背景
手术在多种脑肿瘤的治疗中起着关键作用。尽可能多地切除肿瘤非常重要,因为对某些类型的脑肿瘤,这么做可以帮助患者活得更久且感觉更好。然而,切除脑肿瘤可能很困难,因为肿瘤要么看起来像正常的脑组织,要么靠近正常功能所需的脑组织。已经开发出术中查看肿瘤的新方法(称作成像),以帮助外科医生更好地从正常脑组织中识别肿瘤。
问题
有图像引导的手术在去除脑肿瘤方面是否比没有图像引导的手术更有效?
某种图像引导技术或工具是否比另一种更好?
研究特征
我们的检索策略更新至2020年5月。我们发现有4项针对3种不同工具的试验,以帮助改善肿瘤切除量。所评价的肿瘤为神经胶质瘤。手术期间使用的影像干预包括:
–术中进行磁共振成像,以评估残余肿瘤的数量;
–荧光染料(5-氨基乙酰丙酸)标记肿瘤;
–手术前成像以显现肿瘤的位置,并在手术时使用此位置指导手术(神经导航);或
–手术期间进行超声成像,以评估残余肿瘤的数量。
所有研究均有方法折损,这意味着其结论可能有偏倚。有些研究由所评价图像引导技术的制造商资助。我们意欲采用一种称为网络meta分析(即使试验中没有直接干预比较也可将这些比较结合起来)的分析形式,以便对每种干预都进行比较,从而找出哪种技术可能是最好的。
关键结果
我们发现低至极低质量证据,表明在某些人中,使用图像引导手术可能会导致更多的肿瘤被手术切除。尚不确定对神经系统的短期和长期影响。我们尚没有数据来确定,任何待评价的技术是否影响总体生存、疾病进展前的时间或生活质量。在1项非常小的试验中,所有结局中有关神经导航的证据质量极低,我们也未发现有超声引导的试验。我们无法进行网络meta分析来比较各成像干预。就成本而言,与标准手术相比,使用图像引导手术对成本的影响不确定,而且5-氨基乙酰丙酸比传统手术成本更高。
证据质量
用于去除脑肿瘤的术中成像技术的证据很少,且为低至极低质量证据。需要进一步的研究来评估三个主要问题:
–长远来看,切除更多的肿瘤对患者更好吗?
–切除更多肿瘤而使患者症状恶化的风险如何?
–切除术如何影响患者的生活质量?
术中成像技术,特别是5-ALA和iMRI,可能有益于高级别胶质瘤患者的最大范围肿瘤切除。然而,这是基于低到极低质量证据。因此,尚不确定对神经系统的短期和长期影响。影像引导手术对总体生存、无进展生存和生活质量的影响尚不清楚。无法进行网络和传统meta分析,因为本综述纳入了有高风险偏倚、异质性和小规模试验。1份简短的经济评论发现了有限的经济证据,与传统手术比较,iMRI的使用较为模棱两可。就成本而言,针对经济学研究的1项非系统综述提示,与标准手术相比,使用图像引导手术对成本的影响不确定,且5-ALA成本更高。需要更进一步的研究,包括完成尚在进行的超声引导手术试验。
多项研究已经找出胶质瘤切除范围与预后的相关性。近年已涌现出不同的术中成像技术,但在优化切除范围方面的比较性效果仍未可知。之前有1项Cochrane综述,针对单个试验的分析显示为低或极低质量证据,无法进行结果的综合。术中技术在最大化切除范围方面的作用仍不确定。由于有多种互补技术可用,本研究问题适于网络meta分析方法。
使用网络meta分析以比较确定特定术中成像技术的有效性和风险概况,并找出成本分析和经济评价以形成简要经济评论部分。
我们检索了CENTRAL(2020年第5期)、Ovid所收录MEDLINE(至2020年5月第2周)以及Ovid所收录Embase(至2020年第20周)。我们对找到的所有研究进行了反向检索。我们手工检索了两个刊物,神经肿瘤学和神经肿瘤学杂志,自1990年至2019年,包括所有会议摘要。最后,我们联系了神经肿瘤学领域认可的专家,以找出任何符合条件的其他研究,并获得有关正在进行的随机对照临床试验 (randomised controlled trials, RCTs) 的信息。
RCTs评价的是所有年龄的患者,来自那些因临床检查和成像(计算机断层扫描(computed tomography, CT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)或两者)而假定患有新发或复发胶质瘤(任何部位或组织学)。其他成像方式(如正电子发射断层扫描、磁共振波谱)并非必须。干预包括荧光引导手术、术中超声、神经导航(有或没有其他成像处理,如牵引成像)和术中MRI。
两名综述作者独立评估检索结果的相关性,根据已知指南进行评鉴,并采用预先设定的形式提取资料。
我们找到4项RCTs,采用不同的术中成像技术:术中磁共振成像(intraoperative MRI, iMRI)(2项试验,58名和14名受试者);5-氨基乙酰丙酸(5-aminolevulinic acid, 5-ALA)荧光引导手术(1项试验,322名受试者);和神经导航(1项试验,45名受试者)。我们找到1项正在进行的iMRI评估试验,计划样本量为304名受试者,预计结果大约在2020年冬天发表。我们未找到发表术中超声的试验。
由于跨成像技术的同质性试验缺乏,网络meta分析或传统meta分析都不合适。所纳入的试验中,对照组使用的肿瘤定位和成像技术有明显可见的异质性。所有纳入的研究都有显著的偏倚风险关注点。
1项iMRI试验发现,切除范围增加(不完全切除的风险比 (risk ratio, RR)=0.13,95%置信区间(confidential interval, CI)[0.02, 0.96];49名受试者;极低质量证据),1项5-ALA试验(不完全切除RR=0.55,95% CI [0.42, 0.71];270名受试者;低质量证据)。另1项评估iMRI的试验,有14名受试者,计划外中期分析后提前停止;因此,该试验提供的证据质量极低。神经导航试验提供的数据不足以评估对切除范围的影响。
不良事件的报告不完整,提示有严重的报告偏倚(极低质量证据)。总的来说,大多数试验所报告的事件比例低,因此,存在是否有把握度检测出结果差异的问题。生存结局报告不充分,尽管有1项试验报告,未见有证据表明5-ALA改善总体生存(风险比率(hazard ratio, HR)=0.82,95% CI [0.62, 1.07];270名受试者;低质量证据)。生活质量数据仅见于1项研究,并且有显著的损耗偏倚(极低质量证据)。
译者:张蒙悦(Cochrane Hong Kong, 香港中文大学医学院那打素护理学院),审校:臧渝梨(Cochrane Hong Kong, 香港中文大学医学院那打素护理学院)。2021年10月11日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位,北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责,联系方式:tina000341@163.com