شواهد اندکی در مورد نحوه سازماندهی و ارائه مراقبت از بیماران مبتلا به فشار خون بالا در سطح جامعه برای کمک به بهبود کنترل فشار خون وجود دارد. هدف این مرور، تعیین اثربخشی مداخلاتی بود که با هدف بهبودی در پیگیری و کنترل فشار خون در بیماران مصرفکننده داروهای کاهنده فشار خون طراحی شدند. مطالعاتی را وارد این مرور کردیم که جمعیت مورد نظر آنها، بیماران بزرگسال مبتلا به هیپرتانسیون اولیه در محیطهای سرپایی بود. مداخلات شامل تمام مواردی بودند که با هدف بهبود کنترل فشار خون طراحی شدند. پیامدهای ارزیابیشده عبارت بودند از میانگین فشار خون سیستولیک و دیاستولیک، کنترل فشار خون و نسبتی از بیماران که در کلینیک تحت پیگیری قرار گرفتند.
هفتاد و دو کارآزمایی تصادفیسازی و کنترلشده با معیارهای ورود مطابقت داشتند. مداخلات بهکاررفته شامل این موارد بودند: (1) خود-پایشی (self-monitoring)، (2) مداخلات آموزشی معطوف به بیمار، (3) مداخلات آموزشی معطوف به متخصصان سلامت، (4) مراقبتهای تحت هدایت متخصصان سلامت (پرستار یا داروساز)، (5) مداخلات سازمانی با هدف بهبود ارائه مراقبت، (6) سیستمهای یادآوری قرار ملاقات. کارآزماییها طیف گستردهای را در کیفیت روششناسی نشان دادند که بخشی از آن را میتوان به ضعف در گزارشدهی نسبت داد. در یک RCT بزرگ - تحت عنوان مطالعه تشخیص و پیگیری هیپرتانسیون (Hypertension Detection and Follow-Up) - نشان داده شد که اجرای یک سیستم سازمانیافته از مرورهای منظم و همگام با درمان دارویی قوی ضدفشار خون بالا، موجب کاهش فشار خون و مرگومیر به هر علتی (all-cause mortality) شد. مداخلات دیگر، تاثیرات متغیری داشتند. آنالیز دادههای وزندهیشده نشان داد که خود-پایشی با کاهش خالص و متوسط فشار خون سیستولیک (تفاوت میانگین وزندهیشده: 2.5- میلیمتر جیوه؛ 95% CI؛ 3.7- تا 1.3- میلیمتر جیوه) و فشار خون دیاستولیک (تفاوت میانگین وزندهیشده: 1.8- میلیمتر جیوه؛ 95% CI؛ 2.4- تا 1.2- میلیمتر جیوه) همراه بود. کارآزماییهای مربوط به مداخلات آموزشی معطوف به بیماران یا متخصصان سلامت، ناهمگون بودند اما اینطور به نظر رسید که این مداخلات بهتنهایی بعید است با کاهش خالص و چشمگیری در فشار خون همراه باشند. مراقبتهای ارائهشده تحت نظر پرستار یا داروساز ممکن است راهکاری نویدبخش برای بهبود کنترل فشار خون در بیماران مبتلا به هیپرتانسیون باشد، چرا که اکثر RCTها با بهبود کنترل فشار خون، بهبود فشار خون سیستولیک و، به میزان نسبتا کم، بهبود فشار خون دیاستولیک مرتبط بودند، اما این مداخلات نیاز به ارزیابیهای بیشتری دارند. سیستمهای یادآوری قرار ملاقات، نسبت افرادی را که برای پیگیری مراجعه کردند، افزایش داد (تفاوت مطلق: 16%، اما این نتیجه تجمعی، بهدلیل نتایج ناهمگون از RCTهای فردی باید با احتیاط تفسیر شود)، این سیستمها همچنین در دو کارآزمایی کوچک منجر به بهبود کنترل فشار خون شدند، بهطوری که نسبت شانس به نفع مداخله بود: 0.54 (95% CI؛ 0.41 تا 0.73).
ما نتیجه میگیریم که اجرای یک سیستم سازمانیافته برای ثبت، فراخوان و ارزیابی منظم، در کنار یک رویکرد مراقبت گامبهگام و جدی برای درمان دارویی ضدفشار خون بالا، محتملترین راه برای بهبود کنترل فشار خون بالا به نظر میرسد. سیستمهای مراقبت تحت نظر متخصص سلامت (پرستار یا داروساز) و یادآوری قرار ملاقات نیازمند ارزیابیهای بیشتری هستند. به نظر نمیرسد ارائه آموزش بهتنهایی، به متخصصان سلامت یا به بیماران، با کاهش خالص و قابل توجهی در فشار خون همراه باشد.
مطالعه چکیده کامل
بیماران مبتلا به فشار خون بالا (هیپرتانسیون) در جامعه، اغلب در دستیابی به اهداف درمانی خود ناموفق هستند - وضعیتی که تحت عنوان هیپرتانسیون «کنترلنشده» شناخته میشود. مطلوبترین شیوه برای سازماندهی و ارائه مراقبت به بیماران هیپرتانسیو هنوز بهطور دقیق مشخص نشده است.
اهداف
تعیین اثربخشی مداخلات برای بهبود کنترل فشار خون در بیماران مبتلا به هیپرتانسیون. ارزیابی اثربخشی یادآورها بر بهبود پیگیری بیماران مبتلا به هیپرتانسیون.
روشهای جستوجو
جستوجوی تمام زبانها در همه مقالات (هر سالی) در پایگاه ثبت کارآزماییهای کنترلشده کاکرین (CCTR) و Medline؛ و Embase از ژانویه 1980.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (randomised controlled trials; RCTs) روی بیماران مبتلا به هیپرتانسیون که مداخلات زیر را ارزیابی کردند:
(1) خود-پایشی ( self-monitoring)
(2) مداخلات آموزشی هدفمند برای بیمار
(3) مداخلات آموزشی هدفمند برای متخصصان سلامت
(4) دریافت مراقبت تحت نظر متخصصان سلامت (پرستار یا داروساز)
(5) مداخلات سازمانی که با هدف بهبود ارائه مراقبت انجام شدند
(6) سیستمهای یادآوری قرار ملاقات
پیامدهای ارزیابیشده عبارت بودند از:
(1) میانگین فشار خون سیستولیک و دیاستولیک
(2) کنترل فشار خون
(3) نسبتی از بیماران که در کلینیک پیگیری شدند
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
دو نویسنده دادهها را بهطور مستقل از هم و در دو نسخه استخراج کرده و هر مطالعه را براساس معیارهای مندرج در کتابچه راهنمای کاکرین ارزیابی کردند.
نتایج اصلی
تعداد 72 RCT با معیارهای ورود مطابقت داشتند. کیفیت روششناسی (methodology) مطالعات واردشده متغیر بود. در یک RCT بزرگ - تحت عنوان مطالعه تشخیص و پیگیری هیپرتانسیون (Hypertension Detection and Follow-Up)، نشان داده شد که اجرای یک سیستم سازمانیافته از مرورهای منظم و همگام با درمان دارویی قوی آنتیهیپرتانسیو، موجب کاهش فشار خون سیستولیک (تفاوت میانگین وزندهیشده (WMD): 8.0- میلیمتر جیوه؛ 95% CI؛ 8.8- تا 7.2- میلیمتر جیوه) و فشار خون دیاستولیک (WMD؛ 4.3- میلیمتر جیوه؛ 95% CI؛ 4.7- تا 3.9- میلیمتر جیوه) در سه دسته از فشار خون اولیه، و همچنین کاهش میزان مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality) در پیگیری پنج ساله (6.4% در مقایسه با 7.8%، تفاوت: 1.4%) شد. مداخلات دیگر، تاثیرات متغیری داشتند. خود-پایشی با کاهش خالص و متوسط در فشار خون سیستولیک (WMD؛ 2.5- میلیمتر جیوه؛ 95% CI؛ 3.7- تا 1.3- میلیمتر جیوه) و فشار خون دیاستولیک (WMD؛ 1.8- میلیمتر جیوه؛ 95% CI؛ 2.4- تا 1.2- میلیمتر جیوه) همراه بود. RCTهای مربوط به مداخلات آموزشی معطوف به بیماران یا متخصصان سلامت، ناهمگون بودند اما بعید به نظر میرسید که بهخودیخود با کاهش خالص و چشمگیر در فشار خون مرتبط باشند. مراقبتهای تحت هدایت پرستار یا داروساز ممکن است یک راه امیدوارکننده برای آینده باشد، چرا که اکثر RCTها با بهبود کنترل فشار خون و میانگین SBP و DBP همراه بودند، اما این مداخلات نیاز به ارزیابیهای بیشتری دارند. سیستمهای یادآوری نوبت نیز بهدلیل ناهمگونی و کم بودن تعداد کارآزماییها، نیازمند ارزیابیهای بیشتری هستند، اما در اکثر کارآزماییها این سیستمها میزان مشارکت و مراجعه افراد را برای پیگیری افزایش دادند (نسبت شانس: 0.41؛ 95% CI؛ 0.32 تا 0.51)، همچنین در دو کارآزمایی کوچک، منجر به بهبودی در کنترل فشار خون شدند، و نسبت شانس به نفع مداخله بود: 0.54 (95% CI؛ 0.41 تا 0.73).
نتیجهگیریهای نویسندگان
مطبهای پزشک خانواده و کلینیکهای جامعهمحور باید یک سیستم سازمانیافته برای پیگیری، مرور و ارزیابی منظم بیماران هیپرتانسیو داشته باشند. درصورتیکه بیماران به سطوح هدف فشار خون دست نیابند، درمان دارویی آنتیهیپرتانسیو باید از طریق یک رویکرد مراقبتی گامبهگام و جدی اجرا شود. خود-پایشی و یادآوریهای قرار ملاقات ممکن است ابزار کمکی مفیدی برای راهبردهای فوق جهت بهبود کنترل فشار خون باشند، اما نیاز به ارزیابیهای بیشتری دارند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
ین مرور کاکرین در ابتدا به زبان انگلیسی منتشر شد. مسوولیت صحت ترجمه بر عهده تیم ترجمه است که آن را تهیه کرده است. روند ترجمه با دقت انجام شده و از فرآیندهای استاندارد برای تضمین کنترل کیفیت پیروی میکند. با این حال، در صورت عدم تطابق، ترجمههای نادرست یا نامناسب، متن اصلی انگلیسی معتبر است.
