پیام‌های کلیدی
- کودک مبتلا به شکستگی سوپراکوندیلار آرنج (supracondylar elbow fracture) (استخوان شکسته در آرنج فوقانی، تقریبا 5 سانتی‌متر بالاتر از مفصل آرنج)، اگر به جای وارد کردن یک وایر از داخل آرنج و یکی از بیرون آرنج (وایرهای متقاطع)، دو یا چند وایر از خارج آرنج وارد شود، ممکن است خطر آسیب عصبی کمتری داشته باشد. روشی که پزشک برای بازگرداندن دستی استخوان‌ها به موقعیت خود استفاده می‌کند ممکن است خطر آسیب عصبی را افزایش یا کاهش ندهد، اما استفاده از روش بسته ممکن است خطر عفونت را کاهش دهد.
- از آنجایی که مطالعات کافی را در مورد دیگر درمان‌های این نوع شکستگی‌های آرنج پیدا نکردیم، مزایا و خطرات آنها نامشخص است.
- انجام مطالعات بیشتر، و با طراحی خوب مورد نیاز است تا تخمین‌های بهتری از مزایا و مضرات دیگر درمان‌ها ارائه شود. این مطالعات باید بر پیامدهای مربوط به حرکت آرنج، هم‌چنین کیفیت زندگی و میزان ناراحتی کودک تمرکز کنند.
شکستگی‌های سوپراکوندیلار آرنج چیست؟
این نوع استخوان شکسته، در استخوان بازو تقریبا 5 سانتی‌متر بالاتر از مفصل آرنج است. این وضعیت شایع‌ترین استخوان شکسته در آرنج در دوران کودکی است و می‌تواند بر عملکرد روزمره کودک و هم‌چنین توانایی آنها در بازی و ورزش تاثیر بگذارد.
این استخوان‌های شکسته چگونه درمان می‌شوند؟
بسته به اینکه استخوان از موقعیت خود خارج شده باشد یا خیر، درمان متفاوت است. اگر قسمت شکسته حرکت کرده باشد، پزشک ممکن است به صورت دستی آن را به حالت عادی برگرداند. پزشکان این کار را با استفاده از روش «جااندازی بسته» (بدون باز کردن پوست) یا «جااندازی باز» (پس از باز شدن پوست) انجام می‌دهند.
در طول جراحی، از وایرهای فلزی برای ثابت نگه داشتن استخوان تا زمان بهبودی استفاده می‌شود. پزشکان ممکن است از انواع و تعداد وایرهای مختلف استفاده کنند تا از زوایای متفاوت وارد شوند.
اگر استخوان حرکت نکرده باشد، ممکن است به انجام جراحی نیازی نباشد. در این صورت، درمان‌هایی برای ثابت نگه داشتن استخوان حین بهبودی شامل استفاده از گچ، اسلینگ یا استفاده از کشش (traction) (با وزنه، طناب و قرقره) است.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما می‌خواستیم بدانیم که:
- کدام نوع از درمان‌ها برای بهبود موثر استخوان بهتر عمل می‌کنند؛ و
- آیا این درمان‌ها با تاثیرات ناخواسته همراه هستند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
به جست‌وجوی مطالعاتی پرداختیم که این دو نوع درمان را مقایسه کردند. شایع‌ترین درمان‌ها عبارت بودند از:
- درمان‌های جراحی با استفاده از انواع مختلف وایرهای فلزی پس از بازگرداندن استخوان به موقعیت خود؛
- جااندازی باز یا جااندازی بسته؛
- درمان‌های جراحی یا غیر-جراحی؛ و
- درمان‌های مختلف غیر-جراحی.
نتایج آنها را مقایسه و خلاصه کرده، و سطح اعتماد خود را به شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 52 مطالعه را با 3594 کودک پیدا کردیم. اکثر کودکان حدودا 5 تا 8 ساله بوده و بیشتر آنها پسر بودند. این مطالعات در کشورهای سراسر جهان انجام شدند؛ 33 مطالعه در کشورهای جنوب شرق آسیا صورت گرفتند. مطالعات بسیار کمی نحوه تامین مالی خود را گزارش کردند.
نتایج اصلی
- وایرهایی که فقط از بیرون آرنج وارد می‌شوند ممکن است خطر آسیب عصبی را در مقایسه با وایرهای متقاطع (جاگذاری شده هم از بیرون و هم از داخل آرنج) کاهش دهند. با این حال، احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین این درمان‌ها از نظر تعداد کودکانی وجود دارد که در محل ورود وایرهای فلزی دچار عفونت می‌شوند (عفونت محل پین). ما نمی‌دانیم که هر یک از این درمان‌ها بر عملکرد آرنج، خطر نیاز به جراحی بیشتر یا هرگونه دفورمیتی طولانی-مدت آرنج (وضعیتی که در آن آرنج شکل طبیعی ندارد) تاثیر می‌گذارد یا خیر.
- روش اولیه مورد استفاده برای بازگرداندن استخوان به موقعیت خود ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خطر آسیب عصبی ایجاد کند. با این حال، با استفاده از روش جااندازی بسته، کودکان ممکن است کمتر دچار عفونت محل پین شوند.
- ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین استفاده از وایرهای فلزی برای ثابت کردن استخوان یا نگه داشتن استخوان در محل با گچ از لحاظ نیاز به جراحی بیشتر، آسیب عصبی، عفونت محل پین یا دفورمیتی آرنج وجود داشته باشد. اما درباره این یافته‌ها نامطمئن هستیم.
- ما نمی‌دانیم که قالب گچ در مقایسه با اسلینگ تاثیری بر خطر آسیب عصبی یا عفونت محل پین دارد یا خیر.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
بسیاری از مطالعات یا به خوبی طراحی نشدند یا به طور واضح روش انجام خود را گزارش نکردند. این بدان معنی بود که یا اطمینان کمی به یافته‌های آنها داشتیم یا هیچ اطمینانی نداشتیم. سطح اطمینان ما نیز کاهش یافت، زیرا تعداد کودکان حاضر در مطالعات کافی نبودند تا از یافته‌های آنها مطمئن شویم. هم‌چنین ممکن است مطالعاتی را که پیدا کردیم، یافته‌های اغراق‌آمیز داشته و برخی مطالعات با نتایج جایگزین از دست رفته باشند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا مارچ 2021 به‌روز است.
شواهد کافی را برای بسیاری از درمان‌های شکستگی‌های سوپراکوندیلار پیدا نکردیم. تثبیت شکستگی‌های سوپراکوندیلار جابه‌جا شده با وایرهای لترال رتروگرید در مقایسه با وایرهای متقاطع، قابل‌توجه‌ترین مجموعه شواهد را در این مرور ارائه کرد، و یافته‌های ما نشان می‌دهد که ممکن است خطر آسیب عصبی با وایرهای لترال رتروگرید کمتر باشد. در کارآزمایی‌های آتی درباره درمان‌ها، اتخاذ یک مجموعه پیامد اصلی شامل اقدامات گزارش‌شده توسط بیمار توصیه می‌شود. ارزیابی اثربخشی کشش در مقایسه با تثبیت جراحی می‌تواند افزوده ارزشمندی به این زمینه بالینی باشد.
شکستگی‌های سوپراکوندیلار آرنج (elbow supracondylar fractures) شایع هستند و تصمیمات درمانی بر اساس جابه‌جایی شکستگی انجام می‌شود. با این حال، در مورد بهترین درمان برای این آسیب اختلاف نظر وجود دارد.
بررسی تاثیرات (مزایا و مضرات) مداخلات مختلف برای درمان شکستگی‌های سوپراکوندیلار آرنج در کودکان.
ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ و Embase را در مارچ 2021 جست‌وجو کردیم. هم‌چنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی و فهرست منابع را جست‌وجو کردیم. هیچ محدودیت زبانی یا وضعیت انتشار را اعمال نکردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که مداخلات مختلف را برای درمان شکستگی‌های سوپراکوندیلار آرنج در کودکان مقایسه کردند. مطالعاتی را در مورد مداخلات جراحی (تکنیک‌های مختلف ثابت‌سازی و تکنیک‌های جااندازی مختلف)، درمان جراحی در برابر غیر-جراحی، انواع کشش (traction)، روش‌های مداخله غیر-جراحی، و زمان‌بندی و محل درمان وارد کردیم.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین استفاده کردیم. داده‌ها را جمع‌آوری کردیم و ارزیابی رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) را برای پنج پیامد مهم انجام دادیم: پیامدهای عملکردی، شکست درمان (نیاز به مداخله مجدد)، آسیب عصبی، عوارض عمده (عفونت محل پین در اکثر مطالعات)، و دفورمیتی ظاهری (cosmetic deformity) (کوبیتوس واروس (cubitus varus)).
تعداد 52 کارآزمایی را با 3594 کودک مبتلا به شکستگی سوپراکوندیلار آرنج وارد کردیم؛ بیشتر شکستگی‌ها از نوع Gartland درجه 2 و 3 بودند. میانگین سنی کودکان 4.9 تا 8.4 سال و اکثر شرکت‌کنندگان پسر بودند. بیشتر مطالعات (33) در کشورهای جنوب شرق آسیا انجام شدند.
ما 12 مقایسه مختلف را از مداخلات شناسایی کردیم: وایرهای لترال رتروگرید در برابر وایرهای متقاطع رتروگرید؛ وایرهای متقاطع لترال (Dorgan) در برابر وایرهای متقاطع رتروگرید؛ وایرهای لترال رتروگرید در برابر وایرهای متقاطع لترال (Dorgan)؛ وایرهای متقاطع رتروگرید در برابر وایرهای اینترافوکال پوستریور؛ وایرهای لترال رتروگرید به صورت موازی در برابر شکل‌های متعدد و چندگانه؛ وایرهای متقاطع رتروگرید با استفاده از روش مینی-باز (mini-open) یا جاگذاری شده از طریق پوست؛ وایرهای پنهان در برابر وایرهای غیر-پنهان؛ تثبیت خارجی در برابر داخلی؛ جااندازی باز در برابر بسته؛ تثبیت جراحی در برابر بی‌حرکت نگه داشتن به روش‌های غیر-جراحی؛ کشش اسکلتی در برابر کشش پوست؛ و استخوان کولار و کاف (collar and cuff) در برابر backslab.
در اینجا یافته‌های چهار مقایسه را گزارش می‌کنیم که نماینده مهم‌ترین مجموعه شواهد برای مرتبط‌ترین مقایسه‌های بالینی هستند.
همه مطالعات در این چهار مقایسه دارای خطرات نامشخص سوگیری در حداقل یک حوزه بودند. سطح قطعیت همه پیامدها را برای خطرات جدی سوگیری، برای عدم-دقت زمانی که شواهد از حجم نمونه کوچک به دست آمدند یا دارای فاصله اطمینان (CI) گسترده بودند و شامل احتمال مزایا یا مضرات برای هر دو درمان بودند، و هم‌چنین زمانی که احتمال سوگیری انتشار وجود داشت، کاهش دادیم.
وایرهای لترال رتروگرید در برابر وایرهای متقاطع رتروگرید (29 مطالعه، 2068 کودک)
شواهدی با قطعیت پائین حاکی از آسیب کمتر عصبی با وایرهای لترال رتروگرید وجود داشت (RR: 0.65؛ 95% CI؛ 0.46 تا 0.90؛ 28 مطالعه، 1653 کودک). در یک تجزیه‌وتحلیل زیر-گروه post hoc، تفاوت بیشتری را در تعداد کودکان مبتلا به آسیب‌های عصبی زمانی که وایرهای لترال با وایرهای متقاطع وارد شده به روش وایر مدیال (medial) از راه پوست مقایسه شدند، مشاهده کردیم (RR: 0.41؛ 95% CI؛ 0.20 تا 0.81، به نفع وایرهای لترال؛ 10 مطالعه، 552 کودک)، اما تفاوت کمی هنگام استفاده از تکنیک باز مشاهده شد (RR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.59 تا 1.40، به نفع وایرهای لترال؛ 11 مطالعه، 656 کودک). اگرچه تفاوتی را با اهمیت آماری بین این زیر-گروه‌ها از تست اثر متقابل (interaction) مشاهده کردیم (P = 0.05)، نمی‌توانیم این احتمال را منتفی بدانیم که عوامل دیگر مسوول این تفاوت باشند.
تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را بین مداخلات از نظر عوارض عمده یافتیم که در همه مطالعات به صورت عفونت محل پین توصیف شد (RR: 1.08؛ 95% CI؛ 0.65 تا 1.79؛ 19 مطالعه، 1126 کودک، شواهد با قطعیت پائین). برای وضعیت عملکردی (1 مطالعه، 35 کودک)، شکست درمان نیازمند به مداخله مجدد (1 مطالعه، 60 کودک) و دفورمیتی از نظر زیبایی (2 مطالعه، 95 کودک)، شواهدی با قطعیت بسیار پائین وجود داشت که نشان‌دهنده عدم وجود شواهدی مبنی بر تفاوت بین مداخلات بود.
جااندازی باز در برابر جااندازی بسته (4 مطالعه، 295 کودک)
نوع روش جااندازی ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در آسیب‌های عصبی ایجاد کند (RR: 0.30؛ 95% CI؛ 0.09 تا 1.01، به نفع جااندازی باز؛ 3 مطالعه، 163 کودک). با این حال، ممکن است هنگام استفاده از جااندازی بسته، عوارض عمده کمتری (عفونت محل پین) رخ دهد (RR: 4.15؛ 95% CI؛ 1.07 تا 16.20؛ 4 مطالعه، 253 کودک). قطعیت شواهد را برای این پیامدها در سطح پائین ارزیابی کردیم. هیچ مطالعه‌ای پیامد عملکردی، شکست درمان نیازمند به مداخله مجدد یا دفورمیتی ظاهری را گزارش نکرد. چهار مطالعه در این مقایسه از تصویرسازی مستقیم حین جراحی استفاده کردند. یک مطالعه دیگر از تکنیک جوی‌استیک (joystick) برای جااندازی استفاده کرد، و داده‌های این مطالعه را در آنالیز ترکیب نکردیم.
تثبیت جراحی با استفاده از وایر در برابر بی‌حرکت نگه داشتن به روش غیر-جراحی با استفاده از گچ (3 مطالعه، 140 کودک)
شواهدی با قطعیت بسیار پائین حاکی از تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین مداخلات برای مدیریت شکست درمان نیازمند به مداخله مجدد (1 مطالعه، 60 کودک)، آسیب عصبی (3 مطالعه، 140 کودک)، عوارض عمده (3 مطالعه، 126 کودک)، و دفورمیتی ظاهری (2 مطالعه، 80 کودک) وجود داشت. هیچ مطالعه‌ای پیامد عملکردی را گزارش نکرد.
backslab در برابر اسلینگ (1 مطالعه، 50 کودک)
هیچ آسیب عصبی یا عوارض عمده‌ای در کودکان در هر دو گروه مشاهده نشد؛ این شواهد از قطعیت بسیار پائینی برخوردار است. پیامد عملکردی، شکست درمان، و دفورمیتی ظاهری گزارش نشدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.