پیشینه
نوزادان بسیار نارس (که بیش از هشت هفته زودتر متولد شوند) و بسیار کم-وزن هنگام تولد (کمتر از 1.5 کیلوگرم) در معرض خطر ابتلا به انتروکولیت نکروزان قرار دارند، بیماری شدیدی که در آن پوشش داخلی روده نوزاد ملتهب شده، و سلول‌های آن از بین می‌روند. این وضعیت با مرگ‌ومیر، عفونت جدی، و ناتوانی طولانی-مدت، همچنین مشکلات تکاملی همراه است.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
یکی از راه‌های کمک به پیشگیری از بروز انتروکولیت نکروزان ممکن است افزودن سین‌بیوتیک‌ها (ترکیبی از باکتری‌های پروبیوتیک یا مخمرها به اضافه قندهای غیر-قابل هضم برای حمایت از رشد و کلونیزاسیون پروبیوتیک‌ها) به شیر باشد. ما می‌خواستیم بدانیم که مصرف سین‌بیوتیک‌ها برای نوزادان بسیار نارس و بسیار کم-وزن هنگام تولد ممکن است مفید باشد یا خیر. پیامدهای مورد نظر عبارت بودند از بروز انتروکولیت نکروزان، مرگ‌ومیر به هر علتی، عفونت جدی، طول مدت بستری در بیمارستان از بدو تولد و پیامدهای تکامل سیستم عصبی.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
برای این مرور کاکرین، چندین بانک اطلاعاتی مهم را جست‌وجو کردیم تا کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را بیابیم که استفاده از سین‌بیوتیک‌ها را در پیشگیری از بروز انتروکولیت نکروزان در نوزادان بسیار نارس و بسیار کم-وزن هنگام تولد بررسی کرده باشند. از روش‌های استاندارد کاکرین برای انجام مرور و تحلیل‌های خود استفاده کردیم. از رویکرد GRADE (درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی) برای ارزیابی قطعیت شواهد مربوط به هر پیامد بهره بردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
شش کارآزمایی را با مجموع 925 شرکت‌کننده نوزاد پیدا کردیم. کارآزمایی‌ها عمدتا حجم نمونه کوچکی داشته، و برخی از آن‌ها نقص‌هایی در طراحی خود داشتند که ممکن است منجر به سوگیری (bias) در یافته‌های آن‌ها شده باشد.
نتایج اصلی
تجزیه‌وتحلیل‌های ترکیبی نشان داد که تجویز سین‌بیوتیک‌ها برای نوزادان بسیار نارس و بسیار کم-وزن هنگام تولد می‌تواند خطر ابتلا را به انتروکولیت نکروزان و مرگ‌ومیر کاهش دهد. سین‌بیوتیک‌ها ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر در کاهش خطر عفونت جدی داشته باشند، اما شواهد بسیار نامطمئن است. هیچ یک از مطالعاتی را که شناسایی کردیم، تاثیر سین‌بیوتیک‌ها را بر پیامدهای ناتوانی یا تکاملی ارزیابی نکردند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اگرچه شواهد حاصل از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی‌شده و کنترل شده به‌طور بالقوه می‌توانند از قطعیت بالایی برخوردار باشند، روش‌های مورد استفاده در کارآزمایی‌های وارد شده در این مرور ممکن است سوگیری‌هایی داشته باشند که مزایای مصرف سین‌بیوتیک‌ها را در نوزادان بسیار نارس و بسیار کم-وزن هنگام تولد بیش از حد جلوه دهند. همچنین، از آنجایی که بیشتر کارآزمایی‌ها کوچک بودند، تخمین اثرگذاری برای برخی از پیامدها دقیق نبودند. به این دلایل، سطح قطعیت شواهد را کاهش دادیم. اغلب شواهد قطعیت پائین یا بسیار پائینی داشتند.
شواهدی با قطعیت پائین وجود دارد که سین‌بیوتیک‌ها از بروز آنتروکولیت نکروزان و مرگ‌ومیر به هر علتی پیشگیری می‌کنند. شواهدی با قطعیت بسیار پائین وجود دارد که سین‌بیوتیک‌ها ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر در پیشگیری از بروز عفونت جدی داشته باشند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
جست‌وجوهای خود را در بانک اطلاعاتی در 17 جون 2021 انجام دادیم.
داده‌های موجود از کارآزمایی فقط شواهدی را با قطعیت پائین در مورد اثرات سین‌بیوتیک‌ها بر خطر بروز NEC و عوارض و مرگ‌ومیر مرتبط با آن در نوزادان بسیار نارس یا بسیار کم-وزن هنگام تولد ارائه می‌کنند. اطمینان محدودی به تخمین اثرگذاری درمان داریم؛ احتمالا تاثیر واقعی آن به‌طور قابل توجهی متفاوت از تاثیر برآورد شده است. به منظور ارائه شواهدی با اعتبار و قابلیت کاربرد کافی به منظور آگاهی‌بخشی برای سیاست‌ها و بالین، انجام کارآزمایی‌های بزرگ و با کیفیت بالا مورد نیاز است.
دیس‌بیوز روده (intestinal dysbiosis) ممکن است در پاتوژنز آنتروکولیت نکروزان (necrotising enterocolitis; NEC) در نوزادان بسیار نارس یا بسیار کم-وزن هنگام تولد نقش داشته باشد. به منظور کاهش خطر NEC و مورتالیتی و موربیدیتی ناشی از آن، مکمل‌یاری رژیم غذایی با پروبیوتیک‌ها برای تعدیل میکروبیوم روده به عنوان یک استراتژی پیشنهاد شده است.
ارزیابی تاثیر مصرف مکمل‌های روده‌ای با سین‌بیوتیک‌ها (در مقابل دارونما (placebo) یا عدم-درمان، یا در مقابل پروبیوتیک‌ها یا پری‌بیوتیک‌ها به‌تنهایی) در پیشگیری از بروز NEC و عوارض و مرگ‌ومیر مرتبط با آن در نوزادان بسیار نارس یا VLBW.
در پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین، MEDLINE؛ Embase، بانک اطلاعاتی مراقبت‌های مادر و نوزاد (Maternity and Infant Care database) و CINAHL از اولین رکوردها تا 17 جون 2021 جست‌وجو کردیم. بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی و خلاصه مقالات کنفرانس‌ها را جست‌وجو کرده، و فهرست منابع مقالات بازیابی شده را بررسی کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی را وارد کردیم که مصرف پروفیلاکتیک مکمل‌های سین‌بیوتیک را با دارونما یا عدم مصرف سین‌بیوتیک در نوزادان بسیار نارس (< هفته 32 بارداری) یا بسیار کم-وزن هنگام تولد (< 1500 گرم) مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور جداگانه فرآیند غربالگری و انتخاب مطالعه را انجام داده، خطر سوگیری (bias) کارآزمایی‌ها را ارزیابی کرده، داده‌ها را استخراج کرده، و تخمین اثرگذاری درمان را با استفاده از خطر نسبی (RR)، تفاوت خطر (RD)، و تفاوت میانگین (MD)، با 95% فواصل اطمینان (CI) مرتبط، ترکیب کردند. از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی سطح قطعیت شواهد مربوط به تاثیرات مداخله بر NEC، مورتالیتی به هر علتی، عفونت تهاجمی با شروع دیرهنگام، و اختلال تکامل سیستم عصبی استفاده کردیم.
شش کارآزمایی را وارد کردیم که در کل 925 نوزاد در آن‌ها مشارکت داشتند. بیشتر کارآزمایی‌ها کوچک بودند (میانه (median) حجم نمونه: 200). عدم شفاف‌سازی در رابطه با روش‌های پنهان‌سازی تخصیص و کورسازی مراقبین یا محققان از منابع بالقوه سوگیری (bias) در چهار کارآزمایی‌ها بودند. محصولات سین‌بیوتیک مورد مطالعه حاوی لاکتوباسیل (lactobacilli) یا بیفیدوباکتری (bifidobacteria) (یا هر دو) همراه با فروکتو- یا گالاکتو-الیگوساکاریدها (fructo- or galacto-oligosaccharide) (یا هر دو) بودند.
متاآنالیزها نشان دادند که سین‌بیوتیک‌ها ممکن است خطر NEC (RR: 0.18؛ 95% CI؛ 0.09 تا 0.40؛ RD؛ 70 مورد کمتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 100 مورد کمتر تا 40 مورد کمتر؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مفید بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB): 14؛ 95% CI؛ 10 تا 25؛ شش کارآزمایی (907 نوزاد)؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ و مورتالیتی به هر علتی پیش از ترخیص از بیمارستان (RR: 0.53؛ 95% CI؛ 0.33 تا 0.85؛ RD؛ 50 مورد کمتر در هر 1000 نفر، 95% CI؛ 120 مورد کمتر تا 100 مورد کمتر؛ NNTB؛ 20؛ 95% CI؛ 8 تا 100؛ 3 کارآزمایی (925 نوزاد)؛ شواهد با قطعیت پائین) را کاهش دهند. سین‌بیوتیک‌ها ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر عفونت تهاجمی دیرهنگام داشته باشند، اما شواهد بسیار نامشخص است (RR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.58 تا 1.21؛ RD؛ 20 مورد کمتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 70 مورد کمتر تا 30 مورد بیشتر؛ پنج کارآزمایی (707 نوزاد)؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ یک از کارآزمایی‌ها پیامدهای تکامل سیستم عصبی را ارزیابی نکردند. در غیاب سطوح بالای ناهمگونی، تجزیه‌وتحلیل زیر-گروه (از جمله نوع تغذیه) را انجام ندادیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.