پیشینه
جراحی نقش کلیدی در مدیریت انواع زیادی از تومورهای مغزی دارد. برداشتن تومور تا حد امکان بسیار مهم است زیرا در برخی از انواع تومورهای مغزی، این موضوع می‌تواند به افزایش طول عمر و حال بهتر بیماران کمک کند. با این حال، برداشتن تومور مغزی ممکن است دشوار باشد زیرا تومور شبیه بافت عادی مغز است یا در نزدیکی بافتی از مغز قرار دارد که برای داشتن عملکرد طبیعی مورد نیاز است. روش‌های جدید برای مشاهده تومور حین جراحی (به نام تصویربرداری) برای کمک به تشخیص بهتر تومور از بافت طبیعی مغز توسط جراحان ایجاد شده‌اند.
سوالات
آیا جراحی با هدایت تصاویر در برداشتن تومورهای مغزی موثرتر از جراحی بدون هدایت تصاویر است؟
آیا یک فناوری یا ابزار با هدایت تصویربرداری بهتر از فناوری یا ابزارهای دیگر است؟
ویژگی‌های مطالعه
استراتژی جست‌وجوی ما تا می 2020 به‌روز است. ما چهار کارآزمایی را یافتیم که سه نوع ابزار متفاوت را برای کمک به بهبود میزان تومور برداشته شده بررسی کردند. تومور ارزیابی شده، گلیوما بود. مداخلات تصویربرداری استفاده شده حین جراحی عبارت بودند از:
- تصویربرداری تشدید مغناطیسی حین جراحی برای ارزیابی مقدار تومور باقی‌مانده؛
- رنگ فلورسانس برای مشخص کردن تومور (5-آمینولوولینیک اسید (5-Aminolevulinic Acid))؛ یا
- تصویربرداری پیش از جراحی برای مشخص کردن موقعیت تومور، که بعدا در زمان جراحی برای هدایت جراحی استفاده شود (رهیاب عصبی (neuronavigation))؛ یا
- تصویربرداری اولتراسوند حین جراحی برای ارزیابی مقدار تومور باقی‌مانده.
همه مطالعات روش‌های پیچیده‌ای داشتند، که می‌تواند به معنای سوگیری (bias) در نتیجه‌گیری‌های آنها باشد. بودجه مالی برخی مطالعات به وسیله تولید کنندگان فناوری با هدایت تصاویر تامین شد که در این مرور ارزیابی شدند. ما قصد داشتیم برای مقایسه هر یک از این مداخلات و تشخیص اینکه کدام فناوری واحد بهترین است، از نوعی تجزیهوتحلیل به نام متاآنالیز شبکه‌ای (network meta-analysis) (که می‌تواند مقایسه‌های مداخلات را ادغام کند حتی اگر طی کارآزمایی‌ها مستقیما مقایسه نشده باشند) استفاده کنیم.
نتایج کلیدی
شواهدی را با قطعیت پائین تا بسیار پائین پیدا کردیم که استفاده از جراحی با هدایت تصاویر می‌تواند منجر به برداشتن میزان بیشتری از تومور از طریق جراحی در برخی افراد شود. تاثیرات نورولوژیکی کوتاه-مدت و بلند-مدت نامطمئن هستند. برای تعیین تاثیر هر یک از فناوری‌های ارزیابی شده بر بقای کلی، زمان سپری شده تا پیشرفت بیماری، یا کیفیت زندگی، داده‌ای را در اختیار نداشتیم. در یک کارآزمایی بسیار کوچک شواهدی با قطعیت بسیار پائین برای رهیاب عصبی در طول تمام پیامدها وجود داشت، و ما هیچ کارآزمایی را برای هدایت با اولتراسوند شناسایی نکردیم. ما قادر به انجام متاآنالیز شبکه‌ای برای مقایسه مداخلات تصویربرداری نبودیم. از لحاظ هزینه‌ها، استفاده از جراحی با هدایت تصاویر در مقایسه با جراحی استاندارد، تاثیر نامطمئنی بر هزینه‌ها دارد و 5-آمینولوولینیک اسید، هزینه بیشتری را نسبت به جراحی معمول تحمیل کرد.
کیفیت شواهد
شواهد برای فناوری تصویربرداری حین جراحی جهت استفاده در برداشتن تومورهای مغزی، پراکنده و دارای کیفیت پائین تا بسیار پائین است. برای ارزیابی سه سوال اصلی، انجام پژوهش‌های بیشتری مورد نیاز است:
- آیا برداشتن مقدار بیشتری از تومور برای بیمار در دراز-مدت بهتر است؟
- خطراتی که با خارج کردن میزان بیشتری از تومور، باعث بروز نشانه‌های بدتری در بیمار می‌شود، چه هستند؟
- رزکسیون چگونه کیفیت زندگی بیمار را تحت تاثیر قرار می‌دهد؟
فناوری‌های تصویربرداری حین جراحی، به‌خصوص 5-ALA و iMRI، می‌توانند در به حداکثر رساندن وسعت رزکسیون در شرکتکنندگان مبتلا به گلیوما با درجه بالا مفید باشند. با این حال، این امر بر مبنای شواهدی با قطعیت پائین تا بسیار پائین است. بنابراین، تاثیرات نورولوژیک کوتاه-مدت و بلند-مدت نورولوژیکی نامطمئن است. تاثیرات جراحی با هدایت تصاویر بر بقای کلی، بقای بدون پیشرفت بیماری، و کیفیت زندگی نامشخص است. انجام متاآنالیزهای شبکه‌ای و مرسوم به دلیل خطر بالای سوگیری شناسایی شده، ناهمگونی، و کارآزمایی‌های کوچک وارد شده در این مرور، امکان‌پذیر نبود. تفسیر اقتصادی مختصر، شواهد اقتصادی محدودی را برای استفاده دو-پهلو و مبهم از iMRI در مقایسه با جراحی معمول پیدا کرد. از نظر هزینه‌ها، یک مرور غیر-سیستماتیک روی مطالعات اقتصادی نشان داد که، استفاده از جراحی با هدایت تصاویر در مقایسه با جراحی استاندارد، تاثیر نامطمئنی بر هزینه‌ها دارد و 5-ALA پرهزینه‌تر بود. انجام پژوهش‌های بیشتر، شامل تکمیل کارآزمایی‌های در حال انجام در مورد جراحی با هدایت اولتراسوند، مورد نیاز است.
مطالعات متعددی ارتباط پیش‌آگهی وسعت رزکسیون را در مدیریت گلیوم (glioma) شناسایی کرده‌اند. در سال‌های اخیر، فناوری‌های مختلف حین جراحی با اثربخشی مقایسه‌ای ناشناخته در بهینه‌سازی وسعت رزکسیون ایجاد شده‌اند. یک مرور قبلی کاکرین، شواهدی را با قطعیت پائین تا بسیار پائین در تجزیه‌وتحلیل‌های کارآزمایی واحد ارائه داد و سنتز نتایج امکان‌پذیر نبود. نقش فناوری حین جراحی در به حداکثر رساندن وسعت رزکسیون هم‌چنان نامطمئن است. با توجه به فناوری‌های مکمل متعددی که وجود دارد، این سوال پژوهشی مطابق با یک رویکرد روش‌شناسی متاآنالیز شبکه‌ای است.
اثبات پروفایل اثربخشی و خطر فناوری‌های خاص تصویربرداری حین جراحی با استفاده از متاآنالیز شبکه‌ای و شناسایی تجزیه‌وتحلیل‌های هزینه و ارزیابی‌های اقتصادی به‌عنوان بخشی از تفسیر اقتصادی مختصر.
ما CENTRAL (شماره 5؛ 2020)؛ MEDLINE را از طریق Ovid تا هفته دوم می سال 2020، و Embase را از طریق Ovid تا هفته بیستم سال 2020 جست‌وجو کردیم. جست‌وجوی رو به عقب (backward searching) را در تمام مطالعات شناسایی شده انجام دادیم. هم‌چنین دو مجله، Neuro-oncology و Journal of Neuro-oncology را از سال 1990 تا 2019، شامل تمامی چکیده‌های مقالات کنفرانس به صورت دستی جست‌وجو کردیم. در نهایت، با متخصصان شناخته شده در زمینه نوروانکولوژی تماس گرفتیم تا هرگونه مطالعه واجد شرایط بیشتر را شناسایی کرده و اطلاعات مربوط به کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) در حال انجام را به دست آوریم.
RCTهایی که افراد مبتلا به تومورهای گلیال (glial) جدید یا عودکننده مفروض (از هر مکان یا هیستولوژی) را از تمام سنین از معاینه بالینی و تصویربرداری (توموگرافی کامپیوتری (computed tomography; CT) یا تصویربرداری تشدید مغناطیسی (magnetic resonance imaging; MRI)، یا هر دو) ارزیابی کردند. روش‌های تصویربرداری بیشتر (مانند توموگرافی با گسیل پوزیترون (positron emission tomography)، اسپکتروسکوپی با تشدید مغناطیسی (magnetic resonance spectroscopy))، الزامی نبودند. مداخلات عبارت بودند از جراحی با هدایت فلورسانس (fluorescence-guided)، اولتراسوند حین جراحی، رهیاب عصبی (neuronavigation) (با یا بدون فرایند تصویری اضافه مانند تراکتوگرافی (tractography)) و انجام MRI حین جراحی.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم نتایج جست‌وجو را از نظر ارتباط با موضوع ارزیابی کردند، بر اساس دستورالعمل‌های شناخته شده ارزیابی نقادانه را انجام دادند، و داده‌ها را با استفاده از یک پیش-برگ (pro forma) از پیش تعیین شده استخراج کردند.
ما چهار RCT را شناسایی کردیم، که به ارزیابی استفاده از فناوری‌های مختلف تصویربرداری حین جراحی پرداختند: تصویربرداری تشدید مغناطیسی حین جراحی (intraoperative magnetic resonance imaging; iMRI) (2 کارآزمایی، با 58 و 14 شرکت‌کننده)؛ جراحی با هدایت فلورسانس با 5-آمینولوولینیک اسید (5-aminolevulinic acid; 5-ALA) (1 کارآزمایی، 322 شرکت‌کننده)؛ و رهیاب عصبی (neuronavigation) (1 کارآزمایی، 45 شرکت‌کننده). یک کارآزمایی در حال انجام را شناسایی کردیم که iMRI را با حجم نمونه برنامه‌ریزی شده معادل 304 شرکت‌کننده ارزیابی کرده و انتظار می‌رود نتایج آن حدود زمستان 2020 منتشر شود. ما هیچ کارآزمایی منتشر شده‌ای را برای اولتراسوند حین جراحی شناسایی نکردیم.
به دلیل نبود کارآزمایی‌های همگون در طول فناوری‌های تصویربرداری، انجام متاآنالیزهای شبکه‌ای یا متاآنالیزهای مرسوم مناسب نبودند. در کارآزمایی‌های وارد شده، ناهمگونی قابل توجهی در موقعیت تومور و فناوری‌های تصویربرداری مورد استفاده در بازوهای کنترل وجود داشت. نگرانی‌های قابل توجهی در مورد خطر سوگیری (bias) در همه مطالعات وارد شده وجود داشت.
وسعت رزکسیون در یک کارآزمایی انجام شده با iMRI (خطر نسبی (RR) برای رزکسیون ناقص معادل 0.13 بود، 95% فاصله اطمینان (CI): 0.02 تا 0.96؛ 49 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و یک کارآزمایی با 5-ALA (RR برای رزکسیون ناقص معادل 0.55 بود، 95% CI؛ 0.42 تا 0.71؛ 270 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) افزایش یافت. کارآزمایی دیگری که iMRI را ارزیابی کرد، بلافاصله پس از انجام تجزیهوتحلیل موقتی برنامه‌ریزی نشده شامل 14 شرکت‌کننده متوقف شد؛ بنابراین، این کارآزمایی شواهدی را با کیفیت بسیار پائین ارائه کرد. کارآزمایی انجام شده روی رهیاب عصبی، داده‌های کافی را برای ارزیابی تاثیرات مداخله بر وسعت رزکسیون ارائه نکرد.
گزارش‌دهی حوادث جانبی، ناقص و نشان دهنده سوگیری گزارش‌دهی قابل توجهی بود (شواهد با قطعیت بسیار پائین). در مجموع، نسبت عوارض گزارش شده در اغلب کارآزمایی‌ها پائین بود و، بنابراین، برای تشخیص تفاوت‌ها در پیامدهایی که ممکن است وجود داشته باشند یا خیر، مسائلی در رابطه با توان کارآزمایی وجود داشت. پیامدهای بقا به میزان کافی گزارش نشدند، اگرچه یک کارآزمایی هیچ شواهدی را از بهبود در بقای کلی با 5-ALA گزارش نکرد (نسبت خطر (HR): 0.82؛ 95% CI؛ 0.62 تا 1.07؛ 270 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). داده‌های مربوط به کیفیت زندگی فقط برای یک مطالعه در دسترس بود و سوگیری قابل توجه ریزش نمونه (attrition bias) وجود داشت (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.