پیام‌های کلیدی
ﺑﻠﻮک صفحه ارکتور اسپاینا (erector spinae plane block; ESPB) احتمالا شدت درد پس از جراحی را در مدت 24 ساعت پس از جراحی بهبود نمی‌بخشد، اما ممکن است بدون عوارض جانبی جدی انجام شده و نیاز بیمار را به مسکّن خوراکی، همچنین عوارض جانبی مرتبط با مسکّن خوراکی را کاهش دهد.
بی‌حسی منطقه‌ای چیست؟
درد حاد پس از جراحی معمولا با ترکیبی از داروهایی مانند اوپیوئیدها و بی‌حسی منطقه‌ای (regional anaesthesia) درمان می‌شود. بی‌حسی منطقه‌ای روشی برای بی‌حس کردن اعصابی است که سیگنال‌های درد را در ناحیه‌ای که جراحی انجام می‌شود، حمل می‌کنند. ESPB یک تکنیک جدید است که برای نخستین‌بار در سال 2016 معرفی شد، و ممکن است استفاده از اوپیوئیدها را در دوره پس از جراحی و همچنین عوارض جانبی مرتبط با اوپیوئیدها را کاهش دهد. هنگام استفاده از ESPB، ماده بی‌حسی موضعی در صفحه فاسیال (fascial) زیر عضله ارکتور اسپاینا تزریق می‌شود، این تزریق می‌تواند در سطوح مختلف ستون فقرات صورت گیرد. عضلات ارکتور اسپاینا گروهی از عضلات هستند که در امتداد پشت و در هر طرف ستون فقرات قرار دارند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
اثربخشی این تکنیک را در تسکین درد، همچنین عوارض جانبی بالقوه و خطرات ESPB را در مقایسه با عدم انجام بلوک، بلوک ساختگی (placebo) (بیماران به جای داروهای فعال، تزریق محلول سالین دریافت کردند) و دیگر بی‌حسی‌های منطقه‌ای در بزرگسالان تحت جراحی با بیهوشی عمومی بررسی کردیم.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
تعداد 64 مطالعه را در مجموع با 3973 بیمار وارد کردیم که بیماران را به‌طور تصادفی در یکی از گروه‌های درمانی قرار دادند (کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده). در این مطالعات، همه بیماران مراقبت‌های استاندارد اوپیوئیدی، همچنین بی‌حسی‌های منطقه‌ای مختلفی را بر اساس تخصیص گروه درمانی خود دریافت کردند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تفاوت بالینی مرتبطی از نظر درد پس از جراحی در حالت استراحت در مدت 24 ساعت پس از جراحی وجود نداشت، و هیچ مزیت دیگری از مداخله بر شدت درد پس از جراحی مشاهده نشد.
عوارض جانبی مرتبط با انجام بلوک بسیار نادر بود، از این لحاظ تفاوت قابل توجهی را میان گروه‌ها مشاهده نکردیم.
مصرف اوپیوئید خوراکی، همچنین عوارض جانبی مرتبط با اوپیوئید (مانند تهوع و خارش) در گروه‌هایی از بیماران تحت درمان ESPB کاهش یافت.
محدودیت‌های شواهد
قطعیت شواهد را برای پیامدهای اولیه با استفاده از نمره درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کردیم. قطعیت شواهد عمدتا در سطح پائینی قرار داشت که از متوسط تا بسیار پائین متغیر بود. این تا حدی به دلیل وجود تعداد بسیاری از مطالعات کوچک با پیامدهای بسیار متنوع بود.
نتیجه‌گیری
شواهد فعلی نشان می‌دهد که ESPB احتمالا یک روز پس از جراحی، فراتر از داروهای استاندارد کاهش درد، شدت درد پس از جراحی را بهبود نمی‌بخشد. با این حال، ESPB ممکن است با خطر بالای بروز عوارض جانبی مرتبط با انجام بلوک همراه نباشد. علاوه بر این، ESPB می‌تواند به کاهش نیاز به داروهای اوپیوئیدی و در نتیجه کاهش عوارض جانبی مرتبط با اوپیوئید کمک کند. برای تعریف بهتر نقش ESPB در درمان درد پس از جراحی، انجام پژوهش‌های بیشتری مورد نیاز است.
شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 4 ژانویه 2021 به‌روز است.
ESPB همراه با مراقبت استاندارد، در مقایسه با عدم انجام بلوک، احتمالا شدت درد پس از جراحی را در مدت 24 ساعت پس از جراحی بهبود نمی‌بخشد. تعداد عوارض جانبی مرتبط با انجام بلوک به دنبال ESPB اندک بود. برای مطالعه احتمال افزایش طول مدت آنالژزی، انجام پژوهش‌های بیشتری مورد نیاز است.
تعداد 37 مطالعه جدید را در جست‌وجوی به‌روز شده شناسایی کردیم و سه مطالعه در حال انجام وجود دارند، که تغییرات احتمالی را در برآورد اثرگذاری (effect estimate) و قطعیت شواهد در آینده نشان می‌دهند.
درد حاد و مزمن پس از جراحی از مشکلات مهم در زمینه مراقبت سلامت هستند، که می‌توانند با ترکیبی از اوپیوئیدها و بی‌حسی منطقه‌ای (regional anaesthesia) تسکین یابند. ﺑﻠﻮک صفحه ارکتور اسپاینا (erector spinae plane block; ESPB) یک تکنیک جدید بی‌حسی منطقه‌ای است که ممکن است بتواند مصرف اوپیوئید و عوارض جانبی مرتبط با آن را کاهش دهد.
مقایسه تاثیرات ضددرد و پروفایل عوارض جانبی ESPB در برابر عدم انجام بلوک، بلوک ساختگی (placebo) یا دیگر تکنیک‌های ایجاد بی‌حسی منطقه‌ای.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase و Web of Science را در 4 ژانویه 2021 جست‌وجو کرده و این جست‌وجو را در 3 ژانویه 2022 به‌روز کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) در این مرور وارد شدند که بزرگسالان تحت جراحی با بیهوشی عمومی را بررسی کردند. ESPB را در مقایسه با عدم انجام بلوک، بلوک‌های ساختگی یا دیگر تکنیک‌های بی‌حسی منطقه‌ای، صرف نظر از زبان نگارش، سال انتشار، وضعیت انتشار یا تکنیک بی‌حسی منطقه‌ای مورد استفاده (اولتراسوند، لندمارک‌ها (landmarks) یا محرک‌های عصبی محیطی) در نظر گرفتیم.
شبه-RCTها، RCTهای خوشه‌ای (cluster)، کارآزمایی‌های متقاطع (cross-over) و مطالعاتی که مداخلات مشترک را در هر دو بازو بررسی کردند، حذف شدند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به ارزیابی همه کارآزمایی‌ها بر اساس معیارهای ورود و خروج و خطر سوگیری (bias) آنها پرداخته، و داده‌ها را استخراج کردند.
خطر سوگیری (bias) را با استفاده از ابزار RoB 2 کاکرین ارزیابی کرده، و از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای رتبه‌بندی قطعیت شواهد پیامدهای اولیه استفاده کردیم.
پیامدهای اولیه شامل درد پس از جراحی در حالت استراحت در 24 ساعت و عوارض جانبی مرتبط با انجام بلوک بودند. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از درد پس از جراحی در حالت استراحت (2، 48 ساعت) و حین انجام فعالیت (2، 24 و 48 ساعت پس از جراحی)، درد مزمن پس از سه و شش ماه، همچنین نیاز تجمعی به مصرف مورفین خوراکی در 2، 24 و 48 ساعت پس از جراحی و نرخ عوارض جانبی مرتبط با اوپیوئید.
تعداد 69 RCT را در اولین جست‌وجو شناسایی کرده و در این مرور سیستماتیک گنجاندیم. تعداد 64 مورد RCT (3973 شرکت‌کننده) را در این متاآنالیز وارد کردیم. پیامد درد پس از جراحی در 38 مورد از 64 مطالعه گزارش شد؛ عوارض جانبی مرتبط با انجام بلوک در 40 مورد از 64 مطالعه گزارش شدند. RoB را در 44 مورد (56%) در سطح پائین، در 24 مورد (31%) با برخی نگرانی‌ها، و در 10 مورد (13%) از نتایج مطالعه در سطح بالا ارزیابی کردیم. به‌طور کلی، 57 مطالعه یک یا هر دو پیامد اولیه را گزارش کردند. فقط یک مطالعه نتایجی را در مورد درد مزمن پس از جراحی ارائه داد.
در جست‌وجوی متون علمی به‌روز شده در 3 ژانویه 2022، تعداد 37 مطالعه جدید را پیدا کرده و آنها را در لیست در انتظار طبقه‌بندی قرار دادیم.
ESPB در مقایسه با عدم انجام بلوک
در بیماران تحت درمان با ESPB در مقایسه با عدم انجام بلوک، کاهشی اندک در شدت درد حین استراحت در مدت 24 ساعت پس از جراحی مشاهده شد که از نظر بالینی قابل توجه نبود (مقیاس آنالوگ بصری (visual analogue scale; VAS): 0 تا 10 امتیاز) (تفاوت میانگین (MD): 0.77- امتیاز، 95% فاصله اطمینان (CI): 1.08- تا 0.46-؛ 17 کارآزمایی، 958 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). ممکن است تفاوتی از نظر عوارض جانبی مرتبط با انجام بلوک میان گروه‌هایی که با ESPB درمان شدند و گروه‌هایی که بلوک را دریافت نکردند، وجود نداشته باشد (هیچ رویدادی در 18 کارآزمایی گزارش نشد، 1045 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین).
ESPB در مقایسه با بلوک ساختگی
ESPB در مقایسه با بلوک ساختگی احتمالا تاثیری بر شدت درد پس از جراحی حین استراحت در مدت 24 ساعت پس از جراحی ندارد (MD؛ 0.14- امتیاز؛ 95% CI؛ 0.29- تا 0.00؛ 8 کارآزمایی، 499 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت متوسط). ممکن است هیچ تفاوتی از نظر عوارض جانبی مرتبط با انجام بلوک میان ESPB و بلوک ساختگی دیده نشود (هیچ رویدادی در 10 کارآزمایی گزارش نشد؛ 592 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
ESPB در مقایسه با دیگر تکنیک‌های بی‌حسی منطقه‌ای
بلوک پاراورتبرال (paravertebral block; PVB)
ESPB در مقایسه با PVB ممکن است تاثیر بیشتری بر شدت درد پس از جراحی حین استراحت در مدت 24 ساعت پس از جراحی نداشته باشد (MD؛ 0.23 امتیاز، 95% CI؛ 0.06- تا 0.52؛ 7 کارآزمایی، 478 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). احتمالا هیچ تفاوتی از نظر عوارض جانبی مرتبط با انجام بلوک وجود ندارد (خطر نسبی (RR): 0.27؛ 95% CI؛ 0.08 تا 0.95؛ 7 کارآزمایی، 522 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت متوسط).
بلوک صفحه عرضی شکمی (transversus abdominis plane block; TAPB)
ESPB در مقایسه با TAPB ممکن است تاثیر بیشتری بر شدت درد پس از جراحی حین استراحت در مدت 24 ساعت پس از جراحی بر جای نگذارد (MD؛ 0.16- امتیاز، 95% CI؛ 0.46- تا 0.14؛ 3 کارآزمایی، 160 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). ممکن است هیچ تفاوتی از نظر عوارض جانبی مرتبط با انجام بلوک وجود نداشته باشد (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.21 تا 4.83؛ 4 کارآزمایی، 202 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین).
بلوک صفحه سراتوس قدامی (serratus anterior plane block; SAPB)
تاثیر آن بر درد پس از جراحی قابل ارزیابی نیست زیرا هیچ مطالعه‌ای این پیامد را گزارش نکرد. ممکن است هیچ تفاوتی از نظر عوارض جانبی مرتبط با انجام بلوک وجود نداشته باشد (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.06 تا 15.59؛ 2 کارآزمایی، 110 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین).
بلوک صفحه پکتورالیس (pectoralis plane block; PECSB)
ESPB در مقایسه با PECSB ممکن است تاثیر بیشتری بر شدت درد پس از جراحی حین استراحت در مدت 24 ساعت پس از جراحی نداشته باشد (MD؛ 0.24 امتیاز، 95% CI؛ 0.11- تا 0.58؛ 2 کارآزمایی، 98 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). تاثیر مداخله بر عوارض جانبی مرتبط با انجام بلوک قابل ارزیابی نیست.
بلوک کوادراتوس لومبار (quadratus lumborum block; QLB)
فقط یک مطالعه هر یک از پیامدهای اولیه را گزارش کرد.
بلوک عصب بین دنده‌ای (intercostal nerve block; ICNB)
ESPB در مقایسه با ICNB ممکن است تاثیر بیشتری بر شدت درد پس از جراحی حین استراحت در مدت 24 ساعت پس از جراحی نداشته باشد، اما این یافته نامطمئن است (MD؛ 0.33- امتیاز، 95% CI؛ 3.02- تا 2.35؛ 2 کارآزمایی، 131 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). ممکن است هیچ تفاوتی از نظر عوارض جانبی مرتبط با انجام بلوک وجود نداشته باشد، اما این یافته نامطمئن است (RR: 0.09؛ 95% CI؛ 0.04 تا 2.28؛ 3 کارآزمایی، 181 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین).
آنالژزی اپیدورال (epidural analgesia; EA)
ما مطمئن نیستیم که ESPB در مقایسه با EA تاثیری بر شدت درد پس از جراحی در حالت استراحت در مدت 24 ساعت پس از جراحی دارد یا خیر (MD؛ 1.20 امتیاز؛ 95% CI؛ 2.52- تا 4.93؛ 2 کارآزمایی، 81 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). خطر نسبی (RR) برای عوارض جانبی مرتبط با انجام بلوک قابل تخمین نبود زیرا فقط یک مطالعه این پیامد را گزارش کرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.