پیام‌های کلیدی
ما مطمئن نیستیم که انجام جراحی برای برداشتن آدنوئیدها (آدنوئیدکتومی (adenoidectomy)) شنوایی کودکان دارای گوش چسبنده را بهبود می‌بخشد یا خیر، زیرا شواهد قوی نیست.
آدنوئیدکتومی ممکن است پس از یک تا دو سال پیگیری، تعداد کودکان مبتلا به گوش چسبنده را کاهش دهد، اما نمی‌دانیم که این روش چه تاثیری بر شنوایی یا کیفیت زندگی دارد.
متوجه شدیم که جراحی ممکن است آسیب‌هایی را مانند خطر خونریزی داشته باشد. با این حال، در مطالعات اطلاعات کافی برای دانستن اینکه این اتفاق چند وقت یک‌بار ممکن است رخ دهد، وجود نداشت.
OME چیست؟
گوش چسبنده (glue ear) (یا «اوتیت میانی همراه با افیوژن» (otitis media with effusion; OME)) یک وضعیت نسبتا شایع است که کودکان خردسال را تحت تاثیر قرار می‌دهد. در آن، مایع درون گوش میانی جمع شده، و باعث اختلال شنوایی می‌شود. در نتیجه شنوایی ضعیف، کودکان ممکن است در گفتار خود عقب بمانند و در مدرسه مشکلاتی داشته باشند.
OME چگونه درمان می‌شود؟
در بیشتر مواقع، OME به هیچ درمانی نیاز ندارد و نشانه‌ها با گذشت زمان بهتر می‌شوند. در کودکان مبتلا به OME پایدار، درمان‌های مختلفی از جمله داروها یا جراحی (جاگذاری گرومت‌ها (grommets)، با یا بدون آدنوئیدکتومی) استفاده شده‌اند. آدنوئیدها عبارتند از توده‌های بافتی در پشت بینی (بالای سقف دهان) که به بدن در مبارزه با عفونت کمک می‌کنند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
خواستیم بدانیم که آدنوئیدکتومی برای کودکان مبتلا به OME بهتر از عدم درمان یا دیگر انواع درمان (مانند داروها) است یا خیر.
هم‌چنین خواستیم ببینیم که تاثیرات ناخواسته‌ای در ارتباط با انجام آدنوئیدکتومی وجود دارد یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که آدنوئیدکتومی را با عدم درمان یا درمان متفاوت در کودکان مبتلا به OME مقایسه کردند. نتایج مطالعه را مقایسه و خلاصه کرده، و سطح اعتماد خود را به شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 10 مطالعه را وارد کردیم که شامل 1785 کودک بودند. هیچ مطالعه‌ای را شناسایی نکردیم که آدنوئیدکتومی را با درمان طبی مقایسه کرده باشد - فقط مطالعاتی بودند که آدنوئیدکتومی را با عدم انجام آن مقایسه کردند. به دلیل وجود مشکلات در مورد نحوه انجام مطالعات و تعداد نسبتا کم افراد حاضر در آنها، شواهد نامطمئن بودند.
برای کودکان و مراقبان، بازگشت به شنوایی طبیعی احتمالا مهم است، اما مطالعات کمی این پیامد را اندازه‌گیری کردند، بنابراین در مورد تاثیر آدنوئیدکتومی بر شنوایی نامطمئن هستیم.
آدنوئیدکتومی ممکن است تعداد کودکان مبتلا به OME پایدار را پس از یک تا دو سال پیگیری کاهش دهد، اما تفاوت ممکن است اندک باشد.
هیچ شواهدی را در مورد کیفیت زندگی پیدا نکردیم، بنابراین نمی‌دانیم که آدنوئیدکتومی تاثیری بر این موضوع دارد یا خیر.
تعداد معدودی از مطالعات، اطلاعاتی را در مورد آسیب‌های احتمالی درمان گزارش کردند. می‌دانیم که خطر خونریزی با هر جراحی وجود دارد. به عنوان بخشی از این مرور، متوجه شدیم که از 416 کودکی که تحت آدنوئیدکتومی قرار گرفتند، دو کودک دچار خونریزی شدید شدند، در مقایسه با هیچ کودکی (از 375) که آدنوئیدکتومی انجام ندادند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
از آنجایی که شواهد نامطمئن بود، نمی‌توانیم مطمئن باشیم که آدنوئیدکتومی مزیتی برای کودکان مبتلا به OME دارد یا خیر. هم‌چنین اطلاعات بسیار کمی را در مورد آسیب‌های آدنوئیدکتومی یافتیم، اگرچه می‌دانیم که احتمالا خطراتی در ارتباط با انجام جراحی وجود دارد.
شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا ژانویه 2023 به‌روز است.
هنگامی که شواهد مربوط به آدنوئیدکتومی در کودکان مبتلا به OME با رویکرد GRADE ارزیابی می‌شوند، بسیار نامطمئن است. آدنوئیدکتومی ممکن است تداوم OME را کاهش دهد، اگرچه کیفیت شواهد در مورد تاثیر آن بر شنوایی نامشخص است. برای بیماران و مراقبان، بازگشت به شنوایی طبیعی احتمالا مهم است، اما مطالعات کمی این پیامد را اندازه‌گیری کردند. هیچ شواهدی را در مورد کیفیت زندگی مختص بیماری شناسایی نکردیم. داده‌های کمی در مورد عوارض جانبی، به ویژه خونریزی پس از جراحی، وجود داشت. به نظر می‌رسد خطر خونریزی کم است، اما باید هنگام انتخاب یک راهبرد درمانی برای کودکان مبتلا به OME در نظر گرفته شود. مطالعات آتی باید به جای ارائه مداخلات به همه کودکان، تعیین کنند که کدام کودکان مزیت بیشتری را از درمان می‌برند.
اوتیت میانی همراه با افیوژن (otitis media with effusion; OME) تجمع مایع است در حفره گوش میانی، که بین کودکان خردسال به‌طور شایعی دیده می‌شود. این مایع ممکن است باعث کاهش شنوایی شود. اگر این وضعیت پایدار باشد، ممکن است منجر به تاخیر رشد و تکامل، بروز مشکلات اجتماعی و کیفیت پائین زندگی کودک مبتلا شود. مدیریت OME شامل انتظار آگاهانه (watchful waiting)، باد کردن توسط خود بیمار (autoinflation)، درمان طبی و جراحی است. آدنوئیدکتومی (adenoidectomy) اغلب به عنوان یک درمان بالقوه برای این وضعیت مورد استفاده قرار می‌گیرد.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های آدنوئیدکتومی، به تنهایی یا در ترکیب با استفاده از لوله‌های ونتیلاسیون (گرومت (grommets))، برای مدیریت درمانی OME در کودکان.
متخصص اطلاعات گروه گوش و حلق و بینی (ENT) در کاکرین برای یافتن کارآزمایی‌های منتشرشده و منتشرنشده به جست‌وجو در پایگاه ثبت گروه گوش و حلق و بینی (ENT) در کاکرین؛ پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid Embase؛ Web of Science؛ ClinicalTrials.gov؛ ICTRP و منابع دیگر پرداخت. تاریخ جست‌وجو 20 ژانویه 2023 بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) و کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده شامل کودکان در سنین 6 ماه تا 12 سال مبتلا به OME یک طرفه یا دو طرفه. مطالعاتی را وارد کردیم که آدنوئیدکتومی (به تنهایی یا در ترکیب با لوله‌های ونتیلاسیون) را با عدم درمان یا درمان غیرجراحی مقایسه کردند.
از روش‌های استاندارد کاکرین بهره بردیم. پیامدهای اولیه (که در پی انجام اولویت‌بندی عملکرد چند ذی‌نفع مشخص شد) عبارت بودند از: 1) شنوایی، 2) کیفیت زندگی مختص اوتیت میانی، 3) خونریزی. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از: 1) تداوم OME؛ 2) عوارض جانبی، 3) مهارت‌های زبان دریافتی؛ 4) تکامل گفتاری، 5) تکامل شناختی، 6) مهارت‌های روانی‌اجتماعی، 7) مهارت‌های شنیداری، 8) کیفیت زندگی مرتبط با سلامت عمومی، 9) استرس والدین، 10) عملکرد دهلیز گوش و 11) اپیزودهای بروز اوتیت میانی حاد. برای ارزیابی قطعیت شواهد برای هر پیامد، از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم.
اگرچه همه معیارهای ارزیابی شنوایی را در نظر گرفتیم، نسبتی از کودکان که به شنوایی طبیعی بازگشتند، روش ترجیحی ما برای ارزیابی شنوایی بود، زیرا چالش‌هایی در تفسیر نتایج میانگین حد آستانه (threshold) شنوایی وجود داشت.
تعداد 10 مطالعه (1785 کودک) را وارد کردیم. بسیاری از مطالعات از مداخلات همزمان برای همه شرکت‌کنندگان، از جمله جاگذاری لوله‌های ونتیلاسیون یا میرنگوتومی (myringotomy) استفاده کردند. همه مطالعات واردشده نگرانی‌های اندکی را در مورد خطر سوگیری (bias) نشان دادند.
نتایج را در طولانی‌ترین دوره پیگیری برای معیارهای پیامد اصلی خود گزارش می‌کنیم. هیچ داده‌ای را در مورد کیفیت زندگی مختص بیماری برای هیچ یک از مقایسه‌ها شناسایی نکردیم. جزئیات بیشتر درباره پیامدهای دیگر و نقاط زمانی در این مرور گزارش می‌شوند.
1) آدنوئیدکتومی (با یا بدون میرنگوتومی) در برابر عدم درمان/انتظار آگاهانه (سه مطالعه)
پس از 12 ماه، تفاوت کمی در نسبتی از کودکان وجود داشت که شنوایی آنها به حالت عادی بازگشت، اما شواهد بسیار نامطمئن بود (آدنوئیدکتومی: 68%، عدم درمان 70%؛ خطر نسبی (RR): 0.97؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.65 تا 1.46؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک منفعت (number needed to treat for a benefit; NNTB): 50؛ 1 مطالعه، 42 شرکت‌کننده). خطر خونریزی ناشی از آدنوئیدکتومی وجود دارد، اما خطر مطلق به نظر کوچک می‌آید (1/251 فرد دریافت‌کننده آدنوئیدکتومی در مقایسه با 0/229، نسبت شانس (OR) پتو (Peto): 6.77؛ 95% CI؛ 0.13 تا 342.54؛ 1 مطالعه، 480 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). خطر OME پایدار ممکن است پس از دو سال در افرادی که آدنوئیدکتومی انجام می‌دهند، تا حدودی کمتر باشد (65% در برابر 73%)، اما مجددا این تفاوت اندک بود (RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.81 تا 1.00؛ NNTB: 13؛ 3 مطالعه، 354 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
2) آدنوئیدکتومی (با یا بدون میرنگوتومی) در برابر درمان غیرجراحی
هیچ مطالعه‌ای برای این مقایسه شناسایی نشد.
3) آدنوئیدکتومی و لوله‌های ونتیلاسیون دو طرفه در برابر لوله‌های ونتیلاسیون دو طرفه (چهار مطالعه)
افزایش جزئی در نسبتی از گوش‌ها با بازگشت به شنوایی طبیعی پس از شش تا نه ماه مشاهده شد (57% با آدنوئیدکتومی در برابر 42% بدون آدنوئیدکتومی، RR: 1.36؛ 95% CI؛ 0.98 تا 1.89؛ NNTB: 7؛ 1 مطالعه، 127 شرکت‌کننده (213 گوش)؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). آدنوئیدکتومی ممکن است خطر خونریزی را افزایش دهد، اما خطر مطلق به نظر می‌رسد کوچک باشد، و شواهد نامطمئن بود (2/416 با آدنوئیدکتومی در مقایسه با 0/375 در گروه کنترل، Peto OR: 6.68؛ 95% CI؛ 0.42 تا 107.18؛ 2 مطالعه، 791 شرکت‌کننده). خطر OME پایدار برای هر دو گروه مشابه بود (82% با آدنوئیدکتومی و لوله‌های ونتیلاسیون در مقایسه با 85% با لوله‌های ونتیلاسیون به تنهایی، RR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.86 تا 1.07؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
4) آدنوئیدکتومی و لوله‌های ونتیلاسیون یک طرفه در برابر لوله‌های ونتیلاسیون یک طرفه (چهار مطالعه)
تعداد کودکان بیشتری پس از آدنوئیدکتومی به شنوایی طبیعی بازگشتند، اما فواصل اطمینان گسترده بودند (57% در برابر 46%؛ RR: 1.24؛ 95% CI؛ 0.79 تا 1.96؛ NNTB: 9؛ 1 مطالعه، 72 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). پس از 12 ماه، کودکان کمتری ممکن است OME پایدار داشته باشند، اما باز هم فواصل اطمینان گسترده بودند (27.2% در مقایسه با 40.5%؛ RR: 0.67؛ 95% CI؛ 0.35 تا 1.29؛ NNTB: 8؛ 1 مطالعه، 74 شرکت‌کننده). هیچ داده‌ای را در مورد خونریزی به دست نیاوردیم.
5) آدنوئیدکتومی و لوله‌های ونتیلاسیون در برابر عدم درمان/انتظار آگاهانه (دو مطالعه)
هیچ داده‌ای را در مورد نسبتی از کودکان که به شنوایی طبیعی بازگشتند، شناسایی نکردیم. با این حال، پس از دو سال، تفاوت میانگین (MD) در حد آستانه (threshold) شنوایی برای افرادی که به آدنوئیدکتومی اختصاص داده شدند، 3.40- دسی‌بل بود (95% CI؛ 5.54- تا 1.26-؛ 1 مطالعه، 211 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). ممکن است نسبت کودکان مبتلا به OME پایدار پس از دو سال تا حدودی کاهش یابد، اما شواهد بسیار نامطمئن بود (82% در مقایسه با 90%؛ RR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.82 تا 1.01؛ NNTB: 13؛ 1 مطالعه، 232 شرکت‌کننده). ما متوجه شدیم که بسیاری از کودکان در گروه انتظار آگاهانه نیز تا این زمان تحت جراحی قرار گرفتند.
6) آدنوئیدکتومی و لوله‌های ونتیلاسیون در برابر درمان غیرجراحی
هیچ مطالعه‌ای برای این مقایسه شناسایی نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.