نقش مداخلات روانی‌اجتماعی در مدیریت درمان خود‌-آزاری در بزرگ‌سالان

منابع علمی مداخله‌ای را در مورد کارآزمایی‌های درمانی مداخله روانی‌اجتماعی در این زمینه مرور کرده‌ایم. در مجموع 76 کارآزمایی شناسایی شدند که با معیارهای ورود ما مطابقت داشتند. ممکن است اثرات مفیدی برای درمان روان‌شناختی مبتنی بر رویکردهای درمان شناختی رفتاری (CBT) در زمان‌های پیگیری طولانی‌تر، و برای درمان مبتنی بر ذهنیت (MBT)، و روان‌درمانی تنظیم هیجان در ارزیابی پس از مداخله وجود داشته باشد. همچنین ممکن است شواهدی دال بر اثربخشی رفتار درمانی گفت‌وگویی (DBT) استاندارد بر فراوانی تکرار SH وجود داشته باشد. هیچ شواهد روشنی از تاثیر مداخله برای مدیریت مورد، اطلاعات و پشتیبانی، مداخلات تماس از راه دور (مانند کارت‌های اضطراری، کارت پستال، روان‌درمانی تلفن-محور)، ارائه اطلاعات و پشتیبانی، و سایر مداخلات چند-وجهی وجود نداشت.

چرا این مرور مهم است؟

خود-آزاری (self-harm; SH)، که شامل مسموم کردن عمدی خود/مصرف بیش از حد عمدی مواد و صدمه رساندن به خود است، یک مشکل عمده در بسیاری از کشورها محسوب شده و به شدت با خطر خودکشی مرتبط است. بنابراین توسعه درمان‌های موثر برای بیماران مبتلا به SH از اهمیت زیادی برخوردار است. طی سالیان اخیر، افزایش قابل‌توجهی در تعداد کارآزمایی‌ها و تنوع رویکردهای درمانی برای SH در بزرگ‌سالان ایجاد شده است. بنابراین، ارزیابی شواهد از نظر اثربخشی آنها مهم است.

چه افرادی به این مرور علاقه‌مند خواهند بود؟

افراد شاغل در بیمارستان (مانند ارائه‌‌دهندگان خدمات)، کارشناسان حوزه سیاست‌گذاری سلامت و پرداخت‌کنندگان ثالث (مانند بیمه‌های سلامت)، درمان‌گران درگیر با بیماران مبتلا به SH، خود بیماران، و خانواده‌های آنها.

این مرور قصد دارد به چه سوالاتی پاسخ دهد؟

این مطالعه به‌روزرسانی مرور قبلی کاکرین در سال 2016 است که نشان داد درمان روان‌شناختی مبتنی بر CBT می‌تواند منجر به تکرار SH در افراد کمتری شود در حالی که DBT ممکن است منجر به کاهش فراوانی SH مکرر شود. این مرور به‌روز شده با هدف بررسی بیشتر شواهد مربوط به اثربخشی مداخلات روانی‌اجتماعی در افراد درگیر با SH، با محدوده وسیع‌تری از پیامدها انجام شد.

چه مطالعاتی وارد این مرور شدند؟

مطالعات انتخاب شده برای ورود به این مرور، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده از مداخلات روانی‌اجتماعی در بزرگ‌سالانی بودند که اخیرا درگیر SH شده بودند.

شواهد حاصل از این مرور به ما چه می‌گوید؟

به‌طور کلی، تعدادی محدودیت روش‌شناسی در سراسر کارآزمایی‌های موجود در این مرور وجود داشت. تاثیرات مثبتی را از درمان روان‌شناختی مبتنی بر رویکردهای CBT در ارزیابی‌های پیگری طولانی‌تر، و برای درمان مبتنی بر ذهنیت (MBT)، و روان‌درمانی تنظیم هیجان بر تکرار SH در دوره پس از مداخله یافتیم. همچنین ممکن است شواهدی مبنی بر تاثیرات رفتار درمانی گفت‌وگویی (DBT) استاندارد بر فراوانی تکرار SH وجود داشته باشد. با این حال، به نظر نمی‌رسد مداخلات تماس از راه دور، مدیریت مورد، اطلاعات و پشتیبانی، و سایر مداخلات چند-وجهی از نظر کاهش تکرار SH مزایایی داشته باشند.

در گام بعدی باید چه اقدامی صورت گیرد؟

به دست آمدن نتایج امیدوارکننده از روان‌درمانی مبتنی بر CBT در زمان‌های پیگیری طولانی‌تر، و برای MBT، تنظیم احساسات مبتنی بر گروه، و DBT مستلزم انجام تحقیقات بیشتر است برای درک این موضوع که چه افرادی از این نوع مداخلات سود می‌برند. استفاده بیشتر از کارآزمایی‌های سر-به-سر (که در آنها درمان‌ها مستقیما با یکدیگر مقایسه می‌شوند) نیز ممکن است به شناسایی مولفه‌هایی از این مداخلات اغلب پیچیده کمک کند که بیشترین اثربخشی را دارند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

به‌طور کلی، محدودیت‌های روش‌شناختی قابل‌توجهی در کارآزمایی‌های موجود در این مرور وجود داشت. با توجه به کیفیت متوسط یا بسیار پائین شواهد موجود، فقط شواهد نامطمئنی در مورد تعداد مداخلات روانی‌اجتماعی در بزرگ‌سالان درگیر SH وجود دارد. درمان روانی‌اجتماعی مبتنی بر رویکردهای CBT ممکن است منجر به تکرار SH در افراد کمتری در دوره‌های پیگیری طولانی‌تر شود، اگرچه چنین تاثیری در ارزیابی پس از مداخله یافت نشد و سطح کیفیت شواهد، طبق معیارهای GRADE، پائین بود. با توجه به یافته‌های به دست آمده از کارآزمایی‌های تکی، یا کارآزمایی‌های انجام شده توسط همان گروه از نویسندگان، درمان تنظیم هیجانی مبتنی بر MBT و گروه-محور باید در بزرگ‌سالان توسعه و ارزیابی شوند. DBT همچنین ممکن است منجر به کاهش فراوانی SH شود. دیگر مداخلات عمدتا در کارآزمایی‌های واحد با کیفیت متوسط تا بسیار پائین ارزیابی شدند، به طوری که شواهد مربوط به کاربرد این مداخلات در حال حاضر چندان قطعی نیستند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

خود-آزاری (self-harm; SH، مسموم کردن عمدی خود یا صدمه رساندن به خود، صرف‌نظر از شدت میل به خودکشی یا دیگر انگیزه‌ها)، یک مشکل روبه‌رشد در اغلب کشورها است، اغلب تکرار می‌شود، و با خودکشی مرتبط است. افزایش قابل‌توجهی در تعداد کارآزمایی‌ها و رویکردهای درمانی مداخلات روانی‌اجتماعی برای SH در بزرگ‌سالان وجود دارد. بنابراین، این مرور یک به‌روزرسانی از مرور قبلی کاکرین (آخرین بار در سال 2016 منتشر شد) درباره نقش مداخلات روانی‌اجتماعی در درمان بزرگ‌سالان مبتلا به SH است.

اهداف: 

ارزیابی اثرات مداخلات روانی‌اجتماعی در مدیریت خود-آزاری (SH) در مقایسه با انواع مقایسه‌ای مراقبت‌ها (مثلا درمان معمول، مراقبت‌های روتین روان‌پزشکی، مراقبت‌های معمول تقویت شده، مقایسه‌کننده فعال) برای بزرگ‌سالان (سن 18 سال یا بالاتر) درگیر با SH.

روش‌های جست‌وجو: 

پایگاه ثبت تخصصی گروه اختلالات شایع روانی در کاکرین، کتابخانه کاکرین (پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده [CENTRAL] و بانک اطلاعاتی مرورهای نظام‌مند کاکرین [CDSR])، را همراه با MEDLINE؛ Ovid Embase؛ و PsycINFO (تا 4 جولای 2020) جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که به مقایسه مداخلات درمان‌های روانی‌اجتماعی خاص با درمان معمول (treatment-as-usual; TAU)، مراقبت روان‌پزشکی روتین، مراقبت معمول تقویت شده (enhanced usual care; EUC)، مقایسه‌کننده فعال، یا ترکیبی از این موارد، در درمان بزرگ‌سالان مبتلا به اپیزود اخیر (ظرف شش ماه از زمان ورود به کارآزمایی) از SH پرداختند که منجر به مراجعه به بیمارستان یا استفاده از خدمات بالینی شده باشد. پیامد اولیه، وقوع یک اپیزود تکراری از SH طی حداکثر یک دوره پیگیری دو ساله بود. پیامدهای ثانویه شامل پایبندی به درمان، افسردگی، ناامیدی، عملکرد عمومی، عملکرد اجتماعی، داشتن افکار خودکشی، و اقدام به خودکشی بودند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

ما به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را انتخاب، داده‌ها را استخراج، و کیفیت کارآزمایی را ارزیابی کردیم. برای پیامدهای دو-حالتی، نسبت شانس (ORs) و 95% فواصل اطمینان (CIs) آنها را محاسبه کردیم. برای داده‌های پیوسته، تفاوت میانگین (MD) یا تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD) و 95% CIs محاسبه شدند. کیفیت کلی شواهد برای پیامد اولیه (یعنی تکرار SH پس از ارائه مداخله) برای هر مداخله با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی شد.

نتایج اصلی: 

داده‌ها را از 76 کارآزمایی با مجموع 21,414 شرکت‌کننده وارد کردیم. شرکت‌کنندگان در این کارآزمایی‌ها عمدتا زن (61.9%) با میانگین سنی 31.8 سال (انحراف معیار (SD): 11.7 سال) بودند. بر اساس داده‌های حاصل از چهار کارآزمایی، روان‌درمانی مبتنی بر درمان شناختی رفتاری (cognitive behavioural therapy; CBT) فردی در مقایسه با TAU یا هر مقایسه ‌کننده دیگری ممکن است تکرار SH را تا پایان دوره مداخله کاهش دهد (OR: 0.35؛ 95% CI؛ 0.12 تا 1.02؛ N = 238؛ k = 4؛ GRADE: شواهد با قطعیت پائین)، اگرچه عدم-دقت در برآورد تاثیر مداخله دیده شد. در مقاطع زمانی طولانی‌تر پیگیری (مثلا 6 و 12 ماه) شواهدی وجود داشت که روان‌درمانی مبتنی بر CBT فردی ممکن است تکرار SH را کاهش دهد. در حالی که ممکن است نرخ تکرار SH با رفتار درمانی گفت‌وگویی (dialectical behaviour therapy; DBT)؛ (66.0%) در مقایسه با TAU یا روان درمانی جایگزین (68.2%) کمی کمتر باشد، شواهد در مورد اینکه DBT می‌تواند تکرار مطلق SH را در ارزیابی پس از ارائه مداخله کاهش دهد یا خیر، نامشخص است. بر اساس داده‌های یک کارآزمایی واحد، درمان مبتنی بر ذهنیت (mentalisation-based therapy; MBT) تکرار SH و فراوانی آن را در ارزیابی پس از مداخله کاهش می‌دهد (OR: 0.35؛ 95% CI؛ 0.17 تا 0.73؛ N = 134؛ k = 1؛ GRADE: شواهد با قطعیت بالا). بر اساس شواهد حاصل از دو کارآزمایی که توسط همان گروه از نویسندگان انجام شد، روان‌درمانی گروهی تنظیم هیجان همچنین ممکن است تکرار SH را در ارزیابی پس از مداخله کاهش دهد (OR: 0.34؛ 95% CI؛ 0.13 تا 0.88؛ N = 83؛ k = 2؛ شواهد با قطعیت متوسط). احتمالا تاثیری اندک تا عدم تاثیر از انواع مختلف DBT بر تکرار مطلق SH، از جمله آموزش مهارت‌های DBT مبتنی بر گروه، آموزش مهارت‌های فردی DBT، یا یک شکل آزمایشی از DBT که در آن شرکت‌کنندگان به‌طور قابل‌توجهی در معرض رویدادهای استرس‌زا قرار گرفتند، وجود دارد. مشخص نیست ارائه اطلاعات و پشتیبانی، بر اساس مدل‌های Suicide Trends in At-Risk Territories (START) و SUicide-PREvention Multisite Intervention Study on Suicidal behaviors (SUPRE-MISS)، تاثیری بر تکرار SH در ارزیابی پس از مداخله دارد یا خیر. هیچ شواهدی مبنی بر وجود تفاوت برای روان‌درمانی روان‌پویشی (psychodynamic)، مدیریت مورد، مدیریت پزشک عمومی (GP)، مداخلات تماس از راه دور، و دیگر مداخلات چند-وجهی، یا انواع مداخلات مختصر مبتنی بر بخش اورژانس وجود نداشت.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری