پیام‌های کلیدی
- شواهد کافی و با کیفیت خوبی را برای قضاوت در مورد اینکه تجویز ویتامین D یک درمان موثر یا بی‌خطر برای بزرگسالان مبتلا به کووید-19 هست یا خیر، پیدا نکردیم.
انجام تحقیقات بیشتر در مورد این موضوع مورد نیاز است. تحقیقات آینده باید بر انجام مطالعاتی با طراحی خوب و با روش‌های انجام قوی متمرکز شود.
- تعداد 21 مطالعه را در این زمینه شناسایی کردیم که در حال انجام هستند. با در دسترس قرار گرفتن شواهد بیشتر، این مرور را به‌روز خواهیم کرد.
چه ارتباطی میان ویتامین D و کووید-19 وجود دارد؟
برخی مطالعات نشان داده‌اند که افراد مبتلا به کووید-19 شدید و بستری در بیمارستان دارای سطوح پائین سرمی ویتامین D (کمبود ویتامین D) هستند. با این حال، فاکتورهای خطر ابتلا به کووید-19 شدید همانند عوامل کمبود ویتامین D است، بنابراین تشخیص اینکه کمبود ویتامین D به‌خودی‌خود یک عامل خطر برای ابتلا به کووید-19 شدید محسوب می‌شود یا خیر، دشوار است. عوامل خطر شامل وضعیت کلی بیماری-سلامت، رژیم غذایی نامناسب، و بیماری‌های از قبل موجود، مانند دیابت، و بیماری‌های کبدی و کلیوی هستند.
ویتامین D برای سلامت استخوان‌ها، دندان‌ها و عضلات مهم است. این ویتامین به تنظیم قند خون، سلامت قلب و عروق خونی، و ریه‌ها و مجاری هوایی کمک می‌کند. همچنین در تقویت سیستم ایمنی بدن نقش دارد. این نواحی تحت تاثیر کووید-19 هم هستند، بنابراین تجویز ویتامین D برای افراد مبتلا به کووید-19 ممکن است به آنها کمک کند تا سریع‌تر بهبود یابند یا شدت بیماری در آنها کمتر باشد.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما می‌خواستیم تاثیرات تجویز ویتامین D را برای بزرگسالان مبتلا به کووید-19 تائید شده در موارد زیر بدانیم:
- مرگ‌ومیر به هر دلیلی؛
- بهبودی یا بدتر شدن وضعیت بیمار؛
- عوارض جانبی؛ و
- کیفیت زندگی.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که استفاده از ویتامین D را به عنوان درمانی برای بزرگسالان مبتلا به کووید-19 تائید شده در مقایسه با دارونما (placebo) (درمان ساختگی) یا درمان دیگر ارزیابی کردند. ویتامین D می‌توانست در هر شکل و در هر دوزی تجویز شده باشد.
نتایج آنها را مقایسه و خلاصه کرده، و اعتماد خود را به شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعات رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
سه مطالعه را با 356 شرکت‌کننده پیدا کردیم. یک مطالعه در برزیل، و دو مورد دیگر در اسپانیا انجام شدند. دو مطالعه با شرکت‌کنندگان مبتلا به کووید-19 شدید و یک مطالعه با شرکت‌کنندگان مبتلا به کووید-19 خفیف یا بدون نشانه انجام شدند. همه شرکت‌کنندگان با تست آزمایشگاهی «PCR»، برای کووید-19 مثبت بودند که در حال حاضر دقیق‌ترین تست موجود است.
مطالعات دوزهای مختلف ویتامین D را برای شرکت‌کنندگان خود تجویز کردند. آنها زمان‌بندی‌های مختلفی نسبت به هم داشتند، از یک دوز بزرگ در یک مطالعه تا چندین دوز کوچک‌تر طی 14 روز در مطالعه دیگر. فقط در دو مطالعه اظهار شد كه شركت‌كنندگان کمبود ویتامین D داشتند. مطالعه دیگر در مورد وضعیت ویتامین D شرکت‌کنندگان گزارشی را ارائه نکرد.
مرگ‌ومیر به هر علتی
ما نمی‌دانیم که مصرف ویتامین D به پیشگیری از مرگ‌ومیر ناشی از کووید-19 کمک می‌کند یا خیر. دو مطالعه (در شرکت‌کنندگان مبتلا به کووید-19 شدید) شواهدی را در مورد مرگ‌ومیر ناشی از هر علتی ارائه دادند. یک مطالعه هیچ موردی را از مرگ‌ومیر در 50 شرکت‌کننده‌ای که ویتامین D دریافت کردند، گزارش نکرد، اما دو بیمار در 26 شرکت‌کننده‌ای که تحت درمان معمول کووید-19 در بیمارستان بودند، فوت کردند. در مطالعه دیگر، نه مورد مرگ‌ومیر در 119 شرکت‌کننده گروه ویتامین D و شش مورد مرگ‌ومیر در 118 شرکت‌کننده گروه دارونما گزارش شد. این مطالعات بیش از حد متفاوت از هم بودند که به ما امکان نتیجه‌گیری را بدهند.
وضعیت بیمار
ویتامین D ممکن است نیاز به استفاده از دستگاه تنفس را برای کمک به تنفس بیماران کاهش دهد، اما شواهد قطعی نیست. یک مطالعه (در شرکت‌کنندگان مبتلا به کووید-19 شدید) گزارش داد از 119 شرکت‌کننده‌ای که ویتامین D دریافت کردند، نه بیمار باید روی دستگاه تنفس قرار می‌گرفتند و 17 بیمار از 118 شرکت‌کننده گروه دارونما به دستگاه تنفس نیاز پیدا کردند.
عوارض جانبی
ما نمی‌دانیم که ویتامین D باعث بروز عوارض ناخواسته‌ای می‌شود یا خیر. فقط یک مطالعه (در شرکت کنندگان با کووید-19 شدید) داده‌های مربوط به اثرات ناخواسته را به روشی گزارش داد که توانستیم از آنها استفاده کنیم. این تحقیق نشان داد یک بیمار از 119 شرکت‌کننده بلافاصله پس از دریافت ویتامین D استفراغ کرد.
کیفیت زندگی
هیچ یک از مطالعات کیفیت زندگی را گزارش نکردند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اعتماد ما به شواهد بسیار محدود است زیرا در این مطالعات دوزهای مختلف ویتامین D در زمان‌های مختلف از یکدیگر داده شد، همه آنها وضعیت ویتامین D شرکت‌کنندگان را گزارش نکردند، و نتایج خود را با استفاده از روش‌های هم‌سو و سازگار اندازه‌گیری و ثبت نکردند.
شواهد اندکی را در مورد اثرات ناخواسته یافتیم و شواهدی در ارتباط با کیفیت زندگی به دست نیامد.
این شواهد تا چه تاریخی به‌روز است؟
شواهد تا 11 مارچ 2021 به‌روز است.
در حال حاضر شواهد کافی برای تعیین مزایا و مضرات تجویز مکمل ویتامین D به عنوان درمان کووید-19 وجود ندارد. شواهد مربوط به اثربخشی تجویز مکمل ویتامین D در درمان کووید-19 بسیار نامشخص و نامطمئن است. علاوه بر این، فقط اطلاعات محدودی را در مورد بی‌خطری این مداخله پیدا کردیم، و نگرانی‌هایی در مورد سازگاری در اندازه‌گیری‌ها و ثبت این پیامدها وجود داشت.
به دلیل استراتژی‌های مختلف تجویز مکمل، فرمولاسیون‌ها، وضعیت ویتامین D شرکت‌کنندگان، و پیامدهای گزارش شده، ناهمگونی بالینی و روش‌شناسی قابل‌توجهی در مطالعات وارد شده وجود داشت.
نیاز فوری و مبرم به انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) با پروسیجر مناسب تصادفی‌سازی، قابل مقایسه بودن بازوهای مطالعه و ترجیحا دوسو-کور کردن روند انجام و آنالیز مطالعه، وجود دارد. ما 21 مطالعه در حال انجام و سه مطالعه تکمیل‌شده را بدون نتایج منتشر شده شناسایی کردیم، که نشان می‌دهد این نیازها برطرف خواهند شد و اینکه یافته‌های ما در آینده قابل تغییر هستند. با توجه به رویکرد پویا بودن این کار، مطالعه مروری را به صورت دوره‌ای به‌روز می‌کنیم.
نقش تجویز مکمل ویتامین D به عنوان درمانی برای کووید-19 همواره موضوع بحث قابل‌توجهی بوده است. داشتن درک کاملی از شواهد موجود در مورد اثربخشی و بی‌خطری (safety) تجویز مکمل ویتامین D در مدیریت بالینی کووید-19 بر اساس کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده مورد نیاز است.
ارزیابی اینکه تجویز مکمل ویتامین D در برابر مقایسه‌کننده فعال، دارونما (placebo)، یا فقط استاندارد مراقبت در درمان کووید-19 موثر و بی‌خطر است یا خیر، و حفظ به‌روز بودن شواهد، با استفاده از رویکرد مرور سیستماتیک پویا (living systematic review).
پایگاه ثبت مطالعات کووید-19 در کاکرین، Web of Science، و منابع علمی جهانی کووید-19 سازمان جهانی بهداشت را پیرامون بیماری کروناویروس جست‌وجو کردیم تا مطالعات کامل‌شده و در حال انجام را بدون محدودیت‌های زبانی تا 11 مارچ 2021 شناسایی کنیم.
از روش‌شناسی استاندارد کاکرین پیروی کردیم. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که به ارزیابی تجویز مکمل ویتامین D برای مبتلایان به کووید-19، صرف‌نظر از شدت بیماری، سن، جنسیت یا قومیت آنها، پرداختند.
مطالعاتی را که به بررسی اثرات پیشگیرانه پرداختند، یا مطالعاتی را که شامل جمعیت‌های مبتلا به دیگر انواع بیماری‌های کروناویروس (سندرم حاد تنفسی شدید (severe acute respiratory syndrome; SARS) یا سندرم تنفسی خاورمیانه (Middle East respiratory syndrome; MERS)) بودند، کنار گذاشتیم.
از روش‌شناسی استاندارد کاکرین پیروی کردیم.
به منظور ارزیابی خطر سوگیری (bias) در مطالعات وارد شده، از ابزار خطر سوگیری کاکرین (ROB 2) برای RCTها استفاده کردیم. سطح قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای پیامدهای اولویتدار زیر رتبه‌بندی کردیم: بیماران مبتلا به کووید-19 متوسط یا شدید: مورتالیتی به هر علتی، وضعیت بالینی، کیفیت زندگی، عوارض جانبی، عوارض جانبی جدی، و برای بیماران بدون علامت یا مبتلا به بیماری خفیف: مورتالیتی به هر علتی، پیشرفت به سوی نشانه‌های کووید-19 بالینی شدید، کیفیت زندگی، عوارض جانبی، عوارض جانبی جدی.
سه RCT را با 356 شرکت‌کننده شناسایی کردیم، که از این تعداد 183 بیمار ویتامین D دریافت کردند. مطابق با مقیاس پیشرفت بالینی سازمان بهداشت جهانی (WHO)، دو مطالعه شرکت‌کنندگان مبتلا به بیماری متوسط یا شدید را بررسی کردند، و یک مطالعه نیز افراد مبتلا به بیماری خفیف یا بدون علامت را وارد کرد. گروه‌های کنترل شامل درمان دارونما یا فقط استاندارد مراقبت بودند.
اثربخشی تجویز مکمل ویتامین D برای افراد مبتلا به کووید-19 و بیماری متوسط تا شدید
دو مطالعه را با 313 شرکت‌کننده وارد کردیم. با توجه به تنوع بالینی و روش‌شناسی قابل‌توجه در هر دو مطالعه، قادر به تجمیع داده‌ها نبودیم. وضعیت ویتامین D شرکت‌کنندگان در یک مطالعه نامشخص بود، در حالی که در مطالعه دیگر داده‌های مربوط به شرکت‌کنندگانی که کمبود ویتامین D داشتند، گزارش شد. یک مطالعه در روزهای 1، 3 و 7 دوزهای مختلف کلسیفدیول (calcifediol) خوراکی را تجویز کرد، در حالی که مطالعه دیگر در شروع مطالعه یک دوز بالای تکی را از کله‌کلسیفرول (cholecalciferol) خوراکی ارائه داد. یک مطالعه را با خطر پائین سوگیری برای پیامدهای اثربخشی ارزیابی کردیم، و دیگری در معرض برخی نگرانی‌ها پیرامون روش تصادفی‌سازی و گزارش‌دهی انتخابی قرار داشت.
مورتالیتی به هر علتی در زمان ترخیص از بیمارستان (313 شرکت‌کننده)
دو مطالعه را یافتیم که برای این پیامد گزارش‌هایی را ارائه کردند. یک مطالعه گزارش داد که هیچ موردی از مرگ‌ومیر هنگام درمان با ویتامین D در 50 شرکت‌کننده این گروه دیده نشد، در حالی که دو مورد مرگ‌ومیر در گروه کنترل با حضور 26 شرکت‌کننده گزارش شد (خطر نسبی (RR): 0.11؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.01 تا 2.13). مطالعه دیگر نه مورد مرگ‌ومیر را در 119 شرکت‌کننده گروه ویتامین D گزارش کرد، در حالی که شش شرکت‌کننده از 118 بیمار گروه دارونما جان خود را از دست دادند (RR: 1.49؛ 95% CI؛ 0.55 تا 4.04). ما اصلا مطمئن نیستیم که تجویز ویتامین D بر مورتالیتی به هر علتی در زمان ترخیص از بیمارستان تاثیر دارد یا خیر (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
ارزیابی وضعیت بالینی بر اساس نیاز به دریافت ونتیلاسیون مکانیکی تهاجمی (237 شرکت‌کننده)
دو مطالعه را یافتیم که داده‌هایی را برای این پیامد ارائه دادند. نه بیمار از 119 شرکت‌کننده هنگام درمان با ویتامین D به ونتیلاسیون مکانیکی تهاجمی نیاز داشتند، در حالی که از 118 شرکت‌کننده گروه دارونما، 17 بیمار به ونتیلاسیون مکانیکی تهاجمی نیاز پیدا کردند (RR: 0.52؛ 95% CI؛ 0.24 تا 1.13). تجویز مکمل ویتامین D ممکن است نیاز بیمار را به استفاده از ونتیلاسیون مکانیکی تهاجمی کاهش دهد، اما شواهد مطمئن نیستند (شواهد با قطعیت پائین).
کیفیت زندگی
هیچ داده‌ای را برای کیفیت زندگی پیدا نکردیم.
بی‌خطری تجویز مکمل ویتامین D برای افراد مبتلا به کووید-19 و بیماری متوسط تا شدید
داده‌های یک مطالعه را وارد نکردیم، زیرا ارزیابی‌های آن از عوارض جانبی جدی توصیف نشده بود و این نگرانی وجود دارد که داده‌ها ممکن است به‌طور ناسازگار و متناقضی اندازه‌گیری شده باشند. این مطالعه وقوع استفراغ را بلافاصله پس از دریافت ویتامین D در یک بیمار از 119 شرکت‌کننده گزارش داد (RR: 2.98؛ 95% CI؛ 0.12 تا 72.30). ما خیلی مطمئن نیستیم که تجویز مکمل ویتامین D با خطر بالاتر بروز عوارض جانبی همراه است یا خیر (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
اثربخشی و بی‌خطری تجویز مکمل ویتامین D برای افراد مبتلا به کووید-19 و بیماری بدون علامت یا خفیف
یک مطالعه را شامل 40 شرکت‌کننده یافتیم، که پیامدهای اولویتدار ما را گزارش نکرد، اما در عوض داده‌هایی را برای پاک شدن ویروس از بدن، مارکرهای التهابی، و سطوح سرمی ویتامین D ارائه داد. نویسندگان مطالعه وقوع هیچ موردی را از هیپرکلسمی گزارش نکردند، اما روند ثبت و ارزیابی عوارض جانبی بعدی همچنان نامشخص است. نویسندگان، کله‌کلسیفرول خوراکی را در دوزهای روزانه به مدت حداقل 14 روز تجویز کردند، و اگر سطوح ویتامین D خون > 50 نانوگرم/میلی‌لیتر بود، آن را با دوزهای هفتگی ادامه دادند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.