چرا این سوال مهم است؟
کشورهای سراسر جهان اقدامات سلامت عمومی و اجتماعی بسیاری را در جهت پیشگیری و کنترل شیوع SARS-CoV-2، یک ویروس تنفسی بسیار مسری که مسوول ابتلا به کووید-19 است، انجام داده‌اند. مجموعه‌ای از اقدامات برای به حداقل رساندن انتقال SARS-CoV-2 درون مدارس و در جامعه گسترده‌تر انجام شده‌اند. مدارس این پتانسیل را دارند که محیط‌هایی برای انتقال بالای ویروسی باشند زیرا دربرگیرنده تعاملات گسترده بین افراد هستند. مرور قبلی، مطالعات انجام‌شده را در زمینه بررسی اثربخشی چنین اقدامات مبتنی بر مدارس در مورد انتقال SARS-CoV-2 شناسایی و بررسی کرد. توجه داشتن به پیامدهای ناخواسته آنها بر سلامت و جامعه به همان اندازه مهم است تا سیاستگذاران و والدین بتوانند تصمیمات آگاهانه بگیرند. پیامدهای ناخواسته ناشی از یک اقدام سلامت عمومی ممکن است مفید یا مضر (یا ترکیبی از هر دو) باشد. یک اقدام سلامت عمومی ممکن است به ترکیبی از مزایا و مضرات منجر شود. برای انجام این مرور، برنامه‌ریزی کردیم تا به بررسی پیامدهای ناخواسته ناشی از اقدامات طراحی‌شده در جهت پیشگیری و کنترل شیوع SARS-CoV-2 در مدارس بپردازیم. بنابراین، این مرور می‌تواند مکمل مرور قبلی در مورد بررسی اثربخشی چنین اقداماتی باشد.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
ابتدا، نه بانک اطلاعاتی را برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که اجرای هر اقدامی را که در محیط مدارس (مدارس ابتدایی یا متوسطه، یا هر دو) در جهت پیشگیری از انتقال ویروس انجام شد، ارزیابی کردند. انواع مطالعات و طیف گسترده‌ای را از پیامدها در نظر گرفتیم.
ثانیا، مطالعات شناسایی‌شده را بر اساس نوع اقداماتی که بررسی کردند، گروه‌بندی کردیم. سپس توضیح دادیم که کدام رویکردها در مطالعات مورد استفاده قرار گرفتند، در کجا انجام شدند، و کدام پیامدهای ناخواسته ارزیابی شدند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
به 18 مطالعه برخوردیم که معیارهای ورود ما در آنها رعایت شده بود. پنج مطالعه از داده‌های «زندگی واقعی» استفاده کردند (مطالعات مشاهده‌ای)؛ پنج مطالعه داده‌های تولید شده توسط رایانه و بر اساس مجموعه‌ای از فرضیات (مطالعات مدل‌سازی) را به کار گرفتند؛ سه مطالعه عبارت بودند از مطالعات تجربی (به عنوان مثال مبتنی بر آزمایشگاه)؛ و چهار مطالعه از روش‌های کیفی استفاده کردند، به این معنی که مبنای یافته‌های خود را بر مصاحبه با افراد قرار دادند. یک مطالعه از روش‌های ترکیبی استفاده کرد، که اطلاعات عددی و غیر-عددی (کیفی) را با هم ترکیب کرد.
مطالعات چهار نوع مختلف را از اقدامات مورد بررسی قرار دادند، که به شرح زیر است.
- اقداماتی برای کاهش تماس‌ها (4 مطالعه): اجرای سیاست‌هایی برای کاهش تعداد دانش‌آموزان در ساختمان مدارس (یعنی کاهش تعداد دانش‌آموزان حاضر در هر کلاس) و/یا کاهش تعداد تماس‌های دانش‌آموزان (به عنوان مثال از طریق گروه‌های تعریف شده یا ورود پلکانی به مدرسه، استراحت، و خروج از مدرسه).
- اقداماتی برای بی‌خطرتر کردن تماس‌ها (14 مطالعه): روش‌هایی برای اطمینان از برقراری تماس‌های بی‌خطرتر میان افراد در محیط مدارس و کلاس (مثلا پوشیدن ماسک یا اجرای مقررات فاصله‌گذاری)، اصلاح محیط یا فعالیت‌ها (مانند شیوه‌های تمیز کردن یا تهویه پیشرفته).
- اقدامات نظارتی و واکنشی برای شناسایی عفونت‌های SARS-CoV-2 (6 مطالعه): انجام تست و/یا استراتژی‌های غربالگری (مانند اندازه‌گیری دمای بدن، انجام تست‌های غربالگری برای دانش‌آموزان و کارکنان، و آزمایش دانش‌آموزان و کارکنان علامت‌دار) و معیارهای خود-ایزوله‌سازی یا قرنطینه.
- اقدامات چند-جزئی (1 مطالعه): مداخلات با استفاده از ترکیب حداقل دو مورد از اقدامات فوق.
ما به پیامدهای ناخواسته زیر نگاه کردیم.
- پیامدهای آموزشی (11 مطالعه)، به عنوان مثال تغییر در عملکرد مدارس، رفتن به کلاس بالاتر، یا تغییر در تعداد افراد فارغ‌التحصیل.
- پیامدهای روانی‌اجتماعی (7 مطالعه)، به عنوان مثال سلامت روان، اضطراب در مورد رفتن به مدارس.
- پیامدهای سلامت جسمانی و رفتار سلامت فراتر از کووید-19 (3 مطالعه)، به عنوان مثال اگزمای دست به دلیل افزایش در تعداد دفعات شستن دست‌ها.
- پیامدهای زیست‌محیطی (3 مطالعه)، به عنوان مثال تغییرات در کیفیت هوای کلاس‌های درس.
- پیامدهای اجتماعی-اقتصادی (2 مطالعه)، به عنوان مثال بار (burden) اقتصادی وارد شده بر خانواده‌ها.
چه نتیجه‌ای گرفتیم؟
طیف گسترده‌ای را از پیامدهای ناخواسته ناشی از اجرای اقدامات مبتنی بر مدارس شناسایی کردیم که برای پیشگیری از گسترش SARS-CoV-2 طراحی شدند. با این حال، مجموعه شواهد کوچک است، و شکاف‌های بزرگی وجود دارند که انجام تحقیقات بیشتر را الزامی می‌سازد. این مرور اولین گام در سنجش گسترش آن پیامدها است. برای گردآوری اطلاعات بیشتر و امکان تحلیل دقیق‌تر شواهد، انجام تحقیقات بیشتری مورد نیاز است. پیامدهای روانی‌اجتماعی (مانند مسائل مربوط به سلامت روان، افسردگی، تنهایی) و پیامدهای عدالت و برابری (مثلا مضرات برای فرزندان خانواده‌های کم-درآمد، توزیع ناعادلانه کار بین جنسیت‌ها برای والدین)، نیاز به توجه بیشتری دارند. توصیه می‌کنیم که تحقیقات آینده به مداخلاتی مانند گروه‌های ثابت، جایگزینی حضور فیزیکی در مدارس و ایجاد تناوب در زمان‌های ورود و خروج و استراحت، همچنین انجام آزمایش‌ها و اقدامات قرنطینه توجه کنند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا مارچ 2021 به‌روز است.
مجموعه شواهد ناهمگونی را برای پیامدهای ناخواسته ناشی از اقدامات انجام شده در محیط مدارس در جهت پیشگیری و کنترل شیوع SARS-CoV-2 شناسایی کرده، و داده‌های مطالعات موجود را به صورت نقل قول و گرافیکی خلاصه کردیم. برای پر کردن شکاف‌های دانش در این زمینه و ارائه تصویری وسیع‌تر از تنوع پیامدهای ناخواسته ناشی از اقدامات مبتنی بر مدارس، پیش از آنکه ترکیب شواهد دقیق‌تری خواسته شود، انجام تحقیقات اولیه بهتر با تمرکز بر اقدامات خاص و پیامدهای ناخواسته مختلف مورد نیاز است. بارزترین شواهدی که یافت نشدند، مربوط به پیامدهای روانی‌اجتماعی، عدالت و برابری بود. همچنین کمبود تحقیقات انجام‌شده در زمینه مداخلاتی که هدفشان کاهش تماس با دیگران بود، خودنمایی می‌کرد. علاوه بر این، محققین مطالعه باید داده‌های کافی را در مورد عوامل زمینه‌ای و جمعیت‌شناختی ارائه دهند تا اطمینان حاصل شود که آنالیز این عوامل امکان‌پذیر است، بنابراین در تصمیم‌گیری مناسب و آگاهانه برای شرایط خاص خود به ذینفعان کمک می‌کنند.
با ظهور SARS-CoV-2 در اواخر سال 2019، دولت‌ها در سراسر جهان مداخلات غیر-دارویی زیادی را به منظور کنترل شیوع این ویروس به اجرا گذاشتند. اکثر کشورها اقداماتی را در محیط مدارس به منظور بازگشایی مدارس یا باز نگه داشتن آنها و در عین حال با هدف جلوگیری از انتشار SARS-CoV-2 انجام داده‌اند. برای تصمیم‌گیری آگاهانه در مورد اجرا، انطباق، یا تعلیق چنین اقداماتی، نه تنها ارزیابی اثربخشی آنها از نظر انتقال SARS-CoV-2 ضروری است، بلکه ارزیابی پیامدهای ناخواسته آنها نیز الزامی است.
شناسایی و نقشه‌برداری جامع شواهد مربوط به سلامت و پیامدهای اجتماعی ناخواسته ناشی از اجرای اقدامات مبتنی بر مدارس در جهت پیشگیری و کنترل شیوع SARS-CoV-2. هدف ما ایجاد یک بررسی اجمالی توصیفی از طیف وسیعی از پیامدهای ناخواسته (مفید یا مضر) گزارش‌شده، همچنین طراحی‌های مطالعاتی بود که برای ارزیابی این پیامدها از آنها استفاده شدند. این مرور برای تکمیل مرور کاکرین موجود در مورد ارزیابی اثربخشی این اقدامات توسط ترکیب شواهد در زمینه به‌کارگیری پیامدهای گسترده‌تر در سطح سیستم از اقدامات انجام‌شده در مدارس، فراتر از تاثیرات آنها بر انتقال SARS-CoV-2، طراحی شد.
در 26 مارچ 2021، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase؛ چهار بانک اطلاعاتی غیر-سلامت؛ و دو مجموعه منابع کووید-19 را همراه با بررسی منابع، جست‌وجو در استنادها، و Google ارزیابی کردیم.
مطالعات کمّی (شامل مدل‌سازی ریاضی)، کیفی، و مطالعات ترکیبی را از هر نوع طراحی وارد کردیم که شواهدی را مبنی بر بروز هرگونه پیامدهای ناخواسته از اقدامات اجرا شده در محیط مدارس به منظور مهار همه‌گیری SARS-CoV-2 ارائه کردند. مطالعات می‌بایست در مورد حداقل یک پیامد ناخواسته، چه مفید یا مضر، از یک یا چند اقدام مرتبط، همانطور که در یک مدل منطقی مفهوم‌سازی شد، گزارش می‌دادند.
عناوین/چکیده‌ها و متعاقبا متون کامل را در دو نوبت غربالگری کردیم، هر گونه اختلاف‌نظر بین نویسندگان مرور از طریق بحث حل شد. یک نویسنده داده‌ها را از همه مطالعات وارد شده استخراج کرد، و نویسنده دوم داده‌های استخراج شده را از نظر دقت بررسی کرد. شواهد به صورت نقل قول (narrative) و گرافیکی در چهار گروه مداخله از پیش تعیین‌شده و شش گروه از پیش تعیین‌شده از پیامدهای ناخواسته خلاصه شدند؛ یافته‌های برگرفته از مطالعات کمّی، کیفی، یا ترکیبی توصیف شدند.
هجده مطالعه معیارهای ورود را به مطالعه داشتند. از این تعداد، 13 مورد از روش کمّی (3 تجربی/شبه-تجربی، 5 مشاهده‌ای، 5 مدل‌سازی) بهره بردند؛ چهار مورد روش کیفی را به کار گرفتند؛ و یک مورد از روش‌های ترکیبی استفاده کرد. مطالعات به بررسی تاثیرات مداخله بر گروه‌های مختلف جمعیتی، عمدتا در کودکان و معلمان، پرداختند. مداخلات شناسایی‌شده به چهار دسته کلی تقسیم شدند: 14 مطالعه اعمال اقداماتی را برای بی‌خطرتر کردن تماس‌ها ارزیابی کردند؛ چهار مطالعه به اجرای اقداماتی برای کاهش تماس‌ها پرداختند؛ شش مطالعه اقدامات نظارتی و پاسخ به اقدامات را ارزیابی کردند؛ و یک مطالعه چندین معیار را با هم بررسی کرد. مطالعات به طیف وسیعی از پیامدهای ناخواسته پرداختند که بیشتر آنها آسیب‌رسان تلقی می‌شوند. یازده مطالعه پیامدهای آموزشی را بررسی کردند. هفت مطالعه در مورد پیامدهای روانی‌اجتماعی به ارائه گزارش پرداختند. سه مطالعه هر کدام اطلاعاتی را در مورد سلامت جسمانی و پیامدهای رفتار سلامت فراتر از پیامدهای کووید-19 و عواقب محیطی ارائه کردند. دو مطالعه در مورد پیامدهای اجتماعی-اقتصادی گزارش داده، و هیچ یک به پیامدهای عدالت و برابری اشاره نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.