پیامهای کلیدی
-
زمانی که خدمات پیشگیری و مدیریت مالاریا در دسترس باشد، مصرف مکملهای آهن خطر ابتلا به مالاریا را در کودکان افزایش نمیدهند.
-
مصرف مکملهای آهن ممکن است خطر ابتلا به مالاریا را در مناطقی که خدمات پیشگیری و مدیریت مالاریا ندارند، اندکی افزایش دهند، اما این افزایش خطر ناچیز است.
-
برای درک بهتر اینکه کدام گروههای کودکان بیشترین سود را از این مداخله میبرند، اینکه مصرف اسید فولیک تاثیرات آهن را تغییر میدهد یا خیر، و چگونه میتوان آهن را بهطور بیخطر در شرایطی با خدمات محدود مالاریا ارائه داد، انجام مطالعات بیشتر در آینده مورد نیاز است.
کم خونی و مالاریا چه هستند؟
کمخونی وضعیتی است که در آن بدن، گلبولهای قرمز سالم کافی را برای حمل اکسیژن به بافتهای خود ندارد. این وضعیت اغلب ناشی از کمبود آهن در رژیم غذایی است و منجر به بروز نشانههایی مانند خستگی، ضعف و رشدونمو ضعیف در کودکان میشود.
مالاریا یک بیماری جدی است که توسط انگلهایی ایجاد میشود که از طریق نیش پشههای آلوده به انسان منتقل میشوند. این بیماری در بسیاری از مناطق گرمسیری و نیمهگرمسیری رایج است. نشانهها شامل تب، لرز و علائم شبه-آنفلوآنزا است و اگر به سرعت درمان نشود، میتواند تهدیدکننده حیات باشد.
در مناطق مالاریاخیز، به این معنی که مالاریا دائما وجود دارد و با نرخ نسبتا پایدار و قابل پیشبینی در طول سال رخ میدهد، این نگرانی وجود داشته است که تجویز مکملهای آهن به کودکان ممکن است خطر ابتلا به مالاریا را افزایش دهد. زیرا انگل مالاریا برای رشد به آهن نیاز دارد، بنابراین سطح بالاتر آهن در خون میتواند بهطور بالقوه به انگل کمک کند. بااینحال، کمخونی میتواند سیستم ایمنی بدن را تضعیف کرده، و کودکان را بیشتر مستعد ابتلا به عفونتها، از جمله مالاریا، خواهد کرد.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که تجویز مکملهای آهن برای کودکانی که در مناطق مالاریاخیز زندگی میکنند، بیخطر و موثر است یا خیر. بهطور خاص، هدف ما تعیین این بود که تجویز مکملهای آهن برای کودکان در مناطق مالاریاخیز چه تاثیری بر خطر موارد زیر دارد:
-
مالاریای بالینی (به صورت تب و وجود انگلهای مالاریا در خون تعریف میشود)؛
-
مالاریای شدید (شکل خطرناکتری از بیماری که ممکن است باعث کما، کمخونی شدید یا نارسایی اندام شود)؛
-
مرگومیر؛ و
-
بستری شدن در بیمارستان یا نیاز به ویزیت در کلینیک.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که به بررسی تجویز مکملهای آهن (با یا بدون اسید فولیک) برای کودکان زیر 18 سال ساکن در مناطقی با انتقال بالای مالاریا پرداختند. این شامل تمام مطالعات از نسخه 2016 این مرور و همچنین مطالعات جدید بود. ما مطالعاتی را وارد کردیم که مصرف مکملهای آهن را با دارونما (placebo) (قرص ساختگی) یا عدم درمان مقایسه کردند. ما همچنین مطالعاتی را وارد کردیم که به بررسی تجویز آهن همراه با درمان ضدمالاریا پرداختند.
تعداد 40 مطالعه را شامل 33,785 کودک شناسایی کردیم. نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اعتماد خود را به شواهد براساس روش انجام و حجمنمونه مطالعه، رتبهبندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
-
درمان با آهن منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در بروز مالاریای بالینی میشود؛ خطر ابتلا به مالاریای شدید را اندکی کاهش میدهد؛ و ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در مرگومیر یا بستری شدن در بیمارستان و مراجعه به کلینیک شود.
-
مصرف آهن همراه با اسید فولیک ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در ابتلا به مالاریای شدید، مرگومیر، و بستری شدن در بیمارستان شود.
-
در مناطقی که پیشگیری و مدیریت مالاریا بهخوبی انجام میشود و استفاده از پشهبند، سمپاشی برای کاهش جمعیت پشهها و دسترسی به آزمایش و درمان وجود دارد، مصرف آهن ممکن است خطر ابتلا به مالاریای بالینی را کاهش دهد. در مناطقی که چنین منابعی در دسترس نیست، مصرف آهن ممکن است خطر ابتلا به مالاریای بالینی را بیشتر کند.
-
مصرف آهن همراه با پروفیلاکسی مالاریا، بروز مالاریای بالینی را تا حد زیادی کاهش میدهد؛ ممکن است خطر مرگومیر را کم نکند؛ و احتمال بستری شدن در بیمارستان و مراجعه به کلینیک را کاهش میدهد.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
سطح اعتماد ما به شواهد متغیر است. ما مطمئن هستیم که مصرف مکملهای آهن خوراکی خطر ابتلا به مالاریای بالینی یا شدید را افزایش نمیدهند. در مواردی که اعتماد ما محدود بود، مطالعات، اطلاعات دقیقی را در مورد نحوه انجام خود ارائه ندادند، و این امر تشخیص قابل اعتماد بودن یافتههای آنها را دشوار میکند. در مناطقی که خدمات پیشگیری و مدیریت مالاریا وجود ندارد، شواهد قطعیت کمتری دارد، زیرا عمدتا مبتنی بر یک مطالعه بزرگ واحد است. در نهایت، ما اطلاعات محدودی در مورد تاثیرات ترکیب آهن با اسید فولیک داریم.
این شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
شواهد تا 20 می 2025 بهروز است.
مطالعه چکیده کامل
کمخونی ناشی از فقر آهن در دوره کودکی شایع است. ادعا شده است که تجویز آهن باعث افزایش احتمال ابتلا به مالاریا میشود.
اهداف
بررسی اثربخشی و بیخطری (safety) مکملهای آهن، با یا بدون فولیک اسید، در کودکانی که در مناطق هیپراندمیک (hyperendemic) یا هولواندمیک (holoendemic) انتقال مالاریا، جایی که مالاریا شدید است و در تمام طول سال رخ میدهد، زندگی میکنند.
روشهای جستوجو
ما CENTRAL (Wiley)؛ MEDLINE (Ovid)؛ Embase (Ovid) و Global Index Medicus (WHO) را تا 30 اپریل 2024 جستوجو کردیم. دو پایگاه ثبت کارآزمایی، ClinicalTrials.gov و WHO ICTRP را تا 30 اپریل 2024 جستوجو کردیم. در 20 می 2025، جستوجوی کاملی را ترتیب دادیم. ما با محققان کارآزمایی تماس گرفتیم و منابع کارآزماییهای واردشده و مرورها را برای یافتن مطالعات مرتبط بررسی کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و RCTهای خوشهای را که در مناطق هیپراندمیک و هولواندمیک مالاریا انجام شده یا کارآزماییهایی را که پیامدهای مرتبط با مالاریا را گزارش کردند و شامل کودکان زیر 18 سال بودند، در این مرور گنجاندیم. کارآزماییهایی را وارد مرور کردیم که تجویز خوراکی آهن، آهن همراه با فولیک اسید، و آهن همراه با داروهای ضد-مالاریا را در برابر دارونما (placebo) یا عدم درمان مقایسه کرده بود. کارآزماییهای مربوط به مکملهای آهن یا مداخلات غنیسازی را وارد مرور کردیم که حداقل 80% از میزان توصیه شده روزانه (Recommended Dietary Allowance; RDA) را برای پیشگیری از کمخونی تامین میکردند. داروهای ضد-کرم ممکن بود برای هر دو گروه تجویز شود، و ریزمغذیها هم باید به طور مساوی در اختیار هر دو گروه قرار میگرفت.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
پیامدهای اولیه شامل مالاریای کلینیکال، مالاریای وخیم، و مرگومیر به هر علتی بود. خطر سوگیری (bias) را در کارآزماییهای وارد شده با ارزیابی دامنه محور و کیفیت شواهد را هم با استفاده از شیوه درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم. یک متاآنالیز با اثر-ثابت برای تمام پیامدها، یک متاآنالیز با اثرات-تصادفی برای پیامدهای هماتولوژیک، و یک تجزیهوتحلیل تعدیل شده هم برای RCTهای خوشهای انجام دادیم. تجزیهوتحلیل زیر-گروه را برای آنمی بر اساس سطح اولیه، سن و پیشگیری از مالاریا یا خدمات مدیریتی با دادههای در سطح کارآزمایی انجام دادیم.
نتایج اصلی
سیوپنج کارآزمایی (31,955 کودک) معیارهای ورود را داشتند. به طور کلی، آهن باعث افزایش آمار مالاریای کلینیکال نمیشد (خطر نسبی (RR): 0.93؛ 95% فواصل اطمینان (CI): 0.87 تا 1.00؛ 14 کارآزمایی، 7168 کودک، شواهد با کیفیت بالا). آهن احتمالا باعث افزایش مالاریای کلینیکال در هر دو جمعیت، چه مواردی که آنمی شایع است و چه آنهایی که شایع نیست، نمیشود. در مناطقی که خدمات پیشگیرانه و مدیریتی مالاریا وجود دارد، آهن (با یا بدون اسید فولیک) ممکن است باعث کاهش مالاریای کلینیکال شود (RR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.84 تا 0.97؛ هفت کارآزمایی، 5586 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، در حالی که در مناطقی که چنین خدماتی در دسترس نیستند، آهن (با یا بدون اسید فولیک) ممکن است بروز مالاریا را افزایش دهد، اگرچه CIهای پائینتر نشان دهنده عدم تفاوت هستند (RR: 1.16؛ 95% CI؛ 1.02 تا 1.31؛ نه کارآزمایی، 19,086 شرکتکننده، شواهد با کیفیت پائین). مکمل آهن باعث افزایش مالاریای شدید نمیشود (RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.81 تا 0.98؛ 6 کارآزمایی، 3421 کودک، شواهد با کیفیت بالا). ما هیچ تفاوتی در میزان مرگومیر مشاهده نکردیم (نرخ عوارض کنترل 1%؛ شواهد با کیفیت پائین). آهن و درمان ضد-مالاریا باعث کاهش مالاریای کلینیکال شد (RR: 0.54؛ 95% CI؛ 0.43 تا 0.67؛ سه کارآزمایی، 728 کودک، شواهد با کیفیت بالا). به طور کلی، تجویز آهن باعث کودکان مبتلا به کمخونی کمتری در دوران پیگیری شد و در پایان نیز میانگین تغییرات در هموگلوبین از خط پایه با آهن بالاتر بود.
نتیجهگیریهای نویسندگان
درمان با آهن منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در خطر ابتلا به مالاریای بالینی میشود ( شواهد با قطعیت بالا). در شرایطی منابع محدود باشد، آهن را میتوان بدون غربالگری کمخونی یا فقر آهن، تا زمانی که پیشگیری از مالاریا یا خدمات مدیریت بهطور موثری در دسترس باشند، تجویز کرد. در مناطقی که منابع برای پیشگیری و درمان مالاریا محدود است، مصرف آهن ممکن است خطر ابتلا به مالاریای بالینی را افزایش دهد ( شواهد با قطعیت پائین). این نتیجهگیریها با نتایج گزارششده در نسخه قبلی این مرور (2016) همسو و سازگار هستند.
حمایت مالی
پایگاه تحریریه گروه بیماریهای عفونی در کاکرین (CIDG) توسط وزارت توسعه بینالمللی بریتانیا برای منافع کشورهای در حال توسعه تامین مالی میشود. دافنه یاهاو (DY) برای تکمیل بهروزرسانی سال 2014، کمکهزینهای را از کنسرسیوم برنامه تحقیقاتی دریافت کرد که توسط وزارت توسعه بینالمللی بریتانیا تامین مالی شد. دکتر امی نویبرگر (AN) برای بهروزرسانی سال 2016، حمایت مالی را از دپارتمان تغذیه برای سلامت و توسعه، سازمان جهانی بهداشت، دریافت کرد.
ثبت
پروتکل (2007)؛ DOI: 10.1002/14651858.CD006589
مرور اولیه (2009)؛ DOI: 10.1002/14651858.CD006589.pub2
بهروزرسانی مرور (2011)؛ DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD006589.pub3
بهروزرسانی مرور (2016)؛ DOI: 10.1002/14651858.CD006589.pub4
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
ین مرور کاکرین در ابتدا به زبان انگلیسی منتشر شد. مسوولیت صحت ترجمه بر عهده تیم ترجمه است که آن را تهیه کرده است. روند ترجمه با دقت انجام شده و از فرآیندهای استاندارد برای تضمین کنترل کیفیت پیروی میکند. با این حال، در صورت عدم تطابق، ترجمههای نادرست یا نامناسب، متن اصلی انگلیسی معتبر است.
