مزایا و خطرات مصرف پروبیوتیک‌ها برای پیشگیری از ابتلا به اسهال ناشی از کلستریدیوم دیفیسیل در بزرگسالان و کودکانی که به هر دلیلی آنتی‌بیوتیک دریافت می‌کنند، چیست؟

پیام‌های کلیدی

پروبیوتیک‌ها (probiotics) در افرادی که تحت درمان با آنتی‌بیوتیک‌ها قرار دارند، ممکن است در پیشگیری از اسهال ناشی از کلستریدیوم دیفیسیل (C difficile-associated diarrhea; CDAD) موثر بوده، و خطر اسهال ناشی از مصرف آنتی‌بیوتیک را کاهش دهند.
مصرف پروبیوتیک‌ها همراه با آنتی‌بیوتیک‌ها، احتمالا منجر به آسیب نمی‌شوند، و بروز عوارض جانبی خفیف تا متوسط در گروه دریافت‌کننده پروبیوتیک نسبت به گروه دارونما (placebo) (درمان ساختگی) یا عدم درمان کمتر است.
در افرادی که آنتی‌بیوتیک مصرف می‌کنند و سیستم ایمنی ضعیفی ندارند، استفاده کوتاه‌مدت از پروبیوتیک‌ها ممکن است فایده کمی داشته باشد، و احتمالا مضر نیستند. بااین‌حال، انجام مطالعات بزرگ بیشتری برای مقایسه پروبیوتیک‌ها با دارونما در افرادی که خطر ابتلا به CDAD در آن‌ها اندک است، مورد نیاز است.

اسهال ناشی از کلستریدیوم دیفیسیل (CDAD) چیست ؟

آنتی‌بیوتیک‌ها از جمله داروهایی هستند که بیشترین تجویز را در سراسر جهان دارند. درمان با آنتی‌بیوتیک ممکن است تعادل ارگانیسم‌هایی را که به‌طور معمول در روده پراکنده می‌شوند، بر هم زند. این وضعیت می‌تواند منجر به بروز طیف وسیعی از نشانه‌ها، به‌ویژه اسهال، شود. C difficile یک ارگانیسم بسیار خطرناک است که در صورت اختلال در تعادل میکروبی، ممکن است در روده ساکن شده و آن را آلوده کند. تاثیرات عفونت C difficile می‌توانند متفاوت باشند، برخی افراد هیچ نشانه‌ای ندارند، و برخی دیگر دچار اسهال، التهاب شدید، بزرگ شدن روده بزرگ، یا حتی مرگ می‌شوند. هزینه درمان آن بالا بوده، و بار (burden) مالی آن بر دوش سیستم پزشکی قابل توجه است.

پروبیوتیک‌ها چه هستند؟

پروبیوتیک‌ها میکروارگانیسم‌های زنده‌ای (باکتری یا مخمر) هستند که در صورت مصرف به مقدار کافی، فوایدی برای سلامت فرد دارند. آن‌ها به پیشگیری از ایجاد اختلالات احتمالی در تعادل میکروبی روده که با مصرف آنتی‌بیوتیک مرتبط هستند، کمک کرده و خطر رشد باکتری‌های مضر را کاهش می‌دهند. پروبیوتیک‌ها را می‌توان در مکمل‌های غذایی یا ماست‌ها یافت و به‌صورت کپسول در فروشگاه‌های مواد غذایی سلامت و سوپرمارکت‌ها به‌طور گسترده‌ای در دسترس قرار دارند و فروخته می‌شوند. پروبیوتیک‌ها به عنوان «غذای عملکردی (functional food)» یا «باکتری‌های خوب (good bacteria)»، به‌عنوان وسیله‌ای برای پیشگیری و درمان CDAD پیشنهاد شده‌اند.

ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟

ما خواستیم بدانیم که مصرف پروبیوتیک‌ها از بروز CDAD در بزرگسالان و کودکانی که تحت درمان آنتی‌بیوتیکی قرار دارند، پیشگیری می‌کنند یا خیر، و اینکه پروبیوتیک‌ها باعث بروز عوارض جانبی می‌شوند یا خیر. پژوهشگران تا 3 مارچ 2025 متون علمی پزشکی را به‌طور گسترده‌ای جست‌وجو کردند.

ما چه‌کاری را انجام دادیم؟

ما به دنبال مطالعاتی بودیم که پروبیوتیک‌ها (هر گونه (strain) یا دوزی) را در مقابل دارونما (درمان ساختگی)، درمان پیشگیرانه جایگزین، یا عدم درمان برای پیشگیری از بروز CDAD در بزرگسالان و کودکانی که به هر دلیلی تحت درمان آنتی‌بیوتیکی قرار داشتند، مقایسه کردند. نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اطمینان خود را به شواهد، براساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم‌نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.

ما به چه نتایجی رسیدیم؟

ما 47 مطالعه را با مجموع 15,260 بزرگسال و کودک تحت درمان با آنتی‌بیوتیک همراه با پروبیوتیک وارد کردیم، که بروز CDAD یا رشد C difficile را ارزیابی کردند. سی و هشت مطالعه (13,179 شرکت‌کننده) اثربخشی پروبیوتیک‌ها را در پیشگیری از ابتلا به CDAD ارزیابی کردند. نتایج ما نشان می‌دهند که پروبیوتیک‌ها در مقایسه با دارونما یا عدم درمان ممکن است منجر به کاهش اندکی در خطر بروز CDAD شوند.

پروبیوتیک‌ها ممکن است منجر به کاهش اندکی در رشد C difficile شوند (16 مطالعه، 1302 شرکت‌کننده). سی و هفت مطالعه (11,911 شرکت‌کننده) عوارض جانبی را بررسی کردند. نتایج ما نشان می‌دهند که پروبیوتیک‌ها در مقایسه با دارونما یا عدم درمان احتمالا منجر به کاهش اندکی در خطر ایجاد عوارض جانبی می‌شوند. شایع‌ترین عوارض جانبی گزارش‌شده شامل کرامپ‌های شکمی، حالت تهوع، تب، مدفوع نرم، نفخ (گاز) و اختلال در حس چشایی بودند، و در گروه دارونما یا گروه عدم درمان، بیشتر گزارش شدند. چهل مطالعه (13,419 شرکت‌کننده) به ارائه گزارش در مورد اسهال ناشی از آنتی‌بیوتیک (antibiotic-associated diarrhea; AAD) پرداختند؛ پروبیوتیک‌ها در مقایسه با دارونما یا عدم درمان ممکن است منجر به کاهش زیادی در خطر AAD شوند. هفت مطالعه (6553 شرکت‌کننده) که در مورد طول مدت بستری در بیمارستان گزارش دادند، به احتمال وجود تفاوتی اندک تا عدم تفاوت میان پروبیوتیک‌ها و دارونما یا عدم درمان اشاره کردند.

محدودیت‌های شواهد چه هستند؟

مطالعات بررسی‌شده از انواع مختلف پروبیوتیک‌ها استفاده کردند، اما آن‌ها مستقیما یک پروبیوتیک را با دیگری مقایسه نکردند. این نبود مقایسه‌های مستقیم، تعیین اینکه کدام پروبیوتیک بهترین عملکرد را دارند، دشوارتر می‌کند.

ما به شواهد موجود، اطمینان متوسط تا کم داریم. اعتماد ما محدود است، زیرا در برخی مطالعات، افرادی که از مطالعه خارج شدند یا پیگیری نشدند، منجر به از دست رفتن اطلاعات شدند. نتایج دو مطالعه بزرگ در آنالیز، مزیت آشکاری را از مصرف پروبیوتیک‌ها برای پیشگیری از بروز CDAD نشان ندادند.

شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟

شواهد تا 3 مارچ 2025 به‌روز است.

مطالعه چکیده کامل

پیشینه

آنتی‌بیوتیک‌ها می‌توانند میکروبیوتای دستگاه گوارش را مختل کنند، این امر ممکن است موجب کاهش مقاومت به پاتوژن‌هایی مانند کلستریدیوم دیفیسیل ( C. difficile) شود. پروبیوتیک‌ها محصولاتی از میکروب‌های زنده هستند که اگر در مقادیر کافی تجویز شوند، ممکن است برای میزبان با مزیت سلامت همراه بوده و یک استراتژی بالقوه برای پیشگیری از C. difficile به شمار می‌آیند. دستورالعمل‌های بالینی اخیر در عملکرد بالینی پروفیلاکسی پروبیوتیک را توصیه نمی‌کنند، حتی اگر پروبیوتیک‌ها بالاترین کیفیت شواهد را میان درمان‌های پروفیلاکتیک ذکر شده داشته باشند.

اهداف

ارزیابی مزایا و خطرات استفاده از پروبیوتیک‌ها در پیشگیری از ابتلا به اسهال ناشی از کلستریدیوم دیفیسیل (C difficile-associated diarrhea; CDAD) در بزرگسالان و کودکانی که به هر دلیلی آنتی‌بیوتیک مصرف می‌کنند.

روش‌های جست‌وجو

ما از 18 مارچ 2017 (تاریخ جست‌وجوی نسخه قبلی این مرور) تا 3 مارچ 2025، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL)، Ovid MEDLINE و Ovid Embase را جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (دارونما (placebo)، پروفیلاکسی جایگزین، یا کنترل عدم درمان) برای ورود در نظر گرفته شدند که تاثیر پروبیوتیک‌ها (هر گونه، هر دوز) را در پیشگیری از بروز CDAD، یا عفونت C. difficile بررسی کردند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها

دو نویسنده (به‌طور مستقل از هم و در دو نسخه) استخراج داده‌ها و ارزیابی خطر سوگیری (bias) را انجام دادند. پیامد اولیه، بروز CDAD بود. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از تشخیص عفونت C. difficile در مدفوع، عوارض جانبی، اسهال مرتبط با آنتی‌بیوتیک (antibiotic-associated diarrhea; AAD) و طول مدت بستری در بیمارستان. پیامدهای دو حالتی (dichotomous outcome) (برای مثال بروز CDAD) با استفاده از مدل اثرات تصادفی (random-effects model) برای محاسبه خطر نسبی (RR) و 95% فاصله اطمینان (95% CI) متناظر تجمیع شدند. در جایی که مناسب بود، تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مفید بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB) را محاسبه کردیم. پیامدهای پیوسته (continuous outcome) (برای مثال طول مدت بستری در بیمارستان) با استفاده از مدل اثرات تصادفی (random-effects model) برای محاسبه تفاوت میانگین (MD) و 95% CI مربوطه تجمیع شدند. آنالیزهای حساسیت (sensitivity) برای بررسی تاثیر داده‌های ازدست‌رفته بر پیامدهای اثربخشی و بی‌خطری مداخله انجام شدند. برای این آنالیزها، فرض کردیم که نرخ رویداد برای آن دسته از شرکت‌کنندگان در گروه کنترل که داده‌های ازدست‌رفته داشتند، با نرخ رویداد برای آن دسته از شرکت‌کنندگان در گروه کنترل که با موفقیت پیگیری شدند، یکسان بود. برای گروه پروبیوتیک، تاثیرات مداخله را با استفاده از نسبت‌های مفروض زیر از نرخ رویداد در کسانی که داده‌های ازدست‌رفته داشتند در مقایسه با کسانی که با موفقیت پیگیری شدند، محاسبه کردیم: 1.5:1؛ 2:1؛ 3:1؛ و 5:1. برای یافتن توضیحات احتمالی برای ناهمگونی، آنالیزهای زیر گروه قبلی روی گونه‌های پروبیوتیک، دوز، جمعیت بزرگسال در برابر کودکان، و خطر سوگیری، هم‌چنین تجزیه‌وتحلیل زیر گروه تعقیبی (post hoc) روی خطر پایه CDAD (پائین 0% تا 2%؛ متوسط 3% تا 5%؛ بالا > 5%) انجام شدند. کیفیت کلی شواهد حمایت‌ کننده از هر پیامد به‌طور جداگانه با استفاده از معیارهای درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی شد.

نتایج اصلی

سی‌ و نه مطالعه (9955 شرکت‌کننده) واجد شرایط برای ورود به مرور بودند. به‌طور کلی، 27 مطالعه با خطر بالا یا نامشخص سوگیری رتبه‌بندی شدند. آنالیز کامل بیماران (یعنی شرکت‌کنندگانی که مطالعه را تکمیل کردند) میان کارآزمایی‌های بررسی کننده CDAD (31 کارآزمایی، 8672 شرکت‌کننده) نشان می‌دهد که پروبیوتیک‌ها خطر ابتلا به CDAD را تا 60% کاهش می‌دهند. بروز CDAD معادل 1.5% (70/4525) در گروه پروبیوتیک در مقایسه با 4.0% (164/4147) در گروه کنترل دارونما یا عدم درمان بود (RR: 0.40؛ 95% CI؛ 0.30 تا 0.52؛ GRADE = متوسط). بیست‌ و دو مورد از 31 کارآزمایی، داده‌های ازدست‌رفته CDAD از 2% تا 45% داشتند. نتایج کامل موارد مبتلا به CDAD نسبت به آنالیزهای حساسیت از مفروضات معقول و بدترین فرضیات مربوط به داده‌های ازدست‌رفته پیامد و نتایج مشابه بودند، چه با در نظر گرفتن زیر گروه‌های کارآزمایی‌ها در بزرگسالان در برابر کودکان، بیماران بستری در برابر بیماران سرپایی، گونه‌های مختلف پروبیوتیک، دوزهای پائین‌تر پروبیوتیک‌ها در برابر دوزهای بالاتر آن، یا مطالعات با خطر بالای سوگیری در برابر خطر پائین سوگیری. با این حال، در یک آنالیز تعقیبی، یک تاثیر زیر گروه را با توجه به خطر پایه ابتلا به CDAD مشاهده کردیم. کارآزمایی‌هایی با خطر CDAD پایه 0% تا 2% و 3% تا 5% هیچ تفاوتی را در خطر ابتلا نشان ندادند، اما کارآزمایی‌هایی که شرکت‌کنندگان با خطر پایه > 5% را از نظر ابتلا به CDAD وارد کردند، کاهش خطر 70% را نشان دادند (اثر متقابل (interaction) مقدار P معادل 0.01). میان مطالعات با خطر پایه > 5%، بروز CDAD در گروه پروبیوتیک 3.1% (43/1370) در مقایسه با 11.6% (126/1084) در گروه کنترل بود (13 کارآزمایی، 2454 شرکت‌کننده؛ RR: 0.30؛ 95% CI؛ 0.21 تا 0.42؛ GRADE = متوسط). با توجه به تشخیص C. difficile در مدفوع، نتایج داده‌های کامل از 15 کارآزمایی (1214 شرکت‌کننده) کاهشی را در نرخ عفونت نشان نداد. عفونت C. difficile معادل 15.5% (98/633) در گروه پروبیوتیک در مقایسه با 17.0% (99/581) در گروه کنترل دارونما یا عدم درمان بود (RR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.67 تا 1.10؛ GRADE = متوسط). عوارض جانبی در 32 مطالعه (8305 شرکت‌کننده) مورد ارزیابی قرار گرفت و آنالیز کامل بیماران نشان داد که پروبیوتیک‌ها خطر عوارض جانبی را تا 17% کاهش می‌دهند (RR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.71 تا 0.97؛ GRADE = بسیار پائین). در هر دو گروه درمان و کنترل، شایع‌ترین عوارض جانبی شامل کرامپ شکمی، تهوع، تب، مدفوع نرم، نفخ شکم، و اختلال چشایی بود.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان

شواهد موجود کنونی نشان می‌دهد که پروبیوتیک‌ها ممکن است برای پیشگیری از ابتلا به CDAD موثر باشند، به این معنی که از هر 65 بیماری که پروبیوتیک مصرف می‌کنند، ممکن است از بروز یک مورد CDAD پیشگیری شود (تعداد مورد نیاز برای درمان برای دستیابی به یک پیامد مفید بیشتر: 65؛ 95% CI؛ 48 تا 97). احتمالا عوارض جانبی کمتری در گروه پروبیوتیک رخ می‌دهد. استفاده کوتاه‌مدت از پروبیوتیک‌ها ممکن است مزیت مطلق کمی داشته باشد، و احتمالا در جمعیتی از بیماران که آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک دریافت می‌کنند و دچار نقص سیستم ایمنی نیستند، با عوارض جانبی همراه نیست. انجام کارآزمایی‌های بزرگ مورد نیاز است که پروبیوتیک‌ها را با دارونما در افرادی با خطر پائین ابتلا به CDAD در ابتدای مطالعه مقایسه کنند.

حمایت مالی

هیچ حمایت مالی برای این به‌روزرسانی دریافت نشد.

ثبت

مرور اولیه در سال 2013 توسط Johnston و همکاران انجام شد، که پروتکل برای آن تدوین شد. ما روش‌های مشخص‌شده را در مرور سال 2017 دنبال کردیم، ضمن اینکه در این به‌روزرسانی، روش‌های جست‌وجو و ارزیابی خطر سوگیری را برای گزارش‌دهی انتخابی اصلاح کردیم.

یادداشت‌های ترجمه

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

استناد

Esmaeilinezhad Z, Ghosh NR, Walsh CM, Steen JP, Burgman AM, Mertz D, Johnston BC. Probiotics for the prevention of Clostridioides difficile-associated diarrhea in adults and children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2025, Issue 9. Art. No.: CD006095. DOI: 10.1002/14651858.CD006095.pub5.

مزایا و خطرات مصرف پروبیوتیک‌ها برای پیشگیری از ابتلا به اسهال ناشی از
کلستریدیوم دیفیسیل
در بزرگسالان و کودکانی که به هر دلیلی آنتی‌بیوتیک دریافت می‌کنند، چیست؟