پیام‌های کلیدی
مداخلات روان‌شناختی برای کمک به افراد در اصلاح افکار، احساسات و رفتارهایشان طراحی شده‌اند.
ما فکر می‌کنیم که مداخلات روان‌شناختی احتمالا در کمک به افراد مبتلا به CF در جهت استفاده از درمان‌های استنشاقی‌شان بهتر از مراقبت‌های معمول بوده و هنگامی که شش تا 12 ماه پس از درمان اندازه‌گیری شود، ممکن است موجب آسیبی اندک یا عدم آسیب (مثلا اضطراب یا افسردگی) شوند.
ما مطمئن نیستیم که مصاحبه انگیزشی (motivational interviewing; MI) در کمک به افراد مبتلا به CF برای استفاده از درمان‌های استنشاقی، بهتر از آموزش به علاوه حل مساله (education plus problem-solving; EPS) بود یا بدتر.
پیشینه
CF یک بیماری مزمن و ژنتیکی است که معمولا در بدو تولد از طریق غربالگری نوزاد تشخیص داده می‌شود. افراد مبتلا به CF به دلیل تجمع مخاط غلیظ و چسبنده (یا خلط) در ریه‌ها و سیستم گوارشی، دچار عفونت‌های مکرر قفسه سینه می‌شوند. درمان‌های استنشاقی معمولا برای نرم کردن خلط (که پاکسازی یا سرفه کردن را راحت‌تر می‌کند) یا برای درمان و کنترل باکتری‌های ریه (کاهش عفونت) تجویز می‌شوند.
افراد مبتلا به هر نوع بیماری مزمن، اغلب برای استفاده از تعداد درمان‌هایی که برایشان تجویز می‌شود، تلاش می‌کنند، و تفاوتی در این زمینه با CF وجود ندارد.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
آیا مداخلات روان‌شناختی می‌توانند به افراد مبتلا به CF کمک کنند تا از درمان‌های استنشاقی خود استفاده کرده و آیا این مداخلات تاثیرات مضر یا ناخواسته‌ای (مانند اضطراب یا افسردگی) دارند؟
کدام تکنیک‌ها (مثلا هدف‌گذاری، حل مساله) در کمک به افراد مبتلا به CF برای استفاده از درمان‌های استنشاقی‌شان بهتر عمل می‌کنند؟
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که به مقایسه انواع مختلف مداخلات روان‌شناختی، یا مداخلات با مراقبت‌های معمول، برای کمک به افراد مبتلا به CF در هر سنی در جهت استفاده از درمان‌های استنشاقی‌شان پرداختند.
نتایج کارآزمایی‌ها را مقایسه و خلاصه کرده، و اطمینان خود را نسبت به شواهد بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام کارآزمایی ارزیابی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 10 کارآزمایی را با 1642 فرد مبتلا به CF (تقریبا 54.3% زن) وارد کردیم. چهار کارآزمایی شامل کودکان و نوجوانان؛ پنج کارآزمایی شامل بزرگسالان؛ و یک کارآزمایی شامل هر دو بودند. نه کارآزمایی یک مداخله روان‌شناختی را با مراقبت معمول، و یک مطالعه دو مداخله روان‌شناختی (MI در برابر EPS) را مقایسه کردند. افراد (یا در یک کارآزمایی، مراکز CF) برای قرار گرفتن در یک گروه یا گروه دیگر به‌طور تصادفی انتخاب شدند. افراد بین شش الی هشت هفته و 23 ماه پیگیری شدند.
سطح مداخلات روان‌شناختی گسترده بود. آنها شامل مداخله‌ای بودند که فناوری دیجیتال (وب‌سایت یا اپلیکیشن) را با پشتیبانی متخصصان مراقبت سلامت آموزش دیده ترکیب کرد. مداخلات از تکنیک‌های گسترده‌ای استفاده کردند، که حل مساله و ارائه دستورالعمل‌هایی در مورد نحوه استفاده از درمان‌ها بیشترین استفاده را داشت.
نتایج اصلی
مداخلات روان‌شناختی در کمک به افراد مبتلا به CF برای استفاده از درمان‌های استنشاقی‌شان احتمالا بهتر از مراقبت‌های معمول بوده و هنگامی که شش تا 12 ماه پس از درمان اندازه‌گیری شوند، ممکن است موجب آسیبی اندک یا عدم آسیب (مثلا اضطراب یا افسردگی) شوند. مداخلات روان‌شناختی همچنین ممکن است بار (burden) درمانی درک شده را کاهش می‌دهند (که با استفاده از پرسشنامه کیفیت زندگی (QoL) اندازه‌گیری شد). هیچ شواهدی دال بر تفاوت بین گروه‌ها از نظر عملکرد ریه (معیاری برای سنجش میزان عملکرد ریه‌های یک فرد)، تعداد عفونت‌های قفسه سینه، یا نشانه‌های درک شده قفسه سینه (باز هم با استفاده از پرسشنامه QoL اندازه‌گیری شد) وجود نداشت.
ما مطمئن نیستیم که MI در کمک به افراد مبتلا به CF برای استفاده از درمان‌های استنشاقی‌شان، بهبود عملکرد ریه یا QoL یا کاهش عفونت قفسه سینه در افراد مبتلا به CF، بهتر از EPS بود یا بدتر. کارآزمایی گنجانده شده به این موضوع توجه نکرد که MI یا EPS باعث آسیب (مانند اضطراب یا افسردگی) شدند یا خیر.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اعتماد ما به شواهدی که نشان می‌دهند مداخلات روان‌شناختی بهتر یا بدتر از مراقبت معمول هستند، از سطح پائین تا متوسط متغیر است. بزرگ‌ترین کارآزمایی گنجانده شده از مداخلات روان‌شناختی (که نتایجی برای شش تا 12 ماه پس از شروع درمان داشت) بر بزرگسالان مبتلا به CF (سنین 16 سال و بالاتر) متمرکز بود، در حالی که سوالی که می‌خواستیم به آن پاسخ دهیم گسترده‌تر بود (یعنی نمی‌توانیم مطمئن باشیم که نتایج در کودکان یکسان خواهد بود یا خیر). انجام کارآزمایی‌های بزرگ با دوره پیگیری طولانی‌تر (مثلا 12 ماه) در کودکان مبتلا به CF مورد نیاز است. ممکن است افرادی که ارزیابی‌های پیامد را تکمیل کردند، می‌دانستند کدام بیمار در کدام گروه قرار داشته، و این امر ممکن است بر نتایج QoL، اضطراب و افسردگی تاثیر گذاشته باشد.
به شواهد مربوط به مقایسه MI با EPS اطمینان نداریم. تنها کارآزمایی که این مورد را بررسی کرد شامل تعداد کمی از بزرگسالان بود، بنابراین نمی‌توانیم مطمئن باشیم که نتایج در کودکان یا در گروه بزرگ‌تری از افراد یکسان خواهد بود یا خیر. ما مطمئن نیستیم که شرکت‌کنندگان واقعا به‌طور تصادفی در گروه‌های درمانی مختلف قرار گرفتند یا خیر، بنابراین تفاوت‌های بین گروه‌ها ممکن است به دلیل تفاوت بین افراد باشند تا درمان‌ها. همچنین درباره اینکه افرادی که کارآزمایی را زودتر ترک می‌کنند و اینکه این مساله چگونه ممکن است بر نتایج تاثیر بگذارد، مطمئن نیستیم. ما همچنین فکر می‌کنیم چون افرادی که ارزیابی‌های پیامد را تکمیل کردند می‌دانستند کدام بیمار در در کدام گروه قرار داشته، این مساله ممکن است بر نتایج QoL تاثیر گذاشته باشد.
شواهد موجود در مورد اینکه کدام تکنیک‌ها (مثلا هدف‌گذاری، حل مساله) در کمک به افراد مبتلا به CF برای استفاده از درمان‌های استنشاقی‌شان بهتر عمل می‌کنند، محدود است. کارآزمایی‌های آینده باید جزئیات بیشتری را در مورد تکنیک‌های مورد استفاده در مداخلات ارائه دهند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 7 آگوست 2022 به‌روز است.
با توجه به تعداد محدود کارآزمایی‌های موجود در این مرور، همچنین ناهمگونی بالینی و روش‌شناسی (methodology)، شناسایی تاثیر کلی مداخله با استفاده از متاآنالیز امکان‌پذیر نبود. برخی شواهد با قطعیت متوسط نشان می‌دهند که مداخلات روان‌شناختی (در مقایسه با مراقبت‌های معمول) احتمالا پایبندی به درمان‌های استنشاقی را در افراد مبتلا به CF، بدون افزایش عوارض جانبی مرتبط با درمان، اضطراب و افسردگی، بهبود می‌بخشد (شواهد با قطعیت پائین). در نسخه‌های به‌روز شده آتی این مرور (با گنجاندن نتایج کارآزمایی در حال انجام)، امیدواریم بتوانیم موثرترین مداخلات BCT (یا «مواد فعال») را برای بهبود پایبندی به درمان‌های استنشاقی در افراد مبتلا به CF ارائه دهیم.
در جایی که امکان‌پذیر باشد، محققین باید از عینی‌ترین معیارهای پایبندی موجود (مانند نبولایزرهای ثبت داده) برای تعیین دقیق تاثیرات مداخله استفاده کنند. نحوه ارائه گزارش از پیامد باید ارتقا یابد تا امکان ترکیب یا تفکیک معیارها در صورت لزوم فراهم شود. به همین ترتیب، ارائه گزارش از کارآزمایی باید شامل جزئیات محتوای مداخله (مثلا BCTهای مورد استفاده)؛ مدت زمان؛ شدت؛ و میزان وفاداری (fidelity) به درمان باشد. انجام کارآزمایی‌های بزرگ با دوره پیگیری طولانی‌تر (مثلا 12 ماه) در کودکان مبتلا به CF مورد نیاز است. علاوه بر این، انجام پژوهش‌های بیشتری برای تعیین چگونگی حمایت از پایبندی در جمعیت‌های CF «کمتر-منتفع» (under-served) مورد نیاز است.
سطح پایبندی به درمان، از جمله درمان‌های استنشاقی، در افراد مبتلا به فیبروز سیستیک (cystic fibrosis; CF) پائین است. اگرچه مداخلات روان‌شناختی برای بهبود پایبندی به این درمان‌ها در افراد مبتلا به CF ایجاد شده، هیچ یک از مرورهای سیستماتیک منتشر شده قبلی شواهدی را برای اثربخشی این مداخلات ارزیابی نکرده‌اند.
هدف اولیه این مرور، ارزیابی اثربخشی مداخلات روان‌شناختی در بهبود پایبندی به درمان‌های استنشاقی در افراد مبتلا به فیبروز سیستیک (CF) بود. هدف ثانویه، اثبات موثرترین مولفه‌ها یا تکنیک‌های تغییر رفتار (behaviour change techniques; BCTs) مورد استفاده در این مداخلات بود.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه فیبروز سیستیک در کاکرین را جست‌وجو کردیم که مجموعه‌ای است از جست‌وجو در بانک اطلاعاتی الکترونیکی، و جست‌وجوی دستی در مجلات و کتاب‌های خلاصه مقالات کنفرانس‌ها.
همچنین بانک‌های اطلاعاتی (PubMed؛ PsycINFO؛ EBSCO؛ Scopus؛ OpenGrey)، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها (پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت؛ پایگاه ثبت کارآزمایی‌های در حال انجام موسسات ملی سلامت ایالات متحده ClinicalTrials.gov) و فهرست منابع مقالات و مرورهای مرتبط را، بدون اعمال محدودیت در زبان، سال یا وضعیت انتشار، جست‌وجو کردیم.
تاریخ جست‌وجو: 7 آگوست 2022.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که انواع مختلف مداخلات روان‌شناختی را برای بهبود پایبندی به درمان‌های استنشاقی در افراد مبتلا به CF در هر سنی مقایسه کرده، یا به مقایسه مداخلات روان‌شناختی با مراقبت‌های معمول پرداختند. شبه-RCTها را در صورتی وارد کردیم که توانستیم به‌طور منطقی فرض کنیم ویژگی‌های پایه در هر دو گروه مشابه بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن کارآزمایی را ارزیابی کرده و استخراج داده‌ها، ارزیابی‌های خطر سوگیری (bias)، و کدگذاری BCT (با استفاده از BCT Taxonomy v1) را برای همه کارآزمایی‌های وارد شده تکمیل کردند. عدم توافق‌ها (discrepancies) را از طریق بحث یا مشاوره با نویسنده سوم مرور در مواقع ضروری برطرف کردیم. قطعیت شواهد را با استفاده از سیستم درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) بررسی کردیم.
تعداد 10 کارآزمایی (1642 شرکت‌کننده) را در مرور وارد کردیم (کودکان و نوجوانان در چهار کارآزمایی؛ بزرگسالان در پنج کارآزمایی؛ و کودکان و بزرگسالان در یک کارآزمایی). نه کارآزمایی یک مداخله روان‌شناختی را با مراقبت معمول مقایسه کردند؛ توانستیم داده‌های برخی از آنها را در تعدادی از آنالیزهای کمّی (quantitative) ترکیب کنیم. یک کارآزمایی یک مداخله روان‌شناختی را با یک مقایسه کننده فعال (آموزش به علاوه حل مساله (education plus problem-solving; EPS)) مقایسه کرد. پنج کارآزمایی در حال انجام را یافتیم.
مداخلات روان‌شناختی عموما چند جزئی و پیچیده بوده، و به‌طور میانگین شامل 9.6 مورد BCT (بین 1 و 28 مورد) بودند. دو BCT پُرکاربرد عبارت بودند از «حل مساله» و «دستورالعمل در مورد نحوه انجام رفتار». مداخلات در نوع، محتوا و نحوه ارائه متفاوت بودند. آنها عبارت بودند از مداخله حل مساله؛ کارپوشه (workbook) خود-مدیریتی کاغذ-محور؛ مداخله سلامت از راه دور (telehealth)؛ یک برنامه آموزشی گروهی؛ مداخله دیجیتال شامل یادآور داروها و خود-پایشی عملکرد ریه؛ مداخله کوچینگ زندگی (life-coaching)؛ مداخله مصاحبه انگیزشی (motivational interviewing; MI)؛ مداخله MI کوتاه‌مدت (مشاوره در مورد تغییر رفتار)؛ و مداخله دیجیتال همراه با جلسات تغییر رفتار. طول مدت مداخله از 10 هفته تا 12 ماه متغیر بود. نقاط زمانی ارزیابی از شش الی هشت هفته تا 23 ماه متغیر بود.
مداخلات روان‌شناختی در مقایسه با مراقبت معمول
داده‌ها را برای بازه زمانی «بیش از شش ماه و حداکثر 12 ماه» در اینجا گزارش می‌کنیم. به این نتیجه رسیدیم که مداخلات روان‌شناختی احتمالا پایبندی به درمان‌های استنشاقی (پیامد اولیه) را در افراد مبتلا به CF در مقایسه با مراقبت‌های معمول بهبود می‌بخشند (تفاوت میانگین (MD): 9.5؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 8.60 تا 10.40؛ 1 مطالعه، 588 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت بین گروه‌ها در دومین پیامد اولیه، عوارض جانبی مرتبط با درمان، وجود نداشت: اضطراب (MD: 0.30؛ 95% CI؛ 0.40- تا 1.00؛ 1 مطالعه، 535 شرکت‌کننده)، یا افسردگی (MD: -0.10؛ 95% CI؛ 0.80- تا 0.60؛ 1 مطالعه، 534 شرکت‌کننده)، اگرچه شواهد با قطعیت پائین بود. برای پیامدهای ثانویه، هیچ شواهدی دال بر تفاوت بین گروه‌ها از نظر عملکرد ریه (درصد پیش‌بینی حجم بازدمی اجباری در یک ثانیه (FEV1)؛ MD: 1.40؛ 95% CI؛ 0.20- تا 3.00؛ 1 مطالعه، 556 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)؛ تعداد تشدیدهای حملات ریوی (نسبت نرخ (rate ratio) تعدیل شده: 0.96؛ 95% CI؛ 0.83 تا 1.11؛ 1 مطالعه، 607 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)؛ یا نشانه‌های تنفسی (MD: 0.70؛ 95% CI؛ 2.40- تا 3.80؛ 1 مطالعه، 534 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) به دست نیامد. با این حال، مداخلات روان‌شناختی ممکن است بار (burden) درمان را کاهش دهند (MD: 3.90؛ 95% CI؛ 1.20 تا 6.60؛ 1 مطالعه، 539 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). سطح کلی قطعیت شواهد مربوط به این پیامدها از پائین تا متوسط متغیر بود. دلایل تنزل سطح کیفیت عبارت بودند از غیر مستقیم بودن (شواهد فعلی فقط شامل بزرگسالان شد، در حالی که سوال مرور ما گسترده‌تر بود و بر افراد در هر سنی تمرکز داشت) و عدم کورسازی (blinding) افراد ارزیابی کننده پیامد.
مداخلات روان‌شناختی در مقایسه با یک مقایسه کننده فعال
برای این مقایسه، سطح قطعیت کلی شواهد بر اساس یک کارآزمایی (128 = n) که یک مداخله MI را با EPS به مدت 12 ماه مقایسه کرد، بسیار پائین بود. ما مطمئن نیستیم که مداخله MI، در مقایسه با EPS، پایبندی به درمان‌های استنشاقی، عملکرد ریه یا کیفیت زندگی را در افراد مبتلا به CF بهبود می‌بخشد، یا اینکه تاثیری بر تشدیدهای ریوی دارد یا خیر. کارآزمایی وارد شده برای این مقایسه، در مورد عوارض جانبی مرتبط با درمان (اضطراب و افسردگی) گزارشی را ارائه نکرد. سطح کیفیت همه پیامدهای گزارش شده را به دلیل کم بودن تعداد شرکت‌کنندگان، غیر مستقیم بودن (کارآزمایی‌ها فقط شامل بزرگسالان بودند) و خطر نامشخص سوگیری (مثلا سوگیری انتخاب و ریزش نمونه (attrition bias)) کاهش دادیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.