Antecedentes
La cirugía tiene una función clave en el tratamiento de muchos tipos de tumores cerebrales. La extracción de la mayor cantidad posible de tumor es muy importante, debido a que en algunos tipos de tumor cerebral este procedimiento puede ayudar a las personas a vivir más tiempo y a sentirse mejor. Sin embargo, la extracción de un tumor cerebral en algunos casos puede ser difícil debido a que el tumor se parece al tejido cerebral normal o está cerca del tejido cerebral que se necesita para el funcionamiento normal. Se han desarrollado nuevos métodos de visualización de los tumores durante la cirugía (llamados imagenología) para ayudar a los cirujanos a diferenciar mejor un tumor del tejido cerebral normal.
Preguntas
¿La cirugía guiada por imágenes es más efectiva para extraer los tumores cerebrales que la cirugía no guiada por imágenes?
¿Una tecnología o herramienta guiada por imágenes es mejor que otra?
Características de los estudios
La estrategia de búsqueda está actualizada hasta mayo de 2020. Se encontraron cuatro ensayos que examinaron tres tipos diferentes de herramientas para ayudar a mejorar la cantidad de tumor que se extrae. El tumor que se evaluaba era un glioma. Las intervenciones de diagnóstico por la imagen utilizadas durante la cirugía incluyeron:
– imagenología de resonancia magnética durante la cirugía para evaluar la cantidad restante de tumor;
– tinte fluorescente (ácido 5-aminolevulínico) para distinguir el tumor;
– imagenología preoperatoria para identificar la ubicación del tumor, que luego se utilizó en el momento de la cirugía para guiar la resección (neuronavegación); o
– imagenología por ecografía durante la cirugía para evaluar la cantidad de tumor restante.
Todos los estudios tuvieron métodos comprometidos, lo que podría significar que sus conclusiones estaban sesgadas. Otros estudios fueron financiados por los fabricantes de la tecnología guiada por imágenes evaluada. Se pretendía utilizar una forma de análisis denominada metanálisis en red (que puede incorporar comparaciones de intervenciones aunque no se hayan comparado directamente dentro de los ensayos) para comparar cada una de esas intervenciones e identificar qué tecnología única podría ser la mejor.
Resultados clave
Se encontró evidencia de certeza baja a muy baja de que el uso de la cirugía guiada por imágenes puede dar lugar a la extracción quirúrgica de una mayor cantidad del tumor en algunas personas. Los efectos neurológicos a corto y a largo plazo no están claros. No hubo datos para determinar si alguna de las tecnologías evaluadas afecta la supervivencia general, el tiempo hasta la progresión de la enfermedad o la calidad de vida. Hubo evidencia de certeza muy baja de la neuronavegación en todos los desenlaces de un ensayo muy pequeño, y no se identificaron ensayos para la guía por ecografía. No fue posible realizar un metanálisis en red para comparar las intervenciones de imagenología. En lo que respecta a los costos, en comparación con la cirugía estándar, el uso de la cirugía guiada por imágenes no tiene un efecto claro sobre los costos y el ácido 5-aminolevulínico fue más costoso que la cirugía convencional.
Calidad de la evidencia
La evidencia sobre la tecnología de imagenología intraoperatoria para su uso en la extracción de los tumores cerebrales es escasa y de certeza baja a muy baja. Se necesitan estudios de investigación adicionales para evaluar tres preguntas principales:
– ¿La extracción de más cantidad del tumor es mejor a largo plazo para el paciente?
– ¿Cuáles son los riesgos de causar que un paciente tenga peores síntomas al extraer más cantidad del tumor?
– ¿Cómo afecta la resección la calidad de vida del paciente?
Las tecnologías de imagenología intraoperatoria, específicamente la IRM y el 5-ALA, pueden ser beneficiosas para maximizar el grado de resección en los participantes con glioma de grado alto. Sin embargo, lo anterior se basa en evidencia de certeza baja a muy baja. Por lo tanto, los efectos neurológicos a corto y a largo plazo no están claros. No están claros los efectos de la cirugía guiada por imágenes sobre la supervivencia general, la supervivencia sin progresión ni la calidad de vida. No fue posible realizar metanálisis en red ni tradicionales debido al alto riesgo de sesgo identificado, a la heterogeneidad y a los ensayos pequeños incluidos en esta revisión. Un comentario económico breve encontró evidencia económica limitada sobre el uso equívoco de la IRM en comparación con la cirugía convencional. En cuanto a los costos, una revisión no sistemática de estudios económicos indicó que, en comparación con la cirugía estándar, el uso de la cirugía guiada por imágenes no tiene un efecto claro sobre los costos y que el ácido 5-aminolevulínico fue más costoso. Se necesitan estudios de investigación adicionales, incluida la finalización de los ensayos en curso sobre la cirugía guiada por ecografía.
En múltiples estudios se ha identificado la importancia pronóstica del alcance de la resección en el tratamiento del glioma. En los últimos años han surgido diferentes tecnologías intraoperatorias con una eficacia comparativa desconocida para optimizar el alcance de la resección. Una revisión Cochrane anterior proporcionó evidencia de certeza baja a muy baja en los análisis de un solo ensayo y no fue posible la síntesis de los resultados. La función de la tecnología intraoperatoria para maximizar el alcance de la resección aún no está clara. Debido a las múltiples tecnologías complementarias disponibles, esta pregunta de investigación se presta a un enfoque metodológico de metanálisis en red.
Establecer el perfil comparativo de efectividad y riesgo de determinadas tecnologías de imagenología intraoperatorias mediante un metanálisis en red e identificar análisis de costos y evaluaciones económicas como parte de un breve comentario económico.
Se hicieron búsquedas en CENTRAL (2020, número 5), MEDLINE vía Ovid hasta la semana 2 de mayo de 2020, y Embase vía Ovid hasta la semana 20 de 2020. Se realizó una búsqueda retrospectiva de todos los estudios identificados. Se hicieron búsquedas manuales en dos revistas, Neuro-oncology y Journal of Neuro-oncology, desde 1990 hasta 2019, y se incluyeron todos los resúmenes de congresos. Finalmente, se estableció contacto con expertos reconocidos en neurooncología para identificar cualquier estudio elegible adicional y obtener información sobre los ensayos controlados aleatorizados (ECA) en curso.
ECA que evaluaron a personas de todas las edades con presuntos tumores gliales nuevos o recidivantes (de cualquier ubicación o histología) a partir del examen clínico y la imagenología (tomografía computarizada [TC] o imagenología de resonancia magnética [IRM], o ambas). Las modalidades adicionales de imagenología (p.ej., tomografía de emisión de positrones, espectroscopia de resonancia magnética) no fueron obligatorias. Las intervenciones incluyeron cirugía guiada por fluorescencia, ecografía intraoperatoria, neuronavegación (con o sin procesamiento adicional de las imágenes, p.ej., tractografía) e IRM intraoperatoria.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron los resultados de la búsqueda en cuanto a su relevancia, realizaron la evaluación crítica según las guías conocidas y extrajeron los datos mediante un formulario predeterminado.
Se identificaron cuatro ECA, que utilizaron diferentes tecnologías de imagenología intraoperatorias: la resonancia magnética (IRM) intraoperatoria (dos ensayos, con 58 y 14 participantes); la cirugía guiada por fluorescencia con ácido 5-aminolevulínico (5-ALA) (un ensayo, 322 participantes); y la neuronavegación (un ensayo, 45 participantes). Se identificó un ensayo en curso que evaluó la IRM con un tamaño de la muestra planificado de 304 participantes, del que se espera la publicación de los resultados alrededor del invierno de 2020. No se han identificado ensayos publicados sobre la ecografía intraoperatoria.
Los metanálisis en red o los metanálisis tradicionales no fueron apropiados debido a la falta de ensayos homogéneos en tecnologías de imagenología. De los ensayos incluidos, hubo una notable heterogeneidad en la localización de los tumores y en las tecnologías de imagenología utilizadas en los brazos control. Hubo inquietudes significativas con respecto al riesgo de sesgo en todos los estudios incluidos.
Un ensayo de IRM encontró un aumento en la extensión de la resección (razón de riesgos [RR] para la resección incompleta 0,13; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,02 a 0,96; 49 participantes; evidencia de certeza muy baja) y un ensayo de 5-ALA (RR para la resección incompleta 0,55; IC del 95%: 0,42 a 0,71; 270 participantes; evidencia de certeza baja). El otro ensayo que evaluó la IRM se interrumpió de forma temprana después de un análisis intermedio no planificado que incluyó 14 participantes; por lo tanto, el ensayo proporciona evidencia de calidad muy baja. El ensayo de neuronavegación no proporcionó datos suficientes para evaluar los efectos sobre el grado de resección.
El informe de los eventos adversos fue incompleto e indicó la presencia de sesgo de informe significativo (evidencia de certeza muy baja). En general, la proporción de eventos informados fue baja en la mayoría de los ensayos y, por lo tanto, pueden haber estado presentes o no problemas relacionados con el poder estadístico suficiente para detectar diferencias en los desenlaces. No se informó adecuadamente sobre los desenlaces de supervivencia, aunque un ensayo no informó evidencia de mejora en la supervivencia general con 5-ALA (cociente de riesgos instantáneos [CRI] 0,82; IC del 95%: 0,62 a 1,07; 270 participantes; evidencia de certeza baja). Solo hubo datos disponibles sobre la calidad de vida de un estudio, con un sesgo de desgaste significativo (evidencia de certeza muy baja).
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