی انگلیسی معتبر است.
